黃平從脾肺-標本論治甲狀腺癌術后聲音嘶啞經驗介紹

駱淳，高天，李銘樂 指導：黃平

1. 浙江中醫藥大學第一臨床醫學院，浙江 杭州 310053

2. 浙江中醫藥大學附屬第二醫院內分泌科，浙江 杭州 310005

黃平教授系國醫大師葛琳儀學術經驗繼承人，第七批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，浙江省名中醫，臨證三十余年，學驗俱豐，對甲狀腺類疾病的調治積累了豐厚的臨床經驗，尤其對甲狀腺癌術后聲音嘶啞療效顯著，臨證時，確立了以脾肺為核心，善以標本同治為原則，佐以藏象聯系的治療體系，尤其注重甲狀腺術后整體的康復治療，效果頗佳。筆者有幸侍學多年，現將其辨治經驗小結于下，以饗同道。

目前，甲狀腺癌發病率逐漸上升，外科手術通常是絕大多數患者唯一的根治手段。聲音嘶啞是甲狀腺癌術后常見的并發癥，據國內外報道，有25%～87%的患者出現不同程度的語音質量下降[1-2]，表現為聲音沙啞刺耳、氣息聲、聲音發緊、發聲疲勞、嗓音粗糙、語音震顫或聲音虛弱。常見原因有喉返（喉上）神經的損傷、氣管插管時聲門黏膜的損傷或反復插管時間過長導致的聲門水腫[3-4]?，F代醫學以優化術中過程來減少對神經和聲門的損傷，采用激素和神經營養藥物治療，但其療效不理想且不良反應大[5]。

1 基于藏象聯系，從脾肺論治

《靈樞·憂恚無言》曰：“喉嚨者，氣之所以上下也。會厭者，聲音之戶也?？诖秸?，音聲之扇也。舌者，音聲之機也。懸雍者，聲音之關也。頏顙者，分氣之所泄也……蓋門戶之開闔，機關之啟閉，氣為之也?！敝赋隽寺曇舻捻懻裼蓺獾倪\動調控。中醫學認為，咽喉為氣道，是發聲之器，氣司聲戶之開合。咽應胃，胃屬土；咽司吞咽，通行水谷，土性容養萬物，故咽屬土；喉應肺，肺屬金；喉竅空堅而能發聲，金性堅勁而能鳴，故喉屬金。另外咽喉是經脈循行之要沖，手太陰肺經、足陽明胃經和足太陰脾經均循行至咽喉。以上均說明咽喉與脾（胃）肺關系密切，為從脾肺論治甲狀腺癌術后聲音嘶啞提供了一定的理論依據。

《靈樞·邪客》提出：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉?！敝赋龇蔚暮粑托难\行主要依靠宗氣推動而發揮其功能。且會厭開合正常也是依賴宗氣，宗氣旺盛則有力推動心肺氣血，充盈營養溫潤而聲音響充。而宗氣乃由肺吸入的清氣與脾運化之水谷精氣相結合而成，與脾肺關系密切。此外，《素問病機氣宜保命集·大頭論》所曰：“以聲言之，金也?！狈螌俳?，主發聲，而金生于土，肺金之氣的充足與否與脾土之氣的盛衰密切相關。脾土旺則肺金盛，脾土虛則肺金弱，故聲音雖由肺金所主，而實與脾土關系密切。由于脾為后天之本，氣血生化之源，合成宗氣，輔充肺氣，是聲音之氣產生的后天本源，故可稱脾為聲音之源。

2 聲音嘶啞為標，正虛邪戀為本

“標本”最先出現于《黃帝內經》，《素問·標本病傳論》中有“知標本者，萬舉萬當；不知標本，是謂妄行”?！饵S帝內經》中從不同角度闡述了標本的含義，從疾病本身角度講，癥狀體征為標，病因病機為本；從發病先后角度講，后病為標，先病為本。甲狀腺癌術后的聲音嘶啞不同于常規咽喉疾病，由于其發生于腫瘤患者，患者均有癌毒侵犯[6]，且經過手術后正氣損耗，切除了甲狀腺組織，直接導致甲狀腺所貯藏之精血進一步損傷，病機變得復雜多樣，部分患者或有淋巴結轉移，因此，標本的辨別和針對性治療就顯得更加重要。

“標”指的是癥狀、外在表現，即聲音嘶啞是咽喉發聲功能障礙造成的。甲狀腺癌術后聲音嘶啞從臨床表現來看，屬中醫喉瘖、喑啞范疇?！端貑枴ば魑鍤狻吩唬骸拔逍八鶃y：邪入于陽則狂，……搏陰則為喑?！睆娬{陰陽失調致病，后來醫家繼續豐富其內涵，認為喉瘖是外邪侵襲、情志不遂、久病體虛等原因導致的，《景岳全書》也提出“金實不鳴”或“金破不鳴”等病理變化，前者為實證，多歸因于外邪侵襲，它包含西醫學中的急性感染性喉炎等疾病，以清熱利咽為常法；后者為虛證，多屬陰虛失養，它包含了慢性單純性喉炎等疾病，以養陰利咽為主。張景岳又提出：“喑啞之病，當知虛實。實者其病在標，因竅閉而喑也；虛者其病在本，因內奪而喑也?！碧岢雎曇羲粏”嫣搶?、標本的重要性。然而這類由甲狀腺癌手術損傷引起的聲音嘶啞屬于現代臨床遇到的新問題，黃平教授認為，該類“聲音嘶啞”不能僅僅歸結于“咽喉”之病，而應抓住“聲音嘶啞”這一主癥的同時，不能僅僅關注聲音之“標”，而應當根據“本虛標實”的特點，注重癭病的治療，達到標本同治的效果。

“本”指的是本源、內在根源，即引發甲狀腺癌形成的臟腑功能失調及術后素體氣血虧損的狀態。在中醫學中，甲狀腺癌屬癭瘤范疇，其基本病機可以歸結為情志不暢、肝血失調、飲食不節等因素，這些因素導致臟腑功能受損，氣滯、痰凝、血瘀壅結頸前，而甲狀腺癌正是這類因素長期發展而成的病理性產物。黃平教授認為，由于大多數患者手術前未得到調理且已達到癭瘤造成的虛勞狀態，術中切割、縫合均可導致經脈損傷，從而產生氣滯血瘀，絡脈瘀堵，同時術中出血也會造成氣血不足，術后若不注意顧護正氣，任由其衰敗，使得氣血津液損耗更甚，難以恢復人體正常功能。因而這類聲音嘶啞的病機是由于手術耗傷脾肺氣陰，以致中氣虧虛，無力推動聲門，或由于瘀熱傷陰致使聲門失于濡養所致[7]。

因此，甲狀腺癌術后的“喑啞”虛實夾雜，臨床可基于發聲臟腑入手，從“標”“本”兩方面論治，基于以上認識，黃平教授總結辨證思路及遣方用藥如下。

3 標本同治，淺析選方思路

準確的辨證是用方的基礎，黃平教授認為甲狀腺癌初期以實證居多，但病情達到手術指征時常常已久病致虛或虛實夾雜，又由于手術部位長時間暴露，受損范圍愈大而正氣愈虛，難以恢復；并且頭為諸陽之會，咽喉居于上而屬清陽之竅，陽位陽竅則陽常盛而陰不足，加之術后核素放療，其性大陽大熱，可視為火毒，因而本病辨證以氣虛、陰虛或氣陰兩虛為主。

黃平教授認為，本病病性屬“本虛標實、虛實夾雜”，治療上應遵循“正本清源、標本同治”之原則，即在治療聲音嘶啞的同時，更注重調本。雖然甲狀腺癌的整個病程都有涉及正虛的病因，但是他指出正虛一方面是由惡性腫瘤的內耗，另一方面則是手術切割所致，正虛病位主要在脾肺，虛損不離氣血，扶正治療不離健脾益肺、滋陰養血，同時也要兼顧患者因疾患及術后恢復不佳導致的心情郁結，加之寧心解郁之藥配合心理疏導等。

黃平教授基于脾肺的藏象聯系，譴用“補氣和升提并舉”的補中益氣湯和“肺陰和胃陰共養”的麥門冬湯作為治療甲狀腺癌術后聲音嘶啞的基礎方。黃平教授受到“金元四大家”李東垣“清氣不升，九竅為之不利”的啟發，以甘溫之劑，補養精血而扶陽氣，補而不滯。猶如離照當空，陰霾自散，化陰凝而布陽氣，使筋骨、肌肉、血脈、皮里膜外凝聚之陰邪，皆得盡去。他更強調以陰虛為主的甲狀腺癌患者，須加大黃芪、人參等甘溫益氣之藥的劑量，助長陰精的化生，正所謂“陽生陰長”。由此患者中焦得以正常運轉，運化轉輸氣血上榮咽喉。臨床上應避免過早應用滋膩之品如生、熟地黃，鱉甲等，導致出現“虛不受補”的情況，此時更須加砂仁等健運脾胃、調暢中焦為主，使清陽得升、濁陰可降[8]。當以肺熱陰虛為主時，其治當以滋陰潤肺為首要，黃平教授運用麥門冬湯作為治療上焦肺熱陰虛喉瘖的主方，方中用人參、麥冬、甘草、粳米、大棗大生胃津，救金之母氣，以化兩經之燥，獨復一味半夏之辛溫，隨陰升而長，具有“宣通陰陽”之功效，使人身正氣自陽入陰故上氣下氣皆得寧謐，半夏辛溫主升，燥濕化痰散結以治痰濕，利咽止逆，通達三焦，咽喉得以潤養[9]。

本病患者常常有夜寐不安或精神焦慮的伴隨癥狀，黃平教授常加用疏肝解郁劑，郁金、石菖蒲行氣解郁、清心寧神，牡丹皮治血中伏火，除煩熱、安五臟；酸棗仁、合歡皮益肝養心、安神解郁等。黃平教授還擅用山慈菇、白花蛇舌草、浙貝母化痰散結，三葉青清熱消癰。尤其是山慈菇一味，功能化痰消腫，張山雷言其“散堅消結，化痰解毒，其力頗峻”，直達病所，每獲良效。

4 病案舉例

例1：郭某，女，56 歲，2022 年7 月21 日初診。主訴：甲狀腺癌術后聲音嘶啞2 周?；颊? 周前在東陽市人民醫院行甲狀腺右側乳頭狀癌根治術，術后出現明顯聲音嘶啞。診見：語音低弱，勞累后聲嘶加重，無呼吸吞咽困難，術后神疲乏力，情緒焦慮，胃納一般，夜寐差，稍有便秘，舌黯有瘀點、苔薄白，脈弦細。喉內鏡檢查：咽部稍充血，喉內鏡下會厭無腫脹，雙聲帶未見新生物，右側聲帶活動受限，聲帶麻痹，左側聲帶活動可。西醫診斷：甲狀腺乳頭狀癌術后，聲音嘶啞。中醫診斷：癭類病，喉瘖；辨屬脾虛氣弱證。予以益氣健脾、利咽開音，處方：炙黃芪20 g，太子參、牡蠣、茯神、薏苡仁、白花蛇舌草各15 g，炒當歸、生白術、玄參、浙貝母各12 g，山慈菇9 g，炙甘草、陳皮、升麻、柴胡、三葉青各6 g。14 劑，水煎服。

2022 年8 月4 日二診：服藥后聲音嘶啞明顯改善，乏力好轉，思慮過重，夜寐仍不佳，入睡困難，舌暗紅、苔薄白，脈弦細。在初診方的基礎上加用制遠志、石菖蒲各15 g，西青果10 g，木蝴蝶6 g。14 劑，每天1 劑，水煎服。

1 個月后復診，患者訴聲音基本恢復至術前狀態，其余諸癥已無明顯不適。

按：治病必求于本。手術引起的聲音嘶啞，當屬“標”；術后脾虛氣弱，以致無力發聲則為“本”?；颊咂⑽柑撊?，又加之手術氣血虧虛，已無力推動氣息發聲。故初診時予以補中益氣湯益氣健脾、升提宗氣，健脾虛之本以補充無力發聲之“源”，結合“玄參、牡蠣、浙貝母”組成消瘰丸清熱化痰、軟堅散結，兼顧原發病甲狀腺癌“氣、血、痰壅結”的特點。佐以茯神寧心安神，薏苡仁健脾利水，三葉青清熱解毒，配合白花蛇舌草、山慈菇兩藥軟堅散結。

二診諸癥緩解，發音改善，乏力解除，唯患者思慮過重，情緒焦慮，加制遠志和石菖蒲，兩藥安神定志；西青果酸斂生津，木蝴蝶質地輕而走上，達病所以治標開音。三診諸癥已愈。

例2：沈某，女，29 歲，2022 年12 月24 日初診。主訴：甲狀腺術后聲音嘶啞1 個月?；颊? 個月前在浙江大學附屬第二醫院行甲狀腺左側乳頭狀癌根治術，自述術后發聲困難，聲音低沉。診見：語音低沉，無咽部不適，無呼吸吞咽困難，術后時有心悸，情緒不暢，口干咽干，胃納尚可，夜寐差，入睡困難，二便正常，舌紅苔薄白，脈弦數。喉內鏡檢查：咽喉黏膜紅腫，會厭（-），杓部無腫脹，雙聲帶閉合不佳。西醫診斷：甲狀腺乳頭狀癌術后、聲音嘶啞。中醫診斷：癭類病，喉瘖；辨屬陰虛肺燥證。予以滋肺胃之陰、利咽開音。處方：麥冬30 g，炒酸棗仁24 g，太子參、大棗、生側柏葉、牡蠣各15 g，玄參、浙貝母各12 g，姜半夏、山慈菇、五味子各9 g，三葉青、炙甘草各6 g。14 劑，每天1 劑，水煎服。

2023 年1 月19 日二診：低頻發聲改善，偶有心慌，夜寐易醒，口干改善，二便正常，舌紅、苔薄白，脈弦數。在初診方的基礎上去三葉青，加入煅磁石30 g，制遠志、首烏藤各15 g。14 劑，每天1 劑，水煎服。1 個月后復診，患者訴聲音恢復如常，其余諸癥已瘥，囑咐其平日避免高聲言語，可沖泡胖大海飲茶。

按：患者系教師，長期高聲言語，聲帶運用過度，耗傷肺陰；加之其術后擔憂病情導致精神緊張，同時從口干咽干，舌紅少津，脈弦數等判斷其陰虛之象。以養肺胃陰、利咽開音為法，予以麥門冬湯加減。玄參養肺陰、清虛熱，合牡蠣、浙貝母組成消瘰丸清熱化痰、軟堅散結，兼顧甲狀腺癌之原發病，生側柏葉清金益氣，山慈菇和三葉青共奏清熱解毒、消癰止痛之效，酸棗仁安神助眠，佐以五味子以達益氣養陰、復脈生津之功。復診時患者聲音較前改善，尚留夜寐欠安之癥，黃平教授考慮其追求完美的性格和過分擔憂自身的精神壓力，運用煅磁石、制遠志、首烏藤三藥重鎮潛陽、養心安神，以此切中失眠之要害，則效如桴鼓。守方再進14 劑而愈。

5 小結

聲音嘶啞是甲狀腺癌患者術后并發癥之一，極大地影響了患者的生活質量及后續治療?，F代醫學的治療方案單一且具有局限性，故針對該類聲音嘶啞的中醫治療是未來的發展方向。以中醫標本理論為原則，黃平教授認為要以聲音嘶啞為標，正虛邪戀為本，根據聲音的產生原理，以脾肺為核心，善用補中益氣湯和麥門冬湯，化裁靈活。為求標本同治則要兼顧二者治則，根據標本的情況靈活選擇側重，標本同治法在臨床上取得較好的療效，未來可以進行更多的相關研究。