從“燔針劫刺”理論探討肌筋膜病的診療思路

賴碧玉 洪夢穎 李 丹 佘 暢*

1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.長沙市中醫醫院(長沙市第八醫院)，湖南 長沙 410100

肌筋膜系統是一種軟組織結構，能協調肌肉運動，帶動骨骼活動，是運動系統的物質基礎[1]。而肌筋膜病又稱肌筋膜疼痛綜合征(myofascial pain syndromes，MPS)，是由多種原因引起肌筋膜系統的無菌性炎癥[2]。臨床上往往多見疼痛難忍，甚至引起關節活動障礙等癥狀，部分患者還伴有焦慮失眠等精神心理問題。肌筋膜病臨床特征表現為激痛點，即骨骼肌上局限性、高度敏感的緊張性結節上的壓痛點[3]，常位于骨骼肌中央、肌腹、肌肉肌腱交界處[4]。肌筋膜病關鍵病機即激痛點的刺激活化，因此激痛點滅活為治療肌筋膜病的關鍵[5]。西醫學治療肌筋膜病的方法包括非甾體抗炎藥、肌肉松弛劑等藥物治療、物理治療、局部封閉、手術松解等，但有效性和安全性存疑[6]。而中醫治療本病的方式多種多樣，各有特色且療效顯著[2，7]。其中針刺療法臨床療效肯定，安全、無毒副作用，在臨床上有廣闊應用前景和推廣價值。

筆者在臨床跟師與實踐中，發現導師以經筋理論為基礎，從“燔針劫刺”治療經筋病出發，認為肌筋膜病屬于中醫學“經筋病”范疇，進一步發展“燔針”與“劫刺”，應用“燔針”即火針溫刺激留針軟結，“劫刺”即速刺重刺激松結。筆者在總結導師在針灸治療肌筋膜病中的經驗基礎上，結合中醫經典及針灸科研，現將其治療肌筋膜病的臨床思路及驗案總結如下。

1 追根窮源，理論基礎

1.1 病因病機 本病屬于中醫學“痹病”“經筋痹”范疇[8]?！额愖C治裁·痹證》認為：“營衛先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內襲……因而留滯，氣血凝澀，久而成痹?！薄端貑枴ば鍤狻费裕骸熬靡晜?，久臥傷氣，久坐傷肉，久行傷筋，久立傷骨?！薄鹅`樞·經筋》論“經筋之病，寒則反折筋急”。由此可見，正虛邪乘，風寒濕外邪趁此而入，經脈受阻，氣血凝滯，可引起筋痹，而“寒”和“瘀”是其主要的病理因素，治則當以溫經散寒、活血祛瘀、疏經通絡止痛[5]。

1.2 經筋病，治在燔針劫刺 縱覽中醫典籍發現：古人所述經筋包括“經脈、肌肉、肌腱”等組織[8]?！墩f文解字》言：“筋，肉之力也；腱，筋之本，附著于骨?！薄端貑枴ゐ粽摗肥觯骸白诮钪魇嵌麢C關也?！庇纱丝梢?，經筋包含了骨骼肌及其附屬組織、筋腱、筋膜等，可以支持機體運動，約束骨骼，連接穩定關節、協調機體平衡[9]，這與現代理論中的肌筋膜系統一致。

《靈樞·經筋》中提出經筋病“治在燔針劫刺”?！办茚槨痹谥嗅t古籍記載中，有部分醫家認為，“燔針”即指“針具”，明代《針灸大成》記載燔針是火針的別稱，有解肌排毒功效。還有醫家認為，“燔針”即針灸治療方法，《類經》將刺燔針注釋為燒針而刺，即后世所說的治寒痹的火針法。也有醫家認為，“燔針”是溫針，明代張介賓《類經》：“燔針者，蓋內針之后，以火燔之使暖也 ?！奔礋o需燒紅，針溫即可刺入[10]。而現代研究多認為，“燔針”即“火針”，多作為針具應用于臨床[11]。無論燔針作為針具還是針灸方法，都強調了其溫熱作用，在臨床上療效顯著?！敖俅獭?，歷代醫家主要有兩種觀點：一種認為，“劫刺”即“劫奪其邪氣”，是一種驅散邪氣，劫奪病勢的針刺方法，如明代張介賓《類經》言：“燔針，燒針也。劫刺因火氣而劫散寒邪也?！绷硪环N認為，“劫刺”即速刺速出的且不留針的刺法，《靈樞經校釋》釋義“劫刺”為施針快刺之術，針刺即出[11]。

綜合來看，現在多認為“燔針劫刺”即火針速進速出的一種針刺方法?！鹅`樞》中經筋病強調燔針劫刺，《黃帝內經太素》中也言經筋痹使用燔針進行治療最為妥當。根據經筋病的病因病機，從中醫學角度而言，“燔針”可溫陽通絡、散寒除痹，同時具有針刺和溫灸的雙重作用，既可借火助陽以補虛，又可開門祛邪以瀉實[5]。在西醫學方面，火針刺入人體后，通過局部微小燒傷促進機體修復，有效改善局部組織微環境，降低病灶位置的致痛因子，改善局部缺血、粘連、鈣化等病理變化[12]。因此，在經筋病方面，“燔針劫刺”發揮著獨特作用。

1.3 “以痛為腧”——激痛點滅活 《靈樞·經筋》中言經筋病，“治在燔針劫刺，以知為數，以痛為腧”，趙汗青[11]在“燔針劫刺”探討中，認為“以痛為腧”即通過觸診其“結”“聚”之所尋找有壓痛或異常手感的“筋結”作為腧穴進行針刺。 這與現代理論的激痛點表現一致。因此經筋病治則“以痛為腧”[13]，即現代肌筋膜病的治療理論——滅活激痛點。

激痛點由Travell J在1942年提出[14]，是指骨骼肌緊張性結節上高度敏感且易激惹的局限性壓痛點，通?？梢鸾颂弁?、交感現象和遠端牽涉性疼痛，常位于骨骼肌中央、肌腹、肌肉肌腱交界處、以及肌肉附著于骨骼處[15]。其發生機制主要認為與能量危機假說有關[16-18]，也有人認為激痛點可能是神經源性炎癥的一種表達[19-20]，還可能與肌組織瘢痕纖維化密切相關[21]。滅活激痛點是在肌筋膜理論的指導下，使用各種方法祛除激痛點這一結節性病理產物，從而治療肌筋膜病。

而有研究表明，針刺往往可以達到滅活激痛點的效果。激痛點針灸療法能夠恢復生物力學平衡，減少機械系壓迫[22]，恢復壓迫組織的血流，促進局部血液循環[23-24]，遏制和祛除局部炎性物質，并且能降低中樞敏化，提升痛覺閾值，以減輕痛覺增敏以鎮痛[25-26]。

2 繼承創新，刺法獨特

2.1 “燔針”留針軟結 “燔針”即火針，具有針感強，入針即得氣的特點。不同于傳統火針速進速出刺法，筆者導師認為筋結點久而成痹，病灶深，非淺刺速出能松解，若以火針最大程度刺深并留針一定時長，聚集熱力，強化溫補，不失為一種松解病灶粘連的方法?！夺樉木塾ⅰせ疳槨份d：“凡塊結積之病，甚宜火針……于結塊之上，須停針慢出，仍轉動其針，以發出污滯?！北砻髟诮Y積之病上，火針需留針，甚至可以施以補瀉手法加強針感。許多醫家[27-30]也認為，在寒證、痛證、實證等頑癥痼疾方面火針需留針。經筋病的特點為寒瘀實痛，因此也可采用火針留針法。

有學者[31-32]在臨床治療頸肩肌筋膜病時，通過對比傳統火針點刺與火針留針法，發現留針法療效優于點刺法，火針留針延長了治療時間，增加了有效刺激量。其作用機理主要是三大熱效應：進針瞬間產生高溫熱凝；進針至針冷期間持續熱力釋放，助力溫補；留針期間，溫熱傳導，產生得氣感[32]?？傊?，在治療肌筋膜病方面，通過火針留針直達病灶，軟化結節，可產生理想效果。

2.2 速刺松結 “劫刺”即傳統速刺法，竇漢卿的《針經指南·標幽賦》提到“氣速至而速效，氣遲至而不治”，講究“速刺”和“得氣”。在《快速針刺療法》一書中，詳細歸納了速刺特點，即進針快、操作時間短、刺激強、不留針、尋痛點、刺結節等。其中“尋痛點、刺結節”符合肌筋膜病的特點，因此筆者導師將速刺法應用于肌筋膜病的治療上，并進一步強調進針后的快速強刺激行針，對痛點結節進行松解。以往的研究[33-34]也表明，毫針速刺法可短時間內顯著減輕局部軟組織水腫，激活機體自身修復能力，改善局部血液循環，促進恢復。還有研究[35]發現，與常規針刺相比，快速針刺更容易誘發肌肉的局部抽搐現象，使運動終板更多放電，達到更佳鎮痛效果。在肌筋膜病中，快速針刺更是能直接在激痛點、筋結點施行，直接刺激病變結節、痙攣肌束，使受累肌肉產生抽搐反應，從而達到硬結變小或消失的效果[36]。

3 驗案舉隅

何某，女，42歲，公司職員。初診：2021年11月9日。主訴：反復頸肩部疼痛2年，加重伴頭暈耳鳴3天?，F病史：患者訴常年伏案工作，2年前自覺頸肩部肌肉僵硬疼痛，曾行推拿、刮痧、艾灸、膏藥貼敷等治療，均無明顯緩解，癥狀反復發作，3天前癥狀再發加重且伴頭暈耳鳴?，F在癥：頸肩部疼痛，伴酸脹、困重感，疼痛有放射至胸背部現象，頸肩活動受限，伴頭暈耳鳴現象。查體：精神差，痛苦面容，兩側頸部及頸肩結合處肌肉緊張，可觸及多個塊狀條索物，按壓可引起斜方肌放射性疼痛。屈頸試驗(+)、臂叢牽拉試驗(+)。肩關節后伸、外展稍受限。四肢肌力、肌張力正常。無其他病理征。舌暗淡，脈沉澀。X片未見明顯異常。

西醫初步診斷：神經根型頸椎病、頸肩肌筋膜炎；中醫：項痹(氣滯血瘀證)。治則：活血祛瘀，通絡止痛。治法：燔針留刺加毫針速刺交替療法。取穴：頸肩部激痛點。激痛點：囑患者俯臥位，以中指慢按壓、彈撥尋找兩側頸部、肩部肌肉軟組織中的明顯壓痛點，或觸摸到顆粒狀、條索狀的結節則判斷為陽性反應點。燔針法操作：以上部位常規消毒后，選用0.30 mm×40 mm毫針，在酒精燈上燒至白亮后，垂直于各筋結、結節長軸方向直刺、斜刺各一，針刺深度10～20 mm左右，留針20 min，取針后干棉球按壓。毫針速刺法操作：消毒以上陽性反應處，選用0.4 mm×60 mm毫針，左手按壓住結節或夾持提捏起條索狀結節，右手持針沿筋結的長軸一端斜刺進針，針身與皮膚夾角10 ℃左右，進針深度根據結節大小變化，以不刺穿另一端皮膚為度，進針后以幅度為3～10 mm快速提插予以穿透性刺激，以患者能忍受為度，產生酸脹感或者肌肉跳動數次后出針，全程刺激控制在1 min內。以上操作燔針與速刺隔日交替進行，各一周3次，一共6次。1周為1個療程。

二診：2021年11月16日?；颊哳i肩部疼痛明顯減輕，無頭暈耳鳴現象，頸肩部肌肉明顯松弛，硬結軟化明顯，結節范圍縮小，數量減少。繼續予燔針聯合速刺療法1個療程。

三診：2021年11月23日?；颊哳i肩部疼痛消失，頸肩部肌肉松弛，未觸及明顯硬結，諸癥消失，臂叢牽拉試驗(-)、屈頸試驗(-)、肩關節活動無受限。無其他病理征。舌淡紅，脈沉有力。囑患者選擇合適頸枕，伏案工作每半小時活動一次，規律鍛煉，避免熬夜。2021年12月23日電話隨訪，患者病情已愈，未復發。

4 小結

本文從分析肌筋膜病的病因病機出發，從中醫經典挖掘，以“經筋病，治在燔針劫刺，以知為數，以痛為腧”為理論基礎，不局限于傳統燔針劫刺，采用“燔針”留刺與毫針速刺聯合方法。對于肌筋膜病中長久形成的瘀滯結節，“燔針留刺”的“軟結”與毫針速刺法的“松結”可短時間內使結節減小或消失，疼痛明顯減輕，肌肉粘連顯著松解。但仍有一些不足，首先，對于虛證患者，此類手法較重，可能難以接受；其次，取穴不必局限于顯性激痛點、筋結點，可從不同肌肉的起止點、運動點、拮抗肌上去探索隱形激痛點，在未有臨床癥狀出現前即治愈潛在病灶；最后，在其他內科疾病上的治療上，此方法的操作和刺激程度需進一步探討，療效值得探索?？偠灾?，當在臨床遇到此類伴有局限性、高度敏感的結節時，不必局限于常規取穴及針刺，在此陽性反應點上進行燔針留刺聯合毫針速刺手法不失為一種臨床治療方法。