巧用升降散治療雜病驗案舉隅

李燈彩 聶 皎 王家興 周雯爽

1.云南中醫藥大學，云南 昆明 650500；2.云南中醫藥大學第三附屬醫院，云南 昆明 650500

1 理論基礎與歷史源流

葉天士《臨證指南醫案》云：“邪不解散，即謂之郁?！盵1]176火郁證由外感六淫，或各種內傷因素侵犯人體，使氣之升降出入失常，氣血運行受阻，壅滯不散，久郁化火所致[2]。由此可知郁火實為氣失通暢之火?！盎鹩舭l之”的理論來源于《素問·六元正紀大論》[3]60，后世醫家對此理論有諸多擴展，大多認為，治療火郁之證，關鍵在于調暢氣機，以升降相應、宣通透泄之法，使氣達郁開，熱邪得散，氣機升降出入恢復協調。升降散作為“火郁發之”的代表方劑之一，擅于調節氣機升降，治療各類氣機失調引起的病證。升降散最早見于內府仙方，此方記載于明代龔廷賢所著的《萬病回春·瘟疫門》“治腫項大頭病、蝦蟆瘟病”[4]。清代醫家楊栗山《傷寒瘟疫條辨》中記載：“能吐能下，或下后汗出，有升清降濁之義”，將其命名為“升降散”[5]，用于治療“表里三焦大熱”。溫病名家趙紹琴曰：“此方以升降氣機為法，配伍得當，無寒熱偏頗之弊?！盵6]

2 組方特點

升降散由僵蠶、蟬蛻、片姜黃、大黃、米酒、蜂蜜六味藥組成。后世醫家多去米酒及蜂蜜，改為湯劑，用藥輕靈，藥少功專。方中僵蠶性平，味辛、咸，氣味俱薄，得清化之氣，升陽中之陽，長于解郁散邪、化痰散結，以為君；蟬蛻性寒，味咸、甘，時珍曰：“蟬乃土木余氣所化，飲風吸露，其氣清虛”，輕浮發散，長于清熱解表，宣毒透達，以為臣；此二味均為輕浮之品，入肺經、宣肺氣以升清陽，相須為用，升浮宣透，外祛風熱，內散郁火。姜黃性微溫，味辛、苦，治氣破血，為血分、氣分病之要藥，入血可活血散瘀，入氣可行氣通滯，行氣血而暢氣機，以增強君臣行散之力，氣機暢達，熱乃透發，以為佐；大黃性寒，味苦，氣香，《珍珠囊補遺藥性賦》載“其性沉而不浮，其用走而不守”[7]。入中下二焦以通腑瀉熱，性雖趨下而又善清在上之熱，瀉下以助清上，并可防蟬蛻和僵蠶升散之力太過。張錫純《醫學衷中參西錄》曰：“其氣香故兼入氣分，少用之亦能調氣?！盵8]通腑瀉濁、除瘀熱使濁陰降，以為使。四藥合用，升降相應，調節氣機升降出入，共奏升清降濁、宣上通下、通利三焦、平調寒熱之功。

3 驗案

3.1 頭痛 劉某，女，47歲。2022年6月13日初診。主訴：頭痛2月余，加重5天?；颊?月前無明顯誘因出現頭痛，以脹痛為主，頭痛部位不固定，常于情緒刺激后發作，未行診治。近5天感頭痛加重，伴心煩、面紅口苦、納可，難以入眠，每晚僅入睡3～4小時，大便秘結，2～3日一行，小便正常，舌紅，苔薄黃，脈弦數。西醫診斷：緊張型頭痛。中醫診斷：頭痛(火熱郁結證)。治以清透郁火，方用升降散加減。處方：蟬蛻10 g，僵蠶12 g，大黃6 g，姜黃6 g，羌活10 g，川芎15 g，炒梔子10 g，淡豆豉10 g，枳實9 g，遠志15 g。3劑，日1劑，水煎服，分三次溫服。2022年6月20日二診：患者頭痛明顯減輕，睡眠時長增加，心煩、便秘諸癥俱減，上方減大黃用量為3 g，繼服4劑，煎服法同前。

按語：《丹溪心法·六郁》中提出：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁?！盵9]64由此可見，臨床上諸多疾病皆因郁所致?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗酚涊d：“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少……”[3]2該患者年近七七，臟腑功能偏衰，在某些因素的影響下，易出現情志不暢，肝氣郁滯，若不能及時調暢氣機，久之則郁而化火。戴思恭云：“郁者，結聚而不得發越也?！庇艋鸫嬗隗w內不得外達，必上下攻沖，上攻即可引起頭痛，心煩、失眠等證?；馃嶂皟确谀c道，傷津耗液，腸燥津虧，濁陰不降，則發為便秘。脈弦主氣滯、主郁，數為熱?；鹩舭l之，以開郁為務，使郁火透達于外而解?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩疲骸扒尻柍錾细[，濁陰出下竅?！盵3]9升降散中僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽，使氣機上行；姜黃、大黃祛郁熱并配伍枳實引濁陰下行，共奏升清降濁，調達氣機之功，透達郁熱之邪氣；梔子、淡豆豉透郁熱、清心火，可增強升降散清透郁熱之力；巔頂之上，唯風藥可到，故用羌活引藥上行；川芎可行氣止痛，朱丹溪亦云：“頭痛須用川芎?！盵9]77并配伍遠志養心安神；標本兼治，郁火散則頭痛自止。

3.2 痤瘡 郭某，女，21歲。2022年3月21日初診。主訴：面部痤瘡4月余，加重1周?；颊?月前無明顯誘因兩側臉頰出現丘疹，色紅，微癢，時感灼熱，此伏彼起，反復發作，遇情緒緊張或憂思惱怒及經期前痤瘡加重。近1周臉頰痤瘡增多，唇周多處新發痤瘡，伴有胸脅滿悶，口苦心煩，大便偏干，舌邊紅，苔薄黃，脈弦。西醫診斷尋常痤瘡。中醫診斷：肺風粉刺(肝經郁熱證)。治以解郁透熱，疏調氣機。方用升降散合四逆散加減。處方：僵蠶12 g，蟬蛻12 g，姜黃10 g，酒大黃 3g，柴胡 15 g，白芍 15 g，枳實 10 g，刺蒺藜10 g，皂角刺10 g，甘草 10 g。共4劑，日1劑，分三次溫服。2022年4月6日二診：患者新發痤瘡減少，灼熱感消失，效不更方，守前方5劑服用后痤瘡基本消失。

按語：《圣濟總錄》記載：“目眜眥，瘍瘡痤癰……病本于肝?！盵10]提出痤瘡的發生與肝關系密切。葉天士云：“女人以肝為先天也?！盵1]274《續名醫類案》中也指出女子多內斂抑郁[11]，肝氣的疏通和暢達與情志活動密切相關，患者情緒緊張或憂思惱怒時，易致肝氣郁結，失于疏泄，日久氣郁化火，濕熱內生，循經上達顏面，易生痤瘡，且以足厥陰肝經分支循行的兩頰及唇周多見。脾胃并居人體之中央，為臟腑氣機升降之樞紐。肝主疏泄，協調脾升胃降，木郁克脾土，則脾胃受損，氣機升降失常，濁氣應降而反升，氣夾痰濁等邪上至于面則可見面部痤瘡。女子經期前陰血下注血海，肝失所養則郁熱更甚，故在月經來潮之前痤瘡加重。治療當以調暢氣機，解郁透熱為要。升降散升降兼施，氣血同治，雖為溫病所設，對痤瘡療效甚佳，有“開窗散熱”之效[12]。正如楊栗山所云：“其名曰升降散，蓋取僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽，姜黃、大黃降陰中之濁陰，一升一降，內外通和，而雜氣之流毒頓消矣?！盵5]四逆散為運轉少陰樞機之方，方中柴胡入于肝，能條達肝木，疏散升氣，通兩側氣脈，兩脅暢則木氣疏，為解郁疏導之妙藥；枳實解郁理氣，通暢脾氣，與柴胡相伍，肝脾同治，升降并用，增強調暢氣機之功；白芍益陰養血，制約柴胡之辛散，柴、芍并用，條肝之陰陽；甘草健脾益氣，調和藥性。四藥相伍，可疏升肝木，理通脾滯，和解樞機，條暢通路。皂角刺為外科之圣藥，氣味辛暢，能直達病所而疏散之；刺蒺藜祛風散邪止癢。諸藥合用，使邪氣有外透下行之路，因勢利導，氣機調暢，郁熱得泄，其病自解。

3.3 帕金森病便秘 張某，男，72歲。2021年10月11日初診。主訴：便秘1年余，加重2周?；颊呒韧信两鹕〔∈?年，規律服用“多巴絲肼片”，帕金森病癥狀時輕時重；便秘1年余，曾服“脾約麻仁丸、蘆薈膠囊”等藥物，便秘癥狀未見明顯改善，近2周大便3～5日一行，需使用開塞露輔助排便?，F癥見：肢體拘痙，行動緩慢，形體消瘦，心煩少寐，腰膝酸冷，四肢不溫，舌紅苔少，脈沉細。西醫診斷：老年功能性便秘。中醫診斷：便秘(陰陽兩虛，氣機郁滯證)。治以陰陽雙補，調暢氣機，方用加減地黃飲子內服聯合升降散敷臍。處方：熟地黃 12 g，巴戟天12 g，山茱萸9 g，肉蓯蓉12 g，當歸12 g，天冬12 g，白芍12 g，生白術30 g，遠志10 g。共3劑，日1劑，分三次溫服。另取大黃、姜黃、蟬蛻、僵蠶各5 g，研為細末，用黃酒調成糊狀后捏制為艾炷狀，將患者肚臍用75%酒精棉簽常規消毒后，將柱狀升降散敷于肚臍，并予醫用膠布固定，隔日1次，共3次。2021年10月18日二診：患者便秘癥狀改善，大便2～3日一行，四肢不溫、腰膝酸冷較前稍緩解，守原方繼服3劑，升降散研細末，按前法繼續使用，隨訪2月，患者大便通暢，其余諸癥均有減輕。

按語：《素問·陰陽應象大滄》言：“年四十而陰氣自半，起居衰也?！盵3]11本案患者年事已高，臟腑功能漸衰，腎精虧虛。又患有帕金森病多年，久病耗傷精血，陰損及陽，導致陰陽兩虛；陽虛失于溫煦，故腰膝酸冷，四肢不溫；推動乏力，氣機阻遏，故脈沉細；陰虛則心煩少寐，舌紅苔少。一方面陰虛日久損及腎陽，若腎陽衰憊，腸道失于溫煦及推動，傳導無力，日久而大便難下；另一方面，便秘的形成與氣機息息相關，糟粕的傳導依賴于氣的推動作用，腎陽作為臟腑陽氣之根本，腎陽虛則肝陽升發無力，導致氣機運行不暢，清氣不升，濁氣不降，腑失通利，則大便排出不暢。故本案患者便秘以陰陽兩虛為本，氣機郁滯為標。地黃飲子出自《圣濟總錄》，是金代醫家劉河間在其《黃帝素問宣明論方》中的地黃飲基礎上加薄荷而成，滋腎陰，補腎陽，具有陰陽雙補的功效。方中熟地黃、山茱萸滋腎陰；肉蓯蓉、巴戟天溫腎陽；天冬滋養肺腎，金水相生，壯水濟火；遠志寧心安神，交通心腎；當歸養血潤燥；重用白術運化脾陽，脾為后天之本，脾健則肺腎氣機得化，則津液得生、血運得旺，腸道澀滯町解。升降散中僵蠶氣薄輕浮而升，能清熱解郁，引清氣上行；蟬蛻味咸而甘，為清虛之品，能透達郁熱；姜黃味辛，能行氣散郁；大黃苦寒降泄，上下通行，通腑瀉濁，擅降濁陰。四藥相配，寒溫并用，升、降、散三法并舉，可調表里三焦氣機升降，條達周身氣血之運行，從而使機體處于陰陽調和的狀態。陰陽雙補之地黃飲子配合調暢氣機之升降散外用，顧護人體的正氣，通利三焦，使腸道推動之力充足，大便順利排出。聶皎副教授常用此法內外并治，效如桴鼓。

4 結語

聶皎副教授臨證強調抓主癥、守病機，頭痛、痤瘡、帕金森病便秘所表現的癥狀各不相同，但均責之于機體氣機升降失常。故治療時緊扣氣機升降之本，從調暢氣機入手，不論外感與內傷，凡屬邪氣郁結與氣機失調互為因果所致之病證，皆可用升降散為主治療，或合用升降散增加療效，都能達到較好的臨床效果。