曹毅應用蒿芩清膽湯加減治療濕熱蘊結型濕疹經驗介紹

張軼男 指導：曹毅

1. 浙江中醫藥大學第一臨床醫學院，浙江 杭州 310053

2. 浙江中醫藥大學附屬第一醫院皮膚性病科，浙江 杭州 310006

曹毅教授系浙江省名中醫，國家臨床重點?？曝撠熑?，從事中醫臨床、教研工作三十余年，在長期的臨床實踐中積累了豐富的經驗。曹毅教授擅長靈活運用經方、時方，將皮損局部辨證與臟腑辨證相結合，對濕疹等皮膚病的中醫治療有較深入的研究。筆者有幸跟師學習，現將曹毅教授運用蒿芩清膽湯加減治療濕熱蘊結型濕疹經驗介紹如下。

1 蒿芩清膽湯方解

蒿芩清膽湯出自清代名醫俞根初所作《通俗傷寒論》，原方藥物組成：青蒿腦錢半至二錢，淡竹茹三錢，仙半夏錢半，赤茯苓三錢，青子芩錢半至三錢，生枳殼錢半，陳廣皮錢半，碧玉散（包）三錢。蒿芩清膽湯與小柴胡湯同屬和解少陽劑中的代表方。方中青蒿腦與黃芩共為君藥，既能透肌膚之火，使邪外出，又能清瀉濕熱。青蒿腦苦寒芳香，善解濕熱，既能辟穢化濁，又可清透肌膚之火?！渡褶r本草經》載青蒿“主疥瘙痂癢，惡瘡”。黃芩苦寒，清瀉膽腑濕熱；半夏燥濕化痰，和胃降逆；陳皮健脾理氣，燥濕化痰；枳殼理氣寬中，行滯消脹；竹茹清熱化痰，除煩止嘔，為治療膽火挾痰之良藥；赤茯苓清熱利濕，與碧玉散共導濕熱下行。諸藥相合，在配伍上合清透、宣上、暢中、滲下為一體，以達到“清、透、調、利、和”的藥效作用，寓分消走泄之法于和解少陽之中。

曹毅教授認為，在臨床應用本方治療濕疹時，要抓住少陽樞機不利，膽熱犯胃，濕熱中阻所致的證候，以皮損色紅，伴滲出，瘙癢，口苦，舌紅、苔膩，脈弦等為證治要點。且本方藥性寒涼，在使用時應當注重顧護脾胃。

2 病因病機

濕疹是由多種因素導致的炎癥性皮膚疾病，根據病程可以分為急性期、亞急性期和慢性期三種，臨床上急性期皮損以丘皰疹為主，有滲出傾向，瘙癢劇烈[1]。從中醫理論上來說，急性期濕疹發病的因素多與濕、熱、風邪相關，于中醫辨證上多屬濕熱蘊結型?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗费裕骸澳戏秸?，天地所長養，陽之所盛處也。其地下，水土弱，霧露之所聚也?！敝嗅t整體觀念講求天人合一，人與自然具有相通、相應的關系，江浙氣候潮濕，故易受濕邪侵擾。

曹毅教授結合江浙地區之氣候特點與飲食習慣，認為濕疹致病之邪以濕為主，貫穿其發病全過程，且浙江地處東南沿海，氣候濕潤溫和，魚米之鄉飲食多膏粱厚味，易傷脾胃，氣血生化之源失常，失其健運，濕邪郁而化熱，則濕熱內生。外感之風邪與內生之濕熱相搏結，則濕疹泛發肌表。濕性重濁、黏滯，浸淫肌膚，水濕停聚，則見濕爛、滲液；熱為陽邪，易致瘡癰，發于肌表，則見紅斑、潮紅；風性開泄，襲于人體之表，表不能解，腠理失合，氣血運行失常，則瘙癢發作。

《素問·靈蘭秘典論》言：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！比贡环Q為“中瀆之腑”，具有運行津液的功能，是津液在體內輸布、運行的通道，三焦氣化正常，水道通利，津液就能通暢調和地在體內布散?！督饏T要略·臟腑經絡先后病脈證》提出：“腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注；理者，是皮膚臟腑之紋理也?！庇纱丝梢钥闯?，三焦與腠理具有緊密的聯系，互相反應，互相依存，三焦運行氣血津液于腠理，腠理是三焦輸布功能的外在表現[2]。曹毅教授認為，濕熱蘊結型濕疹可見滲液泛發于肌表，多責之于水道通調不利，三焦屬少陽，三焦氣機不暢，則少陽樞機不利，又見口苦、脈弦等。若三焦通利，氣化有司，氣血津液運行得當，則腠理致密，病無以生；反之，若邪氣阻滯三焦，氣機不利，臟腑功能失常，氣血陰陽失和，水液輸布障礙，出現水液停聚，濕邪得生，溢于肌表，發為濕疹。

元氣，是人體的根本之氣，根于腎，通過三焦別入十二經脈而流轉于五臟六腑。三焦作為“元氣之別使”，三焦運行元氣，既是人體之氣升降出入的通道，也是氣化的場所，故稱三焦有主持諸氣，總司全身氣機和氣化的功能?！鹅`樞·本臟》曰：“衛氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也?！l氣和則分肉解利，皮膚調柔，腠理致密矣?！毙l氣對腠理的開合起著調節和控制的作用。因此，若三焦氣化失司，氣機失調，則衛氣不固，六淫襲表，腠理不密，亦會導致濕疹的發生。

綜上，曹毅教授認為，濕熱蘊結型濕疹之病因，除濕、熱之邪貫穿始終外，更與三焦氣機不暢，少陽樞機不利密切相關。

3 辨證論治

3.1 通利三焦，條達少陽《黃帝內經》認為“少陽為樞”，屬半表半里，包括足少陽膽經和手少陽三焦經兩條經脈?！端貑枴ち澆叵笳摗吩唬骸胺彩慌K，取決于膽也?！崩顤|垣將其解釋為：“膽者，少陽春升之氣。春氣升則萬化安，故膽氣春升，則余臟從之?！备髋K腑之功能活動，表里出入，升清降濁，都以膽氣的升發為基礎，膽為中正之腑，少陽氣機樞紐異常與許多疾病相關，因此，曹毅教授認為在治療濕疹時重視調理少陽樞機功能往往可以取得較好的療效，“凡臟腑十二經之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而不病”，故肝膽之氣調暢與否與疾病的發生有著密切的聯系?！皹小庇袠袡C之意，也有調控之意，膽寄相火，宣布于三焦，通暢流利，充斥表里，溫煦周身，即合樞之含義；三焦通調水道，主氣化，促相火游歷五臟六腑。因此，曹毅教授認為，“少陽為樞”即少陽作為人體氣機升降出入的樞紐，其本質就在于肝膽之氣的調暢和三焦氣道的通利。若樞機不利，則一身皆病。

曹毅教授認為，濕疹本責于濕，濕阻氣機，郁而化熱，膽火乃熾。若少陽條達，三焦通利，則濕熱自除。故在治療濕熱蘊結型濕疹時，采用蒿芩清膽湯加減，以青蒿、黃芩為君藥，清泄膽火；佐使以碧玉散、赤茯苓，使濕熱從下焦出；諸藥合用，透解少陽之邪熱，調暢三焦氣機，從而恢復人體氣機升降出入的正常生理功能，使得腠理毛竅正常開合，衛氣外達，得以御表。

3.2 疏肝理脾，肝脾同治濕邪是導致濕疹發病的主要因素，且濕邪易與他邪合而致病?！爸T濕腫滿，皆屬于脾”，脾主肉，因此，《瘍科心得集·辨諸瘡總論》指出，若脾主運化功能失常，則“血熱而肉濕，濕熱相合，浸淫不休，潰敗肌膚，而諸瘡生矣”。蓋“水唯畏土，其制在脾”，故曹毅教授認為，以中土立論，健運除濕是其基本治則[3]。通過健脾祛濕之法，使濕熱之邪從中焦去，脾主運化功能得以恢復，則痰濕無以停聚。且曹毅教授主張在疾病治療的全過程中，始終貫穿顧護脾胃的原則，通過靈活運用茯苓、白術等藥物，將利水滲濕與顧護后天之本相結合。

曹毅教授認為，濕疹作為皮膚科常見疾病，易于診斷但難于徹底治愈，從身心上都給患者造成較大的負擔。不僅皮損影響美觀，其瘙癢難耐、反復發作亦給患者的工作、生活帶來較大困擾，容易造成失眠以及不同程度的煩躁、抑郁等。肝與膽互為表里，少陽樞機不利，則肝失疏泄，肝氣郁結，木失條達，木郁土虛，脾胃氣機升降失常，運化功能失常[4]，即“邪在膽，逆在胃”。肝在志為怒，其氣郁結，久而化火，邪火擾亂心神，則致不寐，郁火與濕熱相交，也易于加重病情。

因此，曹毅教授在治療濕熱蘊結型濕疹時，將臟腑辨證與常規分期辨證的治法相結合，在清熱利濕的基礎上佐以健脾化濕、疏肝解郁之法，起到疏肝理脾、肝脾同治之效。少陽為機體氣機之樞紐，少陽氣機調暢，則肝膽與三焦之氣機俱調暢，脾胃之升降功能得以恢復。脾氣主升，胃氣主降，肝隨脾升，膽隨胃降，脾胃氣機的升降正常反過來也會有助于肝膽氣機的升降，肝氣協同脾氣的宣布而條達全身，膽汁借胃氣的通降之力下行以助消化[5]。

4 病案舉例

患者，男，31 歲，2023 年2 月12 日初診。主訴：面部、四肢皮疹伴瘙癢10 天?；颊?0 天前無明顯誘因下出現面部、四肢紅斑丘疹伴瘙癢，于外院就診，診斷為過敏性皮炎，予咪唑斯汀緩釋片、復方甘草酸苷片口服，自覺療效一般。癥見：面部散在紅斑、丘疹，干燥、脫屑，自覺瘙癢、灼熱；四肢伸側可見紅斑丘疹，形態不規則，大致對稱分布，有破潰，表面伴少量滲出，瘙癢明顯，夜間加重；胃納可，喜食葷腥，二便尚調，夜寐欠安，晨起口苦，舌紅、苔薄黃滑、有齒痕，脈弦細。中醫診斷：濕瘡；辨屬濕熱蘊結證。治以蒿芩清膽湯加減，處方：青蒿、黃芩、陳皮、姜半夏、黛蛤粉各9 g，竹茹、茯苓、枳殼各10 g，六一散、土茯苓、牡丹皮、白鮮皮各30 g。7 劑，每天1 劑，水煎2 次，早、晚飯后溫服，囑患者少食辛辣油膩食物。

2023 年2 月21 日二診：面部紅腫、脫屑較前消退，四肢新發皮疹較前減少，瘙癢、灼熱感減輕，滲出仍有；二便調，晨起偶有口苦，舌紅、苔薄黃滑，有齒痕，脈弦細。守前方，加用黃連5 g，地骨皮、雞血藤各30 g。14 劑，每天1 次，水煎2 次，早、晚飯后溫服。

2023 年3 月7 日三診：顏面部未見明顯新發皮疹，脫屑較前明顯緩解，雙下肢少量新發皮疹，夜間瘙癢較明顯，少量滲出，舌紅、苔薄黃滑，有齒痕，脈弦細。處方：青蒿、黃芩、陳皮、姜半夏各9 g，竹茹、茯苓、枳殼、炒白術各10 g，六一散、土茯苓、牡丹皮、白鮮皮、地骨皮、雞血藤各30 g，黃連5 g，苦參6 g，忍冬藤15 g。乃二診之處方去黛蛤粉，加炒白術10 g，苦參6 g，忍冬藤15 g。14 劑，每天1 劑，水煎2 次，早、晚飯后溫服。

2023 年3 月23 日四診：面部未見新發皮疹，無瘙癢、脫屑，雙下肢皮疹較三診時消退，瘙癢及滲出緩解，二便調，夜寐欠安，易醒，晨起口苦較前好轉，舌紅、苔薄黃，印變淺，脈弦細。守前方，改竹茹為6 g，加煅磁石30 g。14 劑，每天1 劑，水煎2 次，早、晚飯后溫服。

2023 年4 月13 日五診：患者顏面部及四肢均未見明顯新發皮疹，原皮損夜間偶有瘙癢，滲出較前減少，自訴近期下肢偶有酸脹不適，胃納可，稍有腹瀉，舌紅、苔薄黃，脈弦細。處方：青蒿、黃芩、陳皮、姜半夏、炒槐花各9 g，茯苓、枳殼、炒白術、川牛膝、獨活各10 g，土茯苓、牡丹皮、白鮮皮、地骨皮、雞血藤、六一粉、煅磁石各30 g，黃連5 g，竹茹6 g，忍冬藤15 g。乃前方去苦參，加炒槐花9 g，川牛膝、獨活各10 g。14 劑，每天1 劑，水煎2 次，早、晚飯后溫服。

2023 年5 月16 日末次就診：患者面部及四肢皮損基本消退，無明顯瘙癢、灼熱及滲出等，遺留部分色素沉著，舌紅、苔薄，脈弦細。予調整處方：柴胡、姜半夏、炒僵蠶各9 g，甘草、黨參各10 g，黃芩、生姜、大棗各6 g，地骨皮、雞血藤、首烏藤、土茯苓各30 g。7 劑，水煎2 次，早、晚飯后溫服?；颊咴俜? 次后告病情穩定，未再發作。

按：患者以面部、四肢皮疹就診，四診合參，診斷為濕瘡（濕熱蘊結證），處方選用蒿芩清膽湯加減。辨證分析如下，①選方思路：曹毅教授認為患者久居江浙，為氣候潮濕之地，易受濕邪侵擾，且患者喜食葷腥，痰熱內生，濕遏熱郁，脾失健運，氣血生化之源失司，三焦之氣機不暢，水液停聚，腠理之開合功能失常，表不解外邪，故發為濕疹。氣機不暢，無法化濕，故皮疹伴有滲出，舌有齒痕；痰擾膽郁，則夜寐欠安，晨起口苦，苔薄黃滑，脈弦細?；颊咂ふ钌t，且舌脈均為濕熱之象，結合因地制宜的思想，故用蒿芩清膽湯以調暢少陽樞機，清利三焦濕熱。方中青蒿、黃芩均入少陽經，青蒿芳香而涼，有舒發升散之功，能宣疏肝膽之郁火，辟穢宣絡效佳，黃芩苦寒燥濕，清泄膽腑濕熱，兩者相須為用，一清一宣，相得益彰，清解少陽肝膽功效增強。竹茹和胃化痰，枳實理氣寬中，二者合用，則和胃降逆之功效增強，清通開郁，運清降濁。姜半夏燥濕化痰，陳皮健脾理氣，兩藥互相促進，散降有序，氣機暢，脾氣運，則痰濕自除。且曹毅教授認為，中醫治病強調使邪外出，此患者病屬濕熱，用碧玉散、茯苓、土茯苓使濕走下焦而從小便去，濕去熱孤，陽氣則通。②隨證加減：曹毅教授在原方的基礎上加用牡丹皮、白鮮皮，取其以皮治皮之意，是中醫學理論中“取象比類”思想的體現，具有較好的臨床療效。皮類中藥的取材源自于動植物的外表，與人體的皮膚一樣作為身體之藩籬、衛外之屏障，具有祛風、固表的功用[6]?；颊唣W明顯，伴滲出，故予白鮮皮苦寒燥濕，祛風止癢；皮疹色紅，有灼熱感，故予牡丹皮清熱涼血。二診皮疹有所消退，說明藥已中病，故守方，加用地骨皮與牡丹皮共奏清熱涼血之功；雞血藤養血補血防久病血虛，血行風自滅；黃連清熱燥濕，也增原方清膽之意。三診、四診癥狀較前好轉，但濕性黏滯，病程遷延纏綿，又有趨下之勢，故曹毅教授加苦參燥濕力強，與陳皮、姜半夏相配，有辛開苦降之意；炒白術健脾燥濕，又可顧護胃氣，防燥濕太過；忍冬藤配雞血藤增強通絡止癢之功，煅磁石重鎮安神以助眠。五診稍有腹瀉，乃寒涼稍過，下肢偶有酸脹，故去苦參，加川牛膝獨活引經下行?；颊咔昂蠓幂镘饲迥憸訙p2 個月余，末次就診時皮疹已明顯好轉，曹毅教授認為患者此時濕熱已去，病情較前漸出表，遂改用小柴胡湯加減以鞏固治療，患者再服藥半月后未有再發。

5 小結

曹毅教授認為，濕熱蘊結型濕疹多由于飲食不節，脾失健運，濕熱內郁，兼受風邪所致。風濕熱三邪合而致病，三焦氣機不暢，膽中相火乃熾，少陽樞機不利，腠理失合。膽為中正之官，脾胃、肝膽均位于中焦，重視此二者樞機之調暢對于治療疾病有重要的作用。因此在其治療過程中，曹毅教授采用蒿芩清膽湯加減，在清熱利濕的基礎上，通利三焦氣機，條達少陽；并結合臟腑辨證配以疏肝理脾，肝脾同治，不忘后天之本；在具體應用時又多采用皮類中藥，體現“以皮治皮”的思想，在臨床上取得了較好的療效。