趙克明教授從脾胃論治COPD臨證經驗

侯羽,趙克明

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是由肺部對產生的刺激性氣體或顆粒如香煙煙霧或霧霾等的異常炎性反應引起的一種疾病狀態,造成的結果是部分可逆的進行性氣流受限。COPD與肺的過度膨脹和全身效應有關,肺氣腫及慢性支氣管炎與其病理相關[1]。慢性咳嗽、咯痰和呼吸困難為COPD的主要表現。中醫藥對于COPD的防治有著不可或缺的作用,在確保療效持久且穩定的同時還可提升人體免疫功能,改善患者肺功能。中醫藥干預在控制病情進展、減少病情反復及發作次數等方面發揮良好的療效[2-3]。

趙克明教授從事中西醫結合防治呼吸系統疾病的臨床、教學與科研工作二十余載,衷中參西,積累了豐富的臨床經驗,對COPD的診療有著獨到見解,充分發揮了中醫藥臨床治療的優勢,臨床效果肯定。筆者隨趙克明教授學習,受益匪淺。筆者從脾胃論治COPD與其病因病機、發病過程之間的相關性進行分析,同時將從脾胃論治COPD的治療思路與趙克明教授治療COPD的用藥經驗相結合,為COPD的治療提供新的理論思路。

1 立論依據

1.1 脾胃之于肺在生理和病理上的聯系 五行學說中,肺屬金脾屬土,肺脾兩臟屬相生關系,若久病咳喘傷及肺氣則“子病及母”,致使脾氣虛損。如若飲食不節,嗜食肥甘厚味,抑或是勞累過度,責之脾胃,“母病及子”,損耗肺氣。經絡學說中,肺脾手足太陰之脈,同屬太陰經,感外邪后,子病及母,邪氣即傳入足太陰之脾經,表現出太陰脾濕之證。屆時傷及手足太陰肺脾二經,出現肺脾氣虛的證候。如臨床常見神疲乏力,食欲不振,四肢困重,大便溏薄或瀉泄,又見咳喘痰多。因此,COPD觀其發病機制與脾胃關系密切,則治法上除宣肺止咳、化痰平喘外,關鍵還應補益脾氣,增強脾運化水濕及運化水谷精微的能力,痰飲得到溫化,精微物質到達全身,肺內停聚之痰再生無源。肺氣宣降復調,諸證得解[4]。

1.2 COPD發病和脾胃之間的關系 肺脾腎三臟虛損為COPD的主要病機[5]。本虛標實為COPD的主要病理變化,究其臨床表現,雖以痰瘀為致病要素,但隨著疾病的進展,患者群多為中老年,臟腑功能逐漸下降,加之進食量減少、能量消耗增加、缺氧,營養不良發生率提高,若發展為慢性呼吸衰竭則營養不良將成為治療疾病的阻力。營養障礙進一步發展會對患者自身的骨骼肌肉產生壓迫,出現肌肉瘦削、呼吸肌發生改變等,形成惡性循環,不利于患者康復,致使患者病情加重的同時影響患者生存質量[6]。從中醫理論而言,《素問·五臟別論》[7]有云:“……五味入口藏于胃,以養五臟氣?！薄拔迮K者,皆稟氣于胃,胃者五臟之本也?！薄坝形笟鈩t生,無胃氣則死?！庇纱丝梢娫诩膊〉闹委熯^程中,胃氣之有無,胃氣之盛衰是衡量病患狀態的重要部分。益氣健脾能推動機體免疫力的恢復從而正氣存內驅邪外出,促進纖毛運動等[8]。故臨床實踐中從脾胃論治COPD至關重要,益氣健脾則是本病治療的重要法則之一。

2 脾胃失調為COPD發生發展的重要病機

2.1 脾胃生化失常,氣血虧虛致宗氣充盈不足 脾化生水谷精微而化生谷氣,呼吸之氣乃至一身之氣皆由肺主宰?！鹅`樞·邪客》云:“五谷入于胃也,其糟粕、津液、宗氣,分為三隧。故宗氣,積于胸中,出于喉嚨,以貫心脈,而行呼吸焉?！盵9]肺之宗氣依靠吸入自然之清氣與來自脾胃之精氣充盈滋養,正如《醫碥》[10]所云:“飲食入胃,脾為運行其精英之氣,雖曰周布諸臟,實先上輸于肺,肺先受其益,是為脾土生肺金,肺受脾之益,則氣愈旺,化水下降,澤及百體?！比羝馓撊鯚o法生成精微物質,宗氣無法得到充盈,不行呼吸之氣,氣血不得布散全身繼而不可溫養各臟腑,可表現為呼吸淺短難續,言聲低微,胸悶乏力等氣虛之候。

2.2 脾胃運化失常,痰飲水濕致肺氣壅滯 孟繁東[11]認為:“咳謂無痰而有聲,肺氣傷而不清也;嗽是無聲而有痰,脾濕動而為痰也?？人灾^有痰而有聲,蓋因傷于肺氣,動于脾濕,咳而為嗽也”痰邪壅滯于肺,肺失宣降,則發為咳喘、咯痰、脹滿等證?！端貑枴そ浢}別論》云:“飲食入胃,游溢精氣,上輸與脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道……”脾與肺共同參與水液代謝,脾主運化水谷精微,輸散水精于肺,肺氣之宣發肅降以行水液,使水液能夠正常地輸泄[12]。脾運化水液的功能正常進行建立在肺氣宣發和肅降功能的協調的基礎上;肺通調水道得宜也需要借助脾氣運化之力推動方可實現。脾為機體升降之樞,若脾失健運,水濕代謝失司,濕聚為水,水停成飲,飲凝成痰。介于水濕痰飲的致病特點,一則限制氣血運行,日久可致瘀血形成,挾瘀為病發為紫紺。二則導致臟腑氣機升降出入失常。責之于肺則胸悶咳喘甚至不能平臥;困阻中焦責之于脾胃則惡心嘔吐、時時吐濁、腸鳴溏泄等;責之于肝,肝風夾痰上擾清竅可致眩暈或突然昏仆,郁而化火可導致心煩失眠、神昏譫語;責之于腎,腎氣化功能失職,可致足跗水腫。三則病邪彌散,易挾他邪,其臨床變證復雜,病理變化層出不窮。水濕痰飲諸邪皆由體內津液凝聚而成,按其重濁黏滯之性,致病因素作用于機體,臟腑氣機不得調暢,水液代謝障礙進一步,互為因果,惡性循環。由此可見,痰飲水濕即為COPD的發病基礎,又是其病理產物。

2.3 脾胃損耗日久,素體正虛致外邪難克 “至虛之處,必為留邪之所?！敝T邪停滯于肺脾兩臟,氣血津液運行受阻,久病至虛,又可逐漸損傷肺脾之氣乃至腎氣,觸發COPD及并發之癥,素體虛者,亦感外邪而發,導致COPD急性發作或加重。正邪盛衰在疾病發生發展過程中決定疾病轉歸方向,只有正氣充足或正確治療才能抵邪外出,進而修復機體以及損耗的氣血津液。若素體主虛或久病體虛,邪盛正衰,邪氣纏綿不退,復傷正氣,如此惡性循環,臟腑之氣血愈加虧虛,邪氣愈加積累,急性加重愈漸頻繁,導致病情遷延難愈。

3 益氣健脾化痰是治療COPD重要治療原則之一

一方面,由于COPD患者的診斷率較低,且生活中由于癥狀的不典型性,易引起人們對COPD的忽視失治誤治;另一方面,隨著生活水平的提高,人們自行養生崇尚“補益”,嗜食肥甘厚味、寒涼之物,在一定程度上都會損傷脾胃導致脾失健運。因此,COPD為肺脾腎三臟虧虛,衍生痰瘀伏之于肺而發病,故臨床上除補益肺腎外,應注重脾胃的護養,陳世鐸于《石室秘錄》也強調過從脾論治肺病[13]:“治肺之法,正治甚難,當轉治以脾,脾氣有養,則土自身生金”。

3.1 肺脾氣虛,健脾益氣扶正 由于病患咳喘日久,呼吸道長期處于組織水腫、彌漫充血狀態,分泌物增多且難排出,因此呼吸道局部對病原微生物的抵抗力和對有害煙霧顆粒等異物的清除能力隨之下降,即處于易感狀態。若此時遇到受涼、過度疲勞、熬夜等誘發機體免疫力下降的因素,則原來伏于呼吸道或從外界侵入體內的病原微生物會迅速繁殖,誘發COPD急性發作。COPD反復發作,久病至虛,徐徐發病,本虛標實為難以治愈之病,虛實夾雜則不可獨用逐邪之法,治療時應注重扶正祛邪,脾旺則不受邪。四君子湯加減可補肺脾之氣,清代吳中國手張璐指出四君子湯在慢性病中的重要性:“凡久病不愈,諸藥不效者,……用四君子,隨證加減,無論寒熱補瀉,先培中土,使藥引津氣四迄,則周身之機運流通,水谷之精微敷布,何患其藥之不效哉!”可易人參為黨參專補肺脾之氣,或可易為太子參補其氣陰,或可加入木香、砂仁,兩藥皆歸脾胃之經,性味辛溫芳香,其中木香優于調氣止痛善行脾胃氣,砂仁長于行氣化濕并可醒脾和胃化滯,增強方中行氣止痛、燥濕健脾之功[14-15]。周洵等[16]研究表明COPD急性加重期患者服用四君子湯加減可明顯糾正其氧化失衡,降低對細胞(器)膜的損傷,肺通氣功能得到一定程度改善,并可提高肺部彌散功能,減輕肺泡組織缺氧及肺臟二氧化碳的潴留。

除四君子湯外,黃芪建中湯是培土生金法重要方劑之一,該方由小建中湯加一味黃芪而成,溫中補虛為其治療大法。方中以黃芪、飴糖為君,黃芪,為補益肺脾氣之要藥;急者緩之必以甘,故用飴糖以達補虛緩急之功。桂芍為臣,桂枝溫陽以化氣,白芍益氣而和營,二藥相合,陰陽調和,斂陰和營,化生氣血。姜棗辛甘相合為佐健脾益胃、調和營衛。炙甘草益氣健脾,調和諸藥為使。炙甘草與桂枝、飴糖相配“辛甘化陽”,合芍藥“酸甘化陰”。諸藥相合,補虛益氣建中,方可生化之源充足,生發氣血,營衛調和,諸癥平卻。由于本方中黃芪培補脾肺氣之不足,又可固肺衛之表止汗,更適用于COPD患者中焦虛寒,氣虛較著,兼有神疲乏力,自汗脈弱者。徐升[17]研究表明,COPD穩定期患者用黃芪建中湯治療,可明顯緩解患者呼吸肌過度疲勞,改善肺通氣功能,減輕患者慢性缺氧和二氧化碳潴留,效果優于補益肺腎法。

其余方劑如參苓白術散加減等在臨床應用中也常見,相較于常規西藥治療,可改善患者臨床癥狀如腹脹、咳嗽、喘息,也可改善機體缺氧癥狀,減少二氧化碳潴留,提高機體運動耐力,一定程度上提高了患者的生存質量。

介于患者脾胃功能時常低下,雞內金、麥芽二藥伍相,雞內金可啟胃氣、健脾消食;麥芽啟脾開胃、疏肝解郁;二者相伍,啟脾之力倍增,用其生發胃氣,舒調肝氣,開胃增食欲。此外,日常應重視養生調攝,臨證時囑患者保證充足睡眠,養生理論有言:“古人以眠食二者為養生之要務”,飲食有節,起居有常,正氣存內方能抵邪外出[18]。

3.2 痰濕內蘊,健脾除濕化痰 痰濕蘊肺貫穿COPD始終,為其急性加重重要病理因素,痰多而易出者,可用二陳湯合三子養親湯加減,痰之源,多發于濕;痰之本,無外乎脾;二陳湯集燥濕化痰、健脾滲濕、行氣祛痰于一方,為千古治痰之良方。君以半夏,臣以橘紅,除濕痰,暢氣機,佐以茯苓脾濕化,脾氣得暢運化得權,共絕生痰之源助半夏祛痰之功[19]。三子之白芥子長于行氣暢膈,搜逐伏匿之痰;蘇子長于降氣行痰,止咳平喘卻無傷氣耗氣之責;萊菔子長于消食導滯,行氣祛痰;三子可使氣順痰消,但無健脾之品意在治標。兩方相合,祛痰行氣之力得增,亦具健脾之能。COPD急性加重期證屬痰濁壅肺證者采用二陳湯合三子養親湯治療的療效較好,可有助于改善患者肺功能。若自覺有痰而難咯出可加瓜蔞清肺潤燥,亦可利氣寬胸,疏肝郁、緩肝急[20]。

3.3 陽虛水泛,溫陽健脾利水 若外邪侵襲或七情內傷傷及心脾腎,陽氣衰微無法溫化水液,水液代謝失調,聚為痰飲,上凌心肺,外溢肌表,致胸悶喘促不得臥,下肢浮腫,四末不溫,可予五苓散加減以利水滲濕,溫陽化氣,方中重用澤瀉為君,因其利水作用較茯苓更劇,為“利水第一良品”;臣以茯苓、豬苓之淡滲,輔澤瀉利水之功,助其滲濕;佐以白術,既可補氣健脾,脾得健運則運化有力,水液流動得力,又可燥濕利水,去除已停之水濕。桂枝配伍茯苓,以溫化水飲,通陽利水。五藥合用,共作利水滲濕之用,溫陽化氣之功,亦可健脾助運,使氣化水行,表解脾健,水濕去則痰飲除?？衫^投以補脾利濕之劑,緩補而收功。

3.4 氣陰兩虛,健脾益氣養陰 COPD急性加重后,肺胃陰津耗損,氣陰兩虛,虛火上炎引發虛喘,灼津為痰且咯痰不爽,可于益氣養陰藥之中加入健脾之品,補益于胃土,旋以資肺金之助。方中麥冬重用為君,其甘寒清潤,入肺、胃二經,可養陰生津,滋陰潤燥,并能清虛熱;如《本草新編》:“麥門冬瀉肺中之伏火,清胃中之熱邪,補心氣之勞傷……退虛熱,解肺燥,定咳嗽”[21]。人參可于飲食水谷中生化津液并可補中益氣,上潤于肺用作臣藥。甘草、粳米、大棗性平,味甘潤,和中滋陰、加強麥冬、人參補肺胃之津液的作用,且三者配伍人參,成培土生金之法,共為佐藥。小量的配入半夏,用作為佐藥,潤燥相宜,滋陰而不滯中,和中亦不傷津。甘草調和諸藥,兼作使藥。諸藥相配,合而成方,可使肺胃陰津得復,肺之逆氣得降,中土健運。沙參麥冬湯與麥門冬湯在組成上雖有所差異,但滋養肺胃、培土生金之法實源于本方。陳家興等[22]研究表明,COPD急性加重期患者在常規西醫治療基礎上配合使用沙參麥冬湯可改善動脈血氣指標,提高治療效果。

除此之外,導師善用自擬扶正方加減治療COPD穩定期或加重期后胸悶氣短患者,改善循環、促進炎癥吸收。扶正方組成為太子參、紅景天、五味子、瓜蔞、川芎、山萸肉、絲瓜絡、紫蘇子、白芍、炒麥芽。太子參補氣生津,但力弱較緩,適于病后脾虛胃陰不足而又不受峻補者;紅景天益氣活血、通脈平喘,有補肺氣、養心血之功;兩藥相合肺脈氣血得暢。五味子斂肺滋腎,其“專收肺氣而滋腎水”可用于其肺腎兩虛所致喘咳,合山萸肉滋陰納氣,瓜蔞取其滌痰導滯、利氣寬胸之功;川芎活血祛瘀以通脈,行氣化滯以止痛;絲瓜絡通經絡、和血脈、化痰順氣;蘇子潤心舒肺、下氣消痰,白芍斂陰益營;諸藥合用,扶正祛邪,益氣養陰,理氣寬胸。

4 醫案選粹

患者,女,77歲,2023年2月6日初診,患者以“咳喘反復發作10余年,加重10 d”為主訴就診,患者自述近10年來反復出現咳喘,每于入冬或受涼后癥狀加重,經過抗炎、解痙治療后癥狀可緩解,每年發病持續3個月以上,曾確診為COPD,未予重視,平素口服氨茶堿及萬托林噴劑。10 d前受涼后咳喘加重,現癥見:喘促氣短,活動后加重,咳嗽,咯黃痰,乏力,胸悶。于家中口服平喘止咳藥物(具體用藥及用量不詳),癥狀未見好轉,查體:雙肺呼吸音粗,并聞及散在干濕性啰音,舌質紅苔黃,脈沉滑數。中醫診斷:喘病。辨證:肺腎氣虛,痰熱閉肺。西醫診斷:COPD。治則:清熱化痰,補益肺腎。擬方:白果仁10 g,燀苦杏仁10 g,炒雞內金10 g,炒芥子10 g,炒麥芽30 g,陳皮15 g,黨參10 g,茯苓15 g,甘草30 g,厚樸10 g,酒白芍30 g,五味子10 g,石膏30 g,黃芩10 g,共14劑,每天1劑口服,囑患者飲食忌辛辣刺激,適度勞逸,注意保暖,保證充足睡眠。按患者證屬咳喘日久,久病致肺腎氣虛,復感受外邪,正虛不可驅邪外出,病邪入里化熱,灼津為痰,痰熱郁肺,肺失宣降,腎失攝納所致。肺氣虛、肺失宣降則見喘促、咳嗽;腎氣不固、腎失攝納則見活動后喘促癥狀加重、乏力;痰熱郁肺則咯吐黃色粘痰;肺氣失宣則見胸悶;舌質紅,苔黃,脈沉滑數為肺腎氣虛、痰熱郁肺之征象。

2023年2月20日二診:服藥后癥狀緩解,時有活動后喘促,仍有咳嗽,舌質紅,苔白,脈滑。守上方炒芥子加至15 g,陳皮減為10 g,每天1劑口服,共14劑。2個月后隨訪,患者訴病情穩定,未有明顯不適。囑患者務以保暖為重。

5 小 結

中醫講“治慢性病要有方有守”,慢補肺脾腎,力求厚積薄發。綜上所述,COPD是由于肺脾腎不足,釀生痰飲血瘀而發病,其中脾虛在疾病的發生發展,以及病理產物痰飲水濕和血瘀的形成過程中起到舉足輕重的作用,很大程度上影響著疾病的發病、預后和轉歸,從脾胃論治COPD臨床應用取得較好的臨床效果,筆者從不同角度探討脾胃之于COPD在其病因病機、病情發展及治療方藥上的聯系與應用,為COPD的病因病機及治療提供一定新的理論支持和臨床參考。

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