從解構主義視角探門氏癮疹治療經驗*

郭棟,于智玥,陳雙超,王金金,門九章

1.山西中醫藥大學基礎醫學院,山西 晉中 030619; 2.山西中醫藥大學第一臨床學院,山西 太原 030024

解構主義,始于20世紀60年代法國思想家、哲學家雅克·德里達。解構主義源于結構主義,初用于解讀經典或文本作品,經十數年,漸形成其理論、邏輯。此前,歐洲結構主義者欲予文本以明確、唯一、權威之要旨,研究事物,必欲窮盡其結構,總結、歸類直至確定唯一中心。結構主義之思維特點,乃中心化、二元化。以解讀一段文本為例,結構主義者認為,文本作者享唯一解釋權,創作伊始,文本即有其主旨要義,且恒定不易。解構主義者拒之甚厲,文本自其形成,歷經時間、空間變易,后人不斷予之新意,故無法得唯一、確定解釋,結構主義思維,著實限其內涵,可謂形而上學[1]。是故文本永無唯一旨意,經典永無獨有解讀,尊重差異,批判質疑,繼承經典,根本在此。德里達首倡“deconstruction(解構)”一詞,異于“destroy(破壞、毀壞)”[2],非徹底毀滅本來事物。解構之法,多用打破、分解甚至顛倒的方法,但留其符號性、功能性,或消解本來結構,或顛覆原有秩序,或改變先前概念,或重組舊有關系,意在擺脫事物已經形成之刻板印象,再重新構建。如此探析,可能重立新意,可能重察被排除、遺忘、邊緣之內涵。德里達創“延異”方法,“延”為時間維度之變易,“異”乃空間維度之不同。解構事物,須用延異,回溯時空,明辨差別,分解重組,曉其淵源,或見真意。延異之下,差異亦無常形,德里達謂之“蹤跡”。

1 門氏中醫探源

門氏中醫源自門純德。門純德(1917—1984年),字秉潔,河北蔚縣人,青年時代自學中醫,勤奮攻讀,孜孜探求,1962年調至大同醫學?？茖W校,先后任教師,講師,副教授,并先后被選為山西省第五、六屆人民代表大會代表,山西省中醫學會理事。門純德學驗俱豐,是山西省最早聘為副教授的中醫,有山西中醫臨床“北門”之譽,其桂枝湯運用經驗被收入全國中醫學院統編教材,其治療疑難雜癥,尤其是血栓閉塞性脈管炎、銀屑病、腫瘤的經驗和見解,受到了國內醫學?？茖W術會議的關注,并先后編寫了《中醫學基礎》《中醫治療學》等教材,其所著的《名方廣用》部分被編入全國統編教材,人民衛生出版社出版了《門純德中醫臨證要錄(附:名方廣用)》一書。

門純德學術思想可概括為臨證施治,陰陽為綱,法尊仲景,方精藥簡;立足陰陽,注重陽氣,長于溫運,刻意變通;法藥拓寬,聯合方組,掌握病機,循序漸進。

2 解構門氏癮疹經驗

2.1 僅識桂麻各半湯,臨證無效愁模樣癮疹為病,皮膚風團或紅或白,時隱時現,渾身走竄,瘙癢難耐,頭皮足底,亦不能免,男女老幼,四季可見,或驟發速愈,或反復纏綿。

門氏中醫,善用經方,每遇頑證,先求諸仲景。觀《傷寒雜病論》,《金匱要略·中風歷節病脈證并治》云:“邪氣中經,則身癢而癮疹?！薄督饏T要略·水氣病脈證并治》言:“風氣相搏,風強則為隱疹,身體為癢,癢為泄風,久為痂癩?！敝劣谶x方用藥,但見《傷寒論·辨太陽病脈證并治》中桂枝麻黃各半湯條文“一日二三度發”“身必癢”等。桂麻各半湯,由桂枝湯、麻黃湯合方而成,證見風寒閉表之表郁輕證,邪郁于表,經絡氣血似通非通,寒邪不重,故身癢無痛,正氣不充,邪不得出。此為仲景開合方典范,小發其汗,祛風解表,調和營衛,病癥可愈。診察癮疹,病在皮膚,游走不休,屬表屬風,反復纏綿,乃邪氣不勝,正氣不強,確可用桂麻各半湯,求教于師,亦言此路無差,遂大膽嘗試,予桂麻各半湯輔以祛風止癢之蟬蛻、僵蠶、白蒺藜等藥,然臨床病患,十之有功者不足一二。跟師出診,觀師用方,幾乎不見麻桂,多有荊防,或有歸芪,或有桃紅,或有辛附,或有龍牡,竟無桂麻各半湯半點痕跡。困惑不解,然師必無欺瞞之意,究竟緣何?偶然之間,識德里達解構主義,頗受啟發,遂查閱方書,思考斟酌,延異經方,略有所得。

2.2 解構延異麻黃湯,處方選藥細思量延異之要,需著眼時空,斗轉星移,生諸變易,天南海北,自有不同,究變易之原委,察相異之共通,可尋解構之蹤跡。

經方之經典,在于其效,千百年間,泱泱九州,久驗臨床。效從何來?既有神農傳說,可曉先人智慧?；蚩纱竽懠僭O,先有人惡寒體痛,偶食麻黃,大汗而愈,遂口口相傳。然單用麻黃,量不易制,發汗峻猛,多有意外,間或與甘草同服,汗出勢緩;如此,仍見心動悸者,再加桂枝,一可制心悸,二可減麻黃用量。長此以往,代代為用,終得麻黃、桂枝、甘草之三、二、一配比,見效最速。又不乏外感呼吸急迫者,更用杏仁,均得緩解。經方麻黃湯,至此成方。然平素易汗,面白體弱者,服此湯劑,竟有暴汗而亡者,乃知麻黃發汗,竟有九禁,若病不發汗,邪無以出,遂留桂枝,以芍藥代麻黃,斂陰益營,更加生姜、大棗溫補,仲景謂之解肌。后世所用辛甘化陽、扶正祛邪、酸甘化陰、斂營止汗者,皆為援經據典,實恐先有方藥,后有解釋。蓋中醫之理,異于西醫,先有實踐,后立醫理,醫理或可修正彌補,難掩實踐治病救人之功。經方之源,在于臨床,經方之效,源于實踐。后或見外感日久,正邪相持,仲景合方,立桂麻各半湯、桂二麻一湯等,既開汗孔,又斂營陰,一出一入,恢復腠理氣機,可解身癢者,大抵緣此。

如此解構,知經方之用,未嘗不可拆解,而在藥物組合,用量配比,皆源自實踐,代代相用,效顯無差。

然麻桂方劑,辛溫有余,若為溫病,必不可治。至于金元,醫多好用麻桂,辛溫燥烈之品,易生火熱之虞[3]。河間守真身居北地,風土剛燥,民多體質健碩,喜食肥甘醇厚,本易內蘊火熱,更添濫用辛溫,失治誤治,數見不鮮[4]?；蛴懈杏诖?河間尊《素問·熱論》之義,研《傷寒論》之要,倡“六氣皆能化火”“六經傳受皆為熱證”,即便確須溫散,亦加涼藥,表里雙解,以防郁熱。此法有跡可循,非河間憑空編創,既尊《黃帝內經》《傷寒論》,又不泥于經方,臨床施用,可減失誤。

易水潔古,察麻桂方劑善祛風除寒,若遇濕邪,非但其效不佳,且易成濕熱,反身困頭痛,反復纏綿,遂易麻黃、桂枝為羌活、防風;風寒閉肺,則麻桂佐以杏仁;濕困脾運,則羌防佐以蒼術。潔古素善引經[5],或見陽明額痛,則予白芷;少陰頭痛,則予細辛;偏正頭痛,則加川芎。潔古從守真之意,加黃芩、生地黃,制辛溫,清內熱,九味羌活湯至此成方?；蛴龀醺酗L寒,風勝于濕,羌活力大,遂減羌活加荊芥,蒼術偏燥,遂去蒼術易茯苓,處方著眼肺氣,用柴胡、前胡、枳實、桔梗,荊防敗毒之意,大約如此。

解構至此,由單味麻黃,至麻桂方劑,得九味羌活,或荊防敗毒,看似毫無關聯,實則一脈相承。一者仲景年間,尚不用羌活、荊芥,二者時光流轉,飲食氣候、病患體質,各有不同,非仲景經方無效,實經典條文已成,解讀使用有別也。當曉中醫臨床,辨證論治,非獨診患者一人,非獨察病證一時,須知社會環境、民風習俗、氣候變化、個人習慣,皆藏病因,門氏病因相加學說[6],亦由此而來。診察病患,處方用藥,也需延異,合方有據可依,化裁有跡可尋,不泥于經方,不睨于時方,不憚于自擬,重在思路清晰,辨證準確。

今人生活優渥,肉蛋果乳、煙酒糖茶,種類繁多,酷暑易得冰涼,嚴冬不缺溫熱,更有甚者,晝伏夜出,陰陽顛倒。癮疹發作,病證復雜,病機紛亂,豈獨用桂麻各半湯可愈?惟風寒為患,均未入里,表寒不重,病程遷延者,可予桂麻各半湯,適加荊防,佐以蟬蛻,可見良效,無怪臨床施用,十之有效者不足一二。

2.3 撥云見日終得法,古今接軌相得彰癮疹為病,時好時發,每多求諸西醫西藥,以求速效,見諸中醫門診者,若非中醫擁躉,多因反復纏綿。發作之時,皮疹或紅或白,觸之或涼或熱,或遇冷而緩,或得溫而解,由此可辨寒熱,亦有寒熱錯雜者,更需審慎。

臨床病患,苔薄凈者,竟難得見,濕濁痰飲,皆困脾運,當治以消導和胃,且祛病如抽絲,病程日久者,亦難速效,日日服藥,健其脾運,可助藥力。然萊菔子未免傷正,神曲不利大便,麥芽、谷芽藥力偏弱,故多用山楂、雞內金。

病久體虛,表寒入里,可提振陽氣,興陽溫運,助表祛邪,用細辛、附子,此麻黃細辛附子湯之用;或遇風則發,素易外感,表外不固,用黃芪、白術、防風,此玉屏風散之用;或表氣不足,念血行風滅,用黃芪、當歸,此當歸補血湯之用;或血虛生風,肌膚不榮者,用當歸、川芎、芍藥、地黃,此當歸飲子之用;或患處增厚,已成瘀相,用桃仁、紅花,此桂枝茯苓丸之用;瘙癢難耐,必煩躁郁悶,心神不寧,用龍骨、牡蠣,此桂枝甘草龍骨牡蠣湯之用。

癥狀明顯,須標本兼治者,予蟬蛻、僵蠶、白蒺藜祛風止癢,地膚子、土茯苓勝濕止癢,相須為用,可解瘙癢。

蓋不見麻桂者,恐辛燥有余;多有荊防者,祛腠理濕邪;或有歸芪者,充在表正氣;或有桃紅者,化久病血瘀;或有辛附者,欲興陽溫運,或有龍牡者,以安患者心神。

經由解構,當知門氏所識,癮疹為病,多咎于風,或居于表,或起于內。病因相加,患者多夾濕邪,求諸中醫,多病程日久,溫陽固正,強健脾胃,謹記于心。暢旺氣血,表里同顧,標本兼治。

3 驗案舉隅

案1:孫某,女,年逾古稀,2019年11月1日就診。皮膚瘙癢十數年,發作時皮膚色淡,撓之不變色,僅觸之有粟粒樣疹子,而目力不可及。一年四季均有發作,冬重夏輕明顯,遇風寒加重。平素體弱,形寒怕冷,動則易汗?？滔抡蛋l作,舌淡苔白,口不渴,脈緩略浮,飲食二便如常。辨為風寒郁表、營衛不和證。予桂麻各半湯加味:麻黃3 g,桂枝5 g,生白芍3 g,杏仁10 g,荊芥5 g,防風5 g,蟬蛻10 g,炙甘草3 g,生姜3片,大棗4枚。7劑,每日1劑,水煎,早晚溫服,并囑藥后注意保暖微發其汗。觀此證冬重夏輕,遇風寒則加重,明皮表因寒而閉。動則易汗可知腠理疏散,邪易襲之。故予麻桂各半,以“麻”開其表閉,“桂”和其腠理。蟬蛻者,蟬褪之衣也,直達皮表,加此一味,以助“麻”開表而緩其氣溫。荊芥、防風者,直入腠理而散邪于外,以此二味,助“桂”和解腠理邪氣于皮表,繼而由“麻”與蟬蛻而外解也。如此腠理和合,皮表開達,邪無所存,其證安有不愈之理。此方之加味,皆在增麻桂各半湯之效上下功夫,歸其根邸,實不出麻桂各半之意矣。

二診(2019年11月8日):患者果述身癢之癥大解,每日發作頻率亦降低,發作時瘙癢減輕,汗出減少,舌淡苔薄白,脈緩,飲食二便常。觀其癥大減,知邪已出大半,慮其舌淡脈緩,知其內氣尚不足,故加一味黃芪,此物升氣充表,初期表閉重時不可用,表閉得開尤可用,所以然者,防外邪之再犯也。而邪已大減,開表之力亦當減之,故予前方微調:桂枝 5 g,麻黃2 g,生白芍3 g,杏仁6 g,黃芪10 g,荊芥 5 g,防風5 g,炙甘草3 g,生姜3片,大棗4枚。3劑,水煎,每2日1劑,每日半上午服藥1次,將息如前法。

三診 (2019年12月6日):因他病就診,自述身癢已愈,藥后半個月未發。

按:癮疹發作色淡而風團微小,病程遷延十數年,冬重夏輕,斷為有寒。寒主收引,則風團不見擴散,僅發為粟粒;小寒郁表,則病久不愈;營衛不和,則體弱易汗。一診予桂麻各半湯加味,念患者年老體弱,予荊芥、防風、蟬蛻強祛邪外出之力,增患者信心。二診微微調方,有桂二麻一湯之意,旨在調和營衛,激發身體自衛本能。

案2:劉某,女,41歲,2021年5月9日就診。癮疹十數年,始于產子后,多發于夜間。起初發病后服抗過敏西藥尚可控制,后竟幾乎無效,瘙癢難耐,發作時風團色白而面積較大,縱橫牽連。觀之肌膚不榮,觸之枯澀,且患者常覺頭暈?？滔律嗟Ρ“?脈細,月經量少而色淡,飲食二便常。觀其產后失血,又于夜間多發,定是陰血不足,邪由此入,而遷延十數年未愈,此血分長久不復,經氣阻滯,皮表失養,故肌膚不榮。氣血難充于首,故時覺頭暈。此為血虛生風之證,應予當歸飲子:當歸10 g,生白芍 10 g,川芎10 g,生地黃10 g,荊芥10 g,防風10 g,黃芪 15 g,何首烏9 g,白蒺藜10 g,炙甘草6 g,生姜3片,大棗4枚。7劑,每日1劑,水煎,早晚分服。此方中“四物”充其陰血,“定風”通其經氣,“荊防”散其外邪,“芪草”助其化源,共奏養血祛風,開表暢營之效。表氣開則除其標,血氣足則復其本,標本兼治,此證不難矣。

二診 (2021年5月16日):患者服藥期間恰逢經期,來電詢問,囑無需停服。自覺經量有所增多,顏色較前鮮亮。癮疹發作時瘙癢感略有減輕,風團面積明顯變小。予前方7劑繼服。

三診 (2021年5月23日):癮疹發作頻率明顯降低,瘙癢程度明顯減輕,發作時風團數量及面積均減少,自覺頭暈緩解。效不更方,予前方14劑鞏固,囑藥后若無發作,無需再診。

案3:王某,男,11歲,經親友介紹于2019年10月14日就診。彼時正當發病,家長束手無策,直言“死馬當作活馬醫”?；純后w質稟異,癮疹發作則伴隨血管神經性水腫,呼吸困難,經省兒童醫院、首都兒科研究所診治,均僅予糖皮質激素控制癥狀?；純喝矸喊l大豆樣風團,顏色深紅。問及病史,平素體弱多汗易感冒,因幾代單傳且早產于世,長輩溺愛有加,偏食挑食,癮疹始發于就讀新建寄宿學校,且凌晨3—5時最甚?？滔乱蚝粑贝匐y以觀舌,脈浮而數。凌晨3—5時屬肺屬表,觀此患兒平素多汗易感,知是表虛,發則伴隨血管神經性水腫,呼吸困難,患處色深紅則知此久虛邪閉經絡日久,釀之伏禍,此時當振奮衛表之真氣,透發滯于外經之邪,方可平此亂局。故予玉屏風散加味:生黃芪15 g,生白術12 g,防風6 g,生地黃9 g,玉竹12 g,地膚子9 g,豨薟草9 g,連翹12 g,金銀花9 g,大棗4枚。3劑,日1劑,水煎,當日少量頻飲1劑。此方以玉屏風散振奮衛氣;金銀花、連翹散外經之邪;伍生地黃、玉竹以養營透熱;加豨薟草者,取其通達走竄,能內能外,又于通中蘊補,正對邪滯經絡久而留戀不去,令邪無所藏而得盡除,還一身之清明。

二診 (2019年10月15日):僅服1劑,家長即攜患兒復診,直呼不可思議,患兒當日服藥后2 h風團漸退,當夜再未發作。囑3劑盡服后觀察數日再來復診。

三診 (2019年10月21日):藥后4日未犯?？滔律嗟t,苔略黃膩,脈細略浮。知邪已去十之八九,當治其邪滯日久之禍與應用激素之害,故予門氏保元湯加味:生黃芪30 g,當歸12 g,玄參18 g,銀花12 g,女貞子9 g,墨旱蓮9 g,白茅根9 g,茜草9 g,炒雞內金10 g,山楂15 g,生甘草6 g。14劑,每日1劑,水煎,早晚分服。并囑家長注意患兒飲食結構,均衡全面,加強身體鍛煉。此方以生芪、當歸充衛氣營血,玄參、金銀花續透邪熱,白茅根、茜草涼血行血,雞內金、山楂協和中土,二至湯滋益肝腎,五臟得養,余邪盡消,營衛自調,此方斬病邪之根,斷無再發之虞。

按:患兒天賦偏弱,體質稟異,家庭條件優渥,長輩溺愛,上午就診時家長選擇飲片代煎,交費后直至下午4時不見取藥,經介紹人詢問,直言憂慮中藥引發過敏加重,畢竟藥金已交,又實屬無奈,家長取藥后給患兒服下。翌日匆匆前來,竟深疑藥液中摻入西藥,復抓2劑回家自煎,不見復發,頗感震驚。三診癮疹已退,用門氏保元湯加味,此方乃門氏“功能態”理論下“失常態”專方[6],寒熱均衡,氣血兼補,滋養肝腎,清熱涼血,藥力平和,再加雞內金、山楂和胃消導,激發脾胃之氣,充養自身免疫。

4 結語

習解構之法,得啟發頗多,解構之要,回溯時空,風土習俗,氣候飲食,天災戰禍,皆可為病因。醫者其生有涯,雖精研典籍,然每有大醫,必見新意,究其緣由,不泥于前,審時度勢,守正創新。選方用藥,重在其理,前人之用,必知其由,切不可原封照搬,當知醫者用藥或有個人偏好,或有身居道地,價廉質優,河間喜用滑石,壽甫喜用石膏,或皆由此,非不可變易。劉渡舟先生《古今接軌論》直言,方雖存古今之分,但卻有同氣連枝之義[7],解構延異,可探先生所言之義。

門氏先師秉潔先生,閱其醫案,好用麻桂,佐以知母、石膏制其辛燥,熱重者選越婢湯;濕重者選麻黃連翹赤小豆湯;風、寒、濕、熱糾纏交織者,選桂枝芍藥知母湯。行血滅風,好用牛膝、牡丹皮;止癢治標,好用蟬蛻、僵蠶[8]。先生所處距今已過數十載,觀現今門氏處方,僅多用桂芍知母湯加牛膝、蟬蛻,便知世事變遷,境況不同,病患變化,醫者自當隨之而變,取舍之間,方見功夫。

癮疹之疾,今醫不乏經驗。表虛不固明顯者,黃文東好用玉屏風散,再辨寒熱虛實酌情加味[9];風寒挾濕,正氣不足者,陳潮祖好用局方消風散[10](羌活、防風、荊芥、薄荷、川芎、茯苓、陳皮、厚樸、人參、僵蠶、蟬蛻);遷延不愈,此起彼伏者,李可好用烏蛇榮皮湯(生地黃、當歸、桂枝、赤芍、川芎、桃仁、紅花、牡丹皮、紫草、烏梢蛇、何首烏、白蒺藜、白鮮皮)[11];朱仁康異曲同工,亦用此法活血搜風,更加黃芩、黃連、金銀花、連翹祛除瘀熱,表里雙解[12]。高建忠則博采眾長,自擬荊芥、防風、細辛、附子、山楂、雞內金、龍骨、牡蠣、赤芍、牡丹皮、白蒺藜、地膚子。雖用藥各有所別,無非臨床診療,患者不同,辨證偏重不同而已。

學醫用方,當先通曉其理,待到親自臨床,必應膽大心細,抽絲剝繭,厘清主次先后,手不釋卷,延異名醫驗案,最后下筆處方,再品藥性藥量之微。長此以往,或能終有所得,精進醫術,解病患疾苦。