天王補心丹論治心肝陰虛型甲狀腺功能亢進癥的理論依據

劉昕月,崔鵬

甲狀腺功能亢進癥(甲亢)為甲狀腺激素分泌增加造成的機體基礎代謝率升高所致,是臨床內分泌系統高發病及常見病,是一種自身免疫性疾病。由于甲狀腺激素分泌增加影響下丘腦—垂體—甲狀腺軸,繼而使全身神經、循環、消化系統等興奮性增高及代謝亢進。近年來,隨著人們生活習慣及飲食結構改變,甲亢發病率越來越年輕化,高發年齡段為20～50歲,應及早進行干預。西醫對甲亢的治療效果不佳,抗甲狀腺藥物治療、放射性碘治療及手術治療,都會產生不良反應或并發癥?，F代大量臨床研究證明,中醫藥在治療甲狀腺疾病上發揮著不可取代的作用,中西醫結合治療可降低疾病復發率,縮短疾病療程,減少西藥用藥劑量,減輕西藥不良反應,同時改善患者免疫功能及不適癥狀。中醫古籍中并無“甲亢”病名,根據其臨床癥狀和體征,有醫家認為甲亢多與中醫學中“癭氣”相對應。我國傳統醫學對甲亢病因病機的分析、辨證分型、選方用藥等已非常成熟,根據不同病機和疾病不同階段施以相應治法和方藥。本文旨在分析天王補心丹論治甲亢的理論依據,為中西醫結合治療甲亢提供新思路。

1 甲亢的病因病機

在我國傳統醫學理論體系中,認為甲亢最主要的病因是情志內傷、飲食失調、水土因素,同時與患者體質也密不可分,病變臟腑主要涉及肝、心、脾、腎等。從經絡學說分析甲狀腺部位與肝經和心經循行部位相關?！妒備洝ぐ`瘤門》言:“癭病咽喉噎塞者,由憂恚之氣,在于胸膈,不能消散?！彼巍り愌浴度驑O一病證方論·癭瘤證治》言:“隨憂愁消長者,名氣癭?！备闻K最易受到人體情緒變化影響。情志內傷,憂思憤郁日久,對肝臟正常疏泄產生影響,造成肝失疏泄,氣機不暢,進而血液運行失于通暢,血運不暢易聚濕成痰,氣滯痰凝壅于頸前,易形成甲狀腺疾病。氣機閉塞,氣郁而化火,氣火上逆臨床表現為情緒激動,遇到某些情志刺激后病情會明顯加重?！额惤洝ぞ艢狻匪?“情志之傷,雖五臟各有所屬,然求其所由,則無不從心而發?！毙氖蔷髦?為五臟六腑之大主,心為肝之子,肝火上灼心陰,母病及子,肝火旺則心火旺,二者聯系密切?！短绞セ莘健酚涊d:“夫癭氣咽喉腫塞者,由人憂恚之氣在于胸膈,不能消散,搏于肺脾故也?！逼楹筇熘?多重因素會影響脾的運化功能,包括飲食失宜,居處環境,過勞、過逸或久居水土失宜之地,均易引起脾胃運化功能失調。脾胃為后天之本,生痰之源,脾運化不暢易導致體內水濕停聚,形成痰飲或痰濕,痰濕停聚于頸部則易引發甲狀腺疾病。臨床中由脾胃功能失調引發的甲亢患者多以消谷善饑、消瘦、乏力、渴欲多飲等脾臟功能失調癥狀為主,在臨床中需注意鑒別患者臨床表現和癥狀,以便更快速尋求疾病的病因病機。腎為先天之本,腎水上濟于心,于心陰共同涵養心陽,使心火不亢,心火下降于腎,與腎陽共同溫煦腎陰,使腎水不寒,此一升一降,謂之水火既濟,心與腎相互配合、制約,彼此交通,保持動態平衡,取陰平陽秘之意。甲亢之心肝陰虛本質以肝腎為主,腎陰陽兩虛使腎水不能涵養肝木,肝火上炎,日久灼傷心陰。

心肝陰虛型甲亢臨床表現為癭腫質軟、心悸不寧、心煩少寐、消谷善饑、倦怠乏力、消瘦、急躁易怒、眼球突出、手足顫動、頭暈目眩、耳鳴、兩目干澀、腰膝酸軟、口渴欲飲、多汗、泄瀉、舌體顫動,舌質紅,少苔或無苔,脈弦細數等。憂思郁悶,憤恚急躁等情緒均能使人體陰陽發生偏盛偏衰,長期情志不暢,使氣血耗散,精氣內損。氣為陽,血為陰,陰生于陽,陽生于陰,最終導致陰陽兩虛,產生心悸失眠、煩躁不安、汗出、消瘦乏力、手足震顫、頸項腫大等癥狀。憂慮傷心,心腎陰虛,心神失養,故見失眠心悸;陰虛火旺,逼迫津液外出或氣陰不足,無力固攝津液,故見自汗盜汗。陰虛內熱,見低熱、潮熱汗出,舌質紅,脈細數。甲亢之心肝陰虛型多出現于疾病早期與復發期。與現代醫學如下臨床癥狀相似:精神神經系統癥狀:多言好動、緊張焦慮、焦躁易怒、失眠不安、多夢、注意力不集中、記憶力減退、手眼震顫、頭暈或頭痛;心血管系統:心悸、胸悶氣短。

2 天王補心丹治療心肝陰虛型甲亢

2.1 甲亢治療原則 在我國傳統醫學體系中,甲亢發病機制復雜,多數由飲食、情志及體質因素致氣、痰、火、瘀并存,不同患者病情不同,病程進展也不盡相同,但多數患者病情進展多由實轉虛。李雪彧等[1]研究表明,現階段針藥聯合治療甲狀腺疾病比單一治療方式效果更為明顯。盧江麗等[2]在中醫藥對甲亢的認識及治療概況中從辨證分型治療、疾病分期及證治、專方專藥及中西醫聯合治療等方面介紹了目前中醫治療甲亢的主要情況。陳俊等[3]認為甲亢病情復雜,主張根據疾病不同分期進行嚴格辨證論治。姜迎宏等[4]認為甲亢與肝相關,提出應從疏肝氣,化痰散瘀、清肝火,瀉熱消癭、補肝陰,益氣寧心等方面治療甲亢。李妮膆等[5]采用疏肝益氣養營湯配合西藥等治療肝郁陰虛型甲亢伴失眠患者,明顯改善甲狀腺素水平,提高患者睡眠質量。秦雅雯等[6]通過總結分析歷代醫家從肝立論治療甲亢的病因病機、中醫藥臨床應用及研究現狀,發現以肝為立足點,運用清肝、疏肝、養肝、平肝治法對甲亢的治療有重要作用。

2.2 天王補心丹

2.2.1 天王補心丹組成及方義分析:天王補心丹是中醫經典成方、臨床常用方,又稱補心丹、補心丸,天王補心丸最早記載于1178年的《楊氏家藏方》,天王補心丹之名最早見于1264年楊士瀛的《仁齋直指方論》,歷代中醫院校方劑學中天王補心丹皆選自《攝生秘剖》或《校注婦人良方》。本文選取《校注婦人良方》中的天王補心丹,方藥組成如下:人參、茯苓、玄參、丹參、桔梗、遠志各5錢,當歸、五味子、麥冬、天冬、柏子仁、酸棗仁各1兩,生地黃4兩,上為末,煉蜜丸,如梧桐子大,用朱砂為衣,每服二三十丸,臨臥竹葉煎湯下。李會敏等[7]分析總結甲狀腺癌術后中藥湯劑用藥規律,排名前10位的中藥依次為:黃芪、夏枯草、茯苓、白術、玄參、甘草、麥冬、柴胡、生地黃、浙貝母,其中有4味在天王補心丹中出現。天王補心丹中生地黃為君藥,生地黃為清熱涼血藥,味甘、苦、寒,有清熱涼血,養陰生津之功,因其潤燥卻不滋膩,被稱為清熱涼血之要藥?，F代研究表明生地黃通過調節PI3K-Akt信號通路、甲狀腺激素信號通路等發揮其活血化瘀功效[8]。臣藥有:天冬、麥冬、酸棗仁、柏子仁。天冬、麥冬同屬補陰藥,二者均有養陰潤燥,清火生津之功,天冬歸肺、腎經,麥冬歸心、肝、胃經,天冬、麥冬及玄參在此方中共奏滋陰清熱之功。陳曉雯等[9]應用麥冬主要針對甲亢所表現的消瘦、多食、易饑等胃陰虧虛癥狀,甲亢患者甲狀腺激素水平高,進而使各個系統代謝旺盛,消化系統亢進表現出的癥狀與中醫之胃火熾盛關系密切。盧雨蓓[10]應用沙參麥冬湯治療甲亢,發現對甲亢患者胃火熾盛相關癥狀改善較為明顯?，F代藥理學雖未表明麥冬有降低甲狀腺激素作用,但許多醫家發現臨床配伍應用,對甲亢患者相關癥狀有較明顯改善作用。酸棗仁和柏子仁同屬養心安神藥,酸棗仁味甘、酸,歸心、肝、膽經,有寧心安神、養心補肝、斂汗、生津之功效,柏子仁味甘,平,歸心、腎、大腸經,有養心安神,潤腸通便之功;現有研究成果表明酸棗仁具有鎮靜催眠、抗抑郁、抗焦慮、抗氧化、輕度擴張血管、保肝、改善記憶等藥理作用,可多靶點、多方面共同作用[11]。當歸、玄參、茯苓、遠志、人參、五味子、丹參、朱砂,以上共為佐藥。當歸屬補血藥,味甘、辛、溫,歸肝、心、脾經,有補血、活血、調經、止痛、潤腸之功。丁勻喬等[12]研究結果表明,酸棗仁—當歸可能通過MAOB、ACHE、SLC6A4等靶標調控膽堿能突觸、多巴胺能突觸、鈣信號通路、5-羥色胺能等信號通路起到多因素共同治療失眠作用。玄參亦屬清熱涼血藥,《別錄》記載:“……止煩渴,散頸下核……堅癥?！薄侗静菥V目》記載:“滋陰降火……利咽喉?！惫糯t籍中均有玄參治療頸部咽喉實證、熱證的記載,為進一步研究玄參治療甲亢提供了理論依據。張寧等[13]通過大鼠代謝組學實驗證實,玄參提取物對血清中相關靶點具有干預作用,推測其治療甲亢是通過回調肝臟代謝物及其相關代謝通路發揮作用,為中藥玄參防治甲亢作用評價提供一種新方法。陳曉雯教授認為玄參治熱結,可散肝經郁熱,引上焦浮火下歸于腎[14];且能滋腎,腎水足則火得藏,火藏不亢,則不能亢害心、肺等臟。故對緩解甲亢患者局部甲狀腺腫大、咽喉火熱及心悸等癥狀有較好療效。同時玄參、生地、麥冬為增液湯的組成成分,增液湯是養陰生津代表方,方中生地養陰潤燥,能增強玄參滋陰生津潤燥功效,麥冬能補能潤能通。茯苓屬利水消腫藥,有利水滲濕,健脾安神之功;現代藥理學研究表明茯苓中含有的多糖成分對小鼠睡眠有一定影響[15]。遠志屬養心安神藥,有寧心安神,祛痰開竅,消散癰腫之功;王涵等[16]基于動物實驗和網絡藥理學證明五味子—遠志藥能增強對失眠的治療效果。人參屬補氣藥,有補脾益肺,大補元氣,生津,安神之功;張秉成在《成方便讀》對天王補心丹的評述言:“當歸、丹參雖能入心補血,畢竟是行走之品,必得人參之大力駕馭其間,方有陽生陰長之妙?！蔽逦蹲訉贁糠螡c藥,有生津斂汗,澀精止瀉,寧心安神,斂肺澀腸之功;現代藥理學研究表明五味子對中樞神經系統、內分泌系統及免疫系統均有不同程度作用[17]。丹參屬活血調經藥,有涼血消癰,安神,活血調經之功;明代李中梓《雷公炮制藥性論》言丹參:“……養神定制……消癰散結”。朱砂屬重鎮安神藥,味甘、寒,有毒,歸心經,有鎮心安神,清熱解毒之功。張秉成在《成方便讀》言:“衣以朱砂,取其重以鎮虛逆,寒以降浮陽,且其色赤屬離,內含陰汞,與人心同氣相求,同類相從之物也”。桔梗屬化痰藥,味苦、辛,平,歸肺經,有宣肺祛痰,利咽,排膿之功,其本性升散,載他藥上行,使藥力緩留于上部心經且下散作用于腎,為使藥。全方共奏滋陰清熱、補心安神之功效,臨床常用于心悸不安、失眠少寐、虛煩燥熱、神疲乏力、夢遺健忘、大便干燥、手足心熱、口舌生瘡、舌紅少苔、脈細而數等陰虛血少、神志不安證。

進一步分析天王補心丹的組成可發現玄參、生地黃、麥冬為增液湯組成成分,增液湯是養陰生津代表方,方中生地黃養陰潤燥,能增強玄參滋陰生津潤燥功效,麥冬能補能潤能通,增液湯能緩解患者消谷善饑、兩目干澀、口渴欲飲等津液虧乏癥狀;人參、麥冬、五味子共為生脈飲的組成,有研究表明,生脈飲滋養心陰,同時有保護心血管系統的作用,當過多的甲狀腺激素引起血管異常收縮舒張時,丹參素可逆轉這種病理狀態,減輕甲狀腺激素對血管的損傷,故丹參可加強生脈飲對心血管系統的保護作用;天王補心丹中應用的是當歸身,在《湯液本草》中記載:“當歸……頭能破血,身能養血,尾能行血,用者不分,不如不使?！碑敋w拈痛湯中以當歸身配伍人參,共奏益氣養血之效。當歸補血的機制主要與其所含的多糖成分影響造血系統、促進造血相關。當歸多糖不僅可增加外周白細胞、血紅細胞、血紅蛋白等數量,還能顯著促進造血干細胞與造血祖細胞的增殖分化,多方面改善機體造血功能。甲亢患者日久耗氣傷精,氣血虧虛,生脈飲配合丹參及當歸身能有效緩解患者心煩少寐、心悸不寧、頭暈目眩、手足顫動、舌體顫動等陰血虧虛癥狀。

2.2.2 天王補心丹治療甲亢的現代研究及應用:天王補心丹組方嚴謹精妙,療效奇佳,該方在現代臨床中應用廣泛。胥丹等[18]查閱近年來有關天王補心丹現代臨床應用的相關國內外文獻,整理、歸納、總結天王補心丹可廣泛應用于心血管疾病、神經退行性疾病、婦科疾病及精神類疾病中。下丘腦—垂體—甲狀腺軸對睡眠具有調節作用,甲亢時分泌過多甲狀腺激素,機體內分泌系統紊亂引起失眠等癥狀。趙倩等[19]通過對天王補心丹中單味中藥及中藥藥對的現代藥理學研究結合相關中醫理論,證明天王補心丹中生地黃、柏子仁、當歸、五味子、茯苓等單味中藥的有效成分及酸棗仁均可不同程度改善失眠癥狀。李平教授認為由甲亢引起的心律失常病機是陰虛火旺,運用滋陰降火的天王補心丹效果顯著[20]。有研究顯示,天王補心丸中生地黃、玄參可降低大鼠肝臟細胞色素P450(CYP450)酶含量并誘導CYP3A和CYP1A2活性,天冬誘導CYP2E1和CYP1A2活性,麥冬誘導CYP3A、CYP2E1和CYP1A2活性;通過抑制CYP450活性,減少對其他藥代謝,滋陰藥組在天王補心丹全方配伍中可增強其他各功能組的作用。冷雷[21]用天王補心丹加減治療114例更年期抑郁患者的臨床療效,6周后結果顯示服用了天王補心丹加減的觀察組治療效果明顯優于對照組。周旭[22]運用天王補心丹治療46例室性早搏患者,隨機對照分組,治療組根據患者的辨證不同服用天王補心丹加減方每天1劑,對照組服用胺碘酮片0.2 g,第1周每天3次,第2周每天2次,以后每天1次維持治療。1個療程后治療組療效明顯優于單一西藥治療的對照組。

3 小 結

甲亢患者機體長時間處于高代謝狀態,使心功能受到影響,故臨床多以心悸怔忡為主要表現,但究其根本還是心肝陰虛。天王補心丹是經典名方,古代醫家多評論其解心熱、養心血功能,現代醫家學者經研究發現天王補心丹在內分泌系統、循環系統、神經系統、抗炎、抗氧化、抗衰老等方面均有不同程度的藥理作用。方中生地黃、玄參等對甲狀腺激素的改善有確切療效,通過中醫治療,可系統調節機體免疫功能,調整神經與體液系統的功能活動,抑制能量代謝且抑制甲狀腺素分泌。因此采用中西醫結合治療甲亢時應用天王補心丹能緩解患者癥狀,同時標本兼治。

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