徐鳳芹從“瘀毒虛”論治冠心病PCI術后心絞痛*

環璐瑤,徐鳳芹,翁家俊,3,張艷虹

1.北京中醫藥大學研究生院,北京 100029; 2.中國中醫科學院西苑醫院,北京 100091;3.北京大學中醫藥臨床醫學院(西苑醫院),北京 100091

徐鳳芹,醫學博士,主任醫師,岐黃學者,博士研究生導師,首都名中醫,全國優秀中醫臨床人才,中國中醫科學院首席研究員,國家老年病重點?？茖W科帶頭人,師承國醫大師陳可冀院士。徐教授從事中西醫結合醫療、科研、教學工作近40年,擅長運用中西醫結合療法診治心血管及老年病,如高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、支架術后再狹窄、心力衰竭及心悸、眩暈、頭痛、失眠、健忘等,承擔國家級課題10余項,發表學術論文100余篇,主編醫學著作3部,曾先后獲得各種表彰及獎勵10余項,主持修訂老年醫學領域相關標準、指南及專家共識共4項。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart disease,CHD,簡稱“冠心病”)是指脂質積聚在動脈壁,形成動脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)斑塊,使冠狀動脈血管管腔狹窄或阻塞,造成心肌缺血、缺氧或壞死而導致的心臟病。斑塊發生破裂,可引起血小板活化、黏附聚集,出現急性心腦血管事件,嚴重影響中老年人的健康和生活質量。盡管CHD相關的急性心血管事件病死率已得到一定控制[1],但在規律使用二級預防藥物治療的基礎上,患者6個月內再住院率達23.1%,死亡和發生主要心血管事件率仍為10%[2-3]。同時,隨著血運重建技術的廣泛應用,雖然20%～34%的患者主要血管狹窄問題能夠得到解決,但在術后西醫標準藥物治療下仍反復發作心絞痛[4],有研究發現不穩定型心絞痛的發病率可達6.6%[5-6]。其中,與冠狀動脈旁路移植術比較,接受經皮冠狀動脈介入(percutaneous transluminal coronary intervention,PCI)的患者再發心絞痛以及再次進行血運重建的風險更高[7],嚴重影響了患者的生活質量及預后。所以,PCI術后患者尚存在較大的殘余治療空間,如何持續有效改善該類患者的整體預后,仍是臨床醫患雙方關注的熱點。

中醫認為CHD患者多臟氣虧虛,氣化失司,行血無力,易致氣血阻滯、痰濁內生。而水濕、痰飲、血瘀既是病理產物,又是致病因素,能夠進一步加重心、肺、腎等臟腑功能的虛損,形成惡性循環[8]。一旦失治誤治,痰瘀互結可化熱生變,誘發急性心血管事件。陳可冀院士提出CHD急性心血管事件的發生、斑塊的不穩定應責之于“瘀毒”,認為CHD心肌梗死后患者常合并瘀毒致病,創立預防CHD支架術后再狹窄的名方“愈梗通瘀湯”,在臨床屢獲良效[9]?；谟Ｍ鰷虲HD“瘀毒”理論,徐鳳芹教授著眼于PCI術后患者的病證特點,提出“清解不妄瀉,瘀毒不忘虛”的治法,治療“瘀毒虛”所致PCI術后心絞痛取得較好的臨床療效,現將徐教授治療該病的經驗總結如下。

1 從“瘀毒虛”辨冠心病PCI術后心絞痛

徐鳳芹教授師從國醫大師陳可冀院士,針對血瘀證及活血化瘀進行了深入的研究,同時結合自身多年的臨床經驗,認為PCI術后心絞痛的發病關鍵在于“瘀毒虛”,其病位在心,與肝、脾、腎三臟功能失調相關,病機轉化為因虛致實、因實致虛及虛實夾雜。徐教授認為藥物洗脫支架的問世雖然能規避一部分金屬支架帶來的術后并發癥,但PCI操作引起冠狀動脈和心肌組織損傷的事實并沒有改變。PCI治療過程中存在造成斑塊脫落及微血栓形成的風險,能誘發、加重炎癥反應,進一步損傷內皮,引起血管痙攣或形成新的狹窄[10],從而反復出現心絞痛癥狀。

根據徐教授的學術理論,行PCI術前CHD患者體內已存在一定的“瘀毒”,正因蘊毒驟發出現不穩定型心絞痛甚至心肌梗死,患者才需進行PCI治療。但該治療只是解決血管狹窄閉塞問題,體內“瘀毒”并未清除,有創性操作不僅進一步誘導了“瘀毒”的蓄積,更加重了患者正氣的損耗,加之此類患者病程較長,故形成“瘀毒虛”互相交織轉化的特殊病機。

1.1 瘀血CHD屬于中醫“胸痹心痛”范疇,瘀血阻滯心脈是其基本病機,且貫穿于病變的全過程。而血瘀證的最重要特征之一是“疼痛”,如唐宗海在《血證論》中論述:“瘀血在經絡、臟腑之間,則周身作痛,故滯礙而痛,所謂痛則不通也?！盤CI術后反復心絞痛的發生也正是該病機的重要臨床表現。同時,徐教授認為PCI作為一種外源性創傷,該操作可能通過“因實致瘀”加重患者的“血瘀”癥狀,即“絡傷則血不能循行……其傷處即瘀阻,阻久而蓄積,無陽氣以化之,乃成死血矣”。另一方面,手術損傷患者正氣,對老年人而言該影響尤為明顯,氣為血之帥,心氣虛弱無力推動血脈運行、津液虧虛無以充盈,血液的沉積進一步加重瘀血。根據現代醫學研究,PCI過程中引起的內膜剝脫等病理改變,會增加血液黏稠性從而降低其流動性,加之術后血小板的持續活化、聚集[11],是術后加重“血瘀”的病理實質。此外,PCI引起的機械損傷有可能導致氧自由基的大量釋放以及炎癥反應的增強[12],這些有害物質的產生均可看成是中醫的毒邪,體內“毒”的進一步蓄積不僅加速疾病的發展,還能損傷心肌。體現在疾病的發生發展過程中,瘀血阻滯,氣機不暢,氣血不和,日久則釀毒,“瘀可化毒”是該病容易出現急癥的病機基礎。

1.2 熱毒瘀久化毒,毒瘀搏結、痹阻心脈,一經外因引動病情即可突變,故臨床表現為反復突發胸痛。徐鳳芹教授認為該“毒”以“熱毒”為主。其一,瘀血阻滯,壅遏不得疏散而生熱,熱極則成毒,即“毒壅于內,瘀血在里不能發越,遂至火毒內攻”;其二,毒邪具有易從熱化的特性,傳變入里迅速,由氣及血,熱勢急重且多變;其三,CHD患者常伴有血脂及血糖的異常,屬于“脂毒”“糖毒”范疇,皆因三焦氣化不利,“通利管道”壅塞而成,以上兩者均可演化為熱毒或兼夾熱毒,加之糖毒為陽邪[13],其性火熱,可灼傷心脈,更易傷津耗氣,故易發為熱毒;其四,CHD患者尤其是PCI術后反復心絞痛發作者,因長期精神緊張或焦慮抑郁,肝氣郁滯,郁而化火;其五,疾病后期,熱毒日久傷陰,陰虛又可生內熱。故該病之“毒”多為“熱毒”。

1.3 本虛在辨治PCI術后心絞痛患者過程中,徐教授認為“本虛”始終貫穿該病的始終,疾病早期,毒邪潛伏,耗傷正氣;氣不行血,瘀阻脈絡,久則亦化熱生毒。CHD作為一種慢性疾病,病證日久可耗傷氣血,損傷臟腑,導致脾腎氣虛,故本病患者可出現胸悶心悸、氣短乏力等氣虛癥狀。而PCI作為一種有創操作,對患者的正氣可能存在進一步損耗,心氣不足,鼓動無力,血液凝滯,脈絡受阻,從而也加重了“瘀毒”的表現。所以基于徐鳳芹教授的治療理念,PCI術后心絞痛患者可從“瘀毒虛”論治,瘀為常,毒為變,瘀是毒形成的基礎,毒是瘀的發展和轉歸,瘀毒互結不僅進一步加重血瘀,更能傷津耗陰,又進一步加重熱毒,同時“本虛”的存在進一步加重了“瘀毒”。故“瘀毒”為主,兼有“本虛”是本病的病機特點?！梆龆咎摗比呦嗷幕?互為因果,形成惡性循環,既能加重原有病情,又能產生新的病證。

此外,徐教授還強調了情志在該病發生發展中充當著重要角色,CHD患者心主血脈受損,心主神明功能隨之失調,患者容易出現焦慮、抑郁等情緒,而瘀毒的蓄積,阻滯脈絡影響臟腑氣血運行,經氣血脈結聚而不得發越,進一步加重了情志的變化。同時由于該病病程較長,長期服藥的困擾以及病情的反復,導致患者肝氣不舒,氣郁則化火,使肝陰暗耗,甚者損及腎陰,終致陰不制陽。這一狀態不利于疾病的轉歸,也影響本病后續的治療效果。

2 辨證要點

2.1 臨床表現徐鳳芹教授總結近40年治療CHD的臨床經驗發現,容易出現PCI術后反復心絞痛的患者是瘀毒深重的體現。此類患者主要癥狀為猝然胸痛、頻繁發作,多與活動相關,且為自發,休息或服用硝酸甘油后可緩解;兼癥方面,由于術后患者損傷正氣,大部分患者伴有心悸氣短、倦怠乏力、自汗出等氣虛表現,也有部分患者由于氣虛不運所致氣郁,郁而化火,伴發胸悶憋氣、急躁易怒、心煩失眠、口干口苦、口氣臭穢或大便秘結等癥狀;體征方面,“舌為心之苗”,常見舌下絡脈明顯擴張、色紫暗或絳紅,舌色暗紅或有瘀斑,舌苔多色黃厚膩、燥裂,且舌體常發生不自主震顫,病變后期傷陰可能出現裂紋舌或剝苔;脈象多以弦、細、滑為主,可單發或兼夾出現,總體以弦為主,多兼有浮躍之象,沉者少見。

2.2 病史及生活習慣此類患者CHD病程多遷延日久,且常合并高血壓、糖尿病和(或)高脂血癥等病史。同時伴有不良生活習慣者“瘀毒”更為深重,如長期吸煙飲酒,喜食肥甘厚味,缺乏鍛煉或作息不規律,長期處于焦慮抑郁或壓力狀態。

2.3 輔助檢查理化檢查方面,此類患者常表現為血脂、血糖和(或)血壓控制不佳,更甚者在嚴格控制個人生活習慣且接受規范治療的同時,依然不能將血糖、血脂水平降到目標值。此外,該類患者在冠狀動脈造影檢查中能看到明顯病變,且表現為多支病變以及支架內狹窄。

3 遣方用藥特色

3.1 主方針對PCI術后患者“瘀毒虛”的病機,徐鳳芹教授在繼承陳可冀院士“愈梗通瘀湯”基礎上化裁,結合臨床經驗與科研實驗,運用“清解不妄瀉,瘀毒不忘虛”治法對該證型患者進行論治具有顯著臨床療效。治療主方由“梔子、川芎、赤芍、丹參、黃芪、人參、虎杖、廣藿香”8味藥物組成(方中核心組成已申報專利,申請號:202311435262.6,發文序號:2023110100803900)。其中梔子為君,決定了該方“清熱涼血解毒”的主基調,針對該類患者“瘀毒”為主進行論治,契合“毒常蘊熱,熱?；尽钡牟C特點。梔子苦寒,入心肺三焦經,基于“毒邪”彌漫性的特點,該藥“清瀉三焦火邪”之功恰能自上而下引邪屈曲下行,實現三焦并清,如是則有形無形、上下表里諸邪,悉從解散。二則,該藥色赤象火,入血分,能涼血解毒,平厥心之痛。三則,本病患者多伴有心煩焦慮等癥狀,梔子作為治療熱病心煩、躁擾不寧之要藥,功擅清宣郁熱而除心煩,兼可清瀉肝熱,涼血安神。早在《傷寒論》中就記載:“傷寒五六日,大下之后,身熱不去,心中結痛者,未欲解也,梔子豉湯主之?！薄靶闹薪Y痛”作解為心胸疼痛,因此梔子用于心絞痛的治療也有據可依。

川芎為臣藥,溫宣芳潤,辛散溫通,功可活血行氣,祛風止痛。君臣相伍,活血解毒、散瘀止痛之力佳,一寒一溫,兩相配伍,可得通治。赤芍性寒味苦,能清血分實熱,散瘀血留滯,不僅能加強梔子清熱涼血之功,又能與川芎協同發揮活血化瘀之用;丹參活血涼營,是為祛瘀生新,清心除煩之良品,該藥有“破宿血,補新血”之功,與川芎合用一涼一熱,還能發揮活血化瘀不留邪的作用。方中黃芪、人參并用,是為佐使,扶正益氣生肌,補虛固表,補氣助血行,走經絡而益營,善治脾氣虛弱、倦怠乏力,是補氣之要藥。以上兩者配伍一是扶術后患者之正氣,是基于此類患者“本質虛”的考量;二是遵循“治未病”的原則,防止全方解毒活血涼藥扼氣于里,故選此辛溫之品宣發正氣,寓攻于補?；⒄褥铒L利濕,散瘀定痛,能治癰腫瘡毒;廣藿香則稟清正芳香之氣、除上中二焦邪滯,化中宮之濕濁以和合五臟。全方寒溫并用,攻補兼施,諸藥相伍,以清熱解毒、益氣活血、散瘀止痛見長。

現代藥理學研究也表明,梔子主要成分具有抗炎、保肝利膽、降血脂、抗AS等作用[14]。川芎中有效成分為川芎嗪及阿魏酸等,可以通過降低血液中低密度脂蛋白、降低血小板活性及擴張冠狀動脈等改善AS[15-16]。本課題組前期針對梔子川芎藥對以及芎芍膠囊進行了藥效學研究以及機制探討[17-20],均提示了上述兩味藥對于CHD的明確療效,其中梔子在改善PCI術后患者心絞痛癥狀方面發揮著不可替代的作用。赤芍則可以通過抗氧化發揮抗AS作用,通過抗炎減少斑塊的形成[21]。黃芪成分中研究較為透徹的是黃芪甲苷,可以減輕心肌缺血再灌注損傷以及保護心肌細胞[22],同時也具有調血脂、抗炎等作用[23]。而虎杖更是被證明能從不同機制發揮抗AS的作用,該藥涉及脂質調節、內皮細胞增殖、抗氧化、抗炎及改善自噬功能障礙等方面[24]。丹參中主要活性成分為丹參酮、丹參酸、苷類等,具有降血脂、抗細胞凋亡、抗炎等功能[25],還能促進膽固醇排出[26],從而起到抗AS的作用。由此看出,整個方藥的配伍可以從CHD發生發展過程中的多個方面進行干預,恢復患者的機體功能,并通過多靶點、多層面對術后受損心肌提供保護,緩解術后再狹窄和術后心絞痛復發。

3.2 隨癥加減徐鳳芹教授強調,臨床處方中不可拘泥于某一藥物的應用,應隨時根據癥狀體征化裁加減。若患者疼痛劇烈、舌下絡脈迂曲增粗,可加地龍、蜈蚣、鬼箭羽增強活血之力,地龍等血肉有情之品可引藥入心絡之中。若患者熱毒深重,可配以黃連、知母以增強解熱解毒之力。若舌苔厚膩,口黏口苦,可加半夏、瓜蔞、薤白寬胸豁痰。若患者心慌明顯,可配伍延胡索及甘松等,發揮其鎮靜、抗心律失常的藥理作用。該病后期容易出現陰虧癥狀如口干、多夢眠差、舌中有裂紋,病機在以往痰、瘀、熱互結基礎上呈現明顯陰血虧虛征象,可配伍當歸活血補血;若陰傷嚴重,出現口舌干燥、大便燥結,可加麥冬、生地黃、火麻仁滋陰潤腸。臨床上該類患者常伴有血脂、血糖的升高,此時可配伍葛根?，F代藥理學研究表明,葛根與丹參相伍,具有改善糖脂代謝紊亂、保護心肌、抗AS的作用[27]。此外,徐教授提出,支架術后患者常因為手術以及體內異物的存在伴有焦慮抑郁情緒,尤其是術后反復心絞痛患者,情緒不暢容易引起氣機升降失調從而加重血瘀,故臨床要注意心神調養,可適當加用太子參、合歡花、珍珠母解郁安神,這也符合當下的“雙心同治”理念。

徐鳳芹教授還強調,即使明確患者的“瘀毒”證候,也要切記不可一味使用苦寒藥物,應根據熱毒深重情況適當添加桂枝、干姜等溫通藥物,以防寒凝血脈,影響疾病預后。

4 驗案舉隅

患者,男,60歲,2021年10月11日因“發作性胸痛20余年”于西苑醫院門診就診?；颊哂?0余年前出現發作性胸前區刺痛,與活動相關,自訴步行200米即可出現,偶伴后背痛,含服硝酸甘油后 5 min 內可緩解。2000年10月曾于中國醫學科學院阜外心血管病醫院就診,行冠狀動脈造影檢查顯示,冠狀動脈病變累及前降支(具體不詳),因肝功能異常未行支架植入術。隨后因反復突發胸痛就診,多次行冠狀動脈造影檢查,2003年發現病變開始累及對角支、鈍緣支及右冠狀動脈,于右冠狀動脈植入支架2枚。2004年被診斷為“急性下后壁心肌梗死”,于右冠狀動脈植入支架2枚。2012年出現右冠狀動脈支架內狹窄,同時發現病變累及后降支及左室支,于右冠狀動脈植入支架3枚;2013年其右冠狀動脈原支架內再次出現狹窄,同時前降支及后降支病變較前加重,分別于前降支及左室后支處搭橋;2020年前降支中段完全閉塞,于前降支植入支架2枚;2021年右冠狀動脈原支架完全閉塞,病變累及左主干,原前降支處橋血管閉塞,于左主干-前降支處植入支架1枚與原支架對接?；颊咴谥委熎陂g規范服用CHD二級預防藥物,但自訴歷次術后依然存在活動后胸痛癥狀,遂來西苑醫院綜合內科門診就診尋求中醫治療?？滔掳Y見:晨起刷牙及輕微活動,甚至打噴嚏即可誘發胸前區刺痛,使用硝酸甘油噴霧劑2～3 min癥狀可緩解,發作時無惡心嘔吐及其他癥狀。平素自覺乏力、氣短、自汗出,偶有胸悶,靜息時無胸痛發作,納食可,眠可,二便調。舌暗紅,苔色黃厚膩,左脈弦細,右脈弦滑,尺脈弱?；颊呶鼰?0余年,約每天1包,目前已戒煙4個月。

西醫診斷:(1)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病;(2)冠狀動脈支架植入術后狀態;(3)冠狀動脈搭橋術后;(4)陳舊性下壁后壁心肌梗死;(5)心功能不全Ⅱ—Ⅲ級;(6)高血壓1級(極高危);(7)2型糖尿病;(8)高脂血癥。中醫診斷:胸痹,瘀熱互結證。治法:清熱活血解毒、扶正益氣通脈。處方:炒梔子12 g,川芎15 g,赤芍15 g,丹參15 g,人參片(另煎)10 g,炙黃芪 30 g,廣藿香12 g,郁金15 g,法半夏 10 g,陳皮12 g,佩蘭 12 g,北柴胡12 g,蜈蚣1條,炒王不留行10 g。14劑,每日1劑,早晚分服。

二診:自訴胸痛癥狀較前明顯改善,活動后未再發過胸痛,僅感覺胸前不適,休息2～3 min即可自行緩解,無需使用硝酸甘油。其余無特殊不適。納食可,眠可,二便正常。舌暗紅,苔色微黃微膩,左脈細,右脈濡?；颊咦C候同前,方效繼用,脈無明顯弦脈征象,故在前方基礎上,易北柴胡為茯苓。共14劑,水煎,每日1劑,早晚分服。

三診:胸痛及胸前不適皆明顯改善,行走及輕微活動后未再發作胸痛。后繼服中藥至今,患者訴未再發過胸痛,快走后無胸前區不適。納眠可,二便調,其余無明顯不適。繼續予扶正益氣、行氣活血、化瘀通脈的中藥湯劑調養。同時對其加強宣教,囑其堅持鍛煉,提高活動耐受力,加強營養,增強體質,調節情志。

按語:本例患者自確診冠心病以來的20年間,積極參與治療,先后植入支架10枚,采用冠脈搭橋等現代醫學手段進行干預,患病期間遵醫囑規律服藥,同時嚴格控制相關危險因素,包括血壓、血糖、血脂等。但依然不斷出現新的血管病變、支架內再狹窄甚至橋血管閉塞情況,同時常年伴有“輕微活動即誘發胸痛”癥狀,嚴重影響其身心健康及日常生活。由于該患者病程較長,其病情的反復及證型特點正符合“瘀毒虛”的病理機制,徐鳳芹教授基于該理論對其進行遣方用藥。

本患者年過半百,胸痛反復發作20余年,加之多次行冠狀動脈支架術及搭橋術,臟氣虧虛,心氣不足,行血無力,且病程日久,痰濁內生,故見胸痛、胸悶、氣短、自汗。脾為心之子,脾臟虛弱,氣血生化不足,無以充養血脈及四肢百骸,則見乏力、心胸勞則作痛。同時患者舌暗紅,苔色黃厚膩,徐鳳芹教授認為該患者屬熱毒深伏血脈,瘀熱互結征象,伴有明顯氣虛,故施以清熱活血解毒的同時輔以益氣通脈,以“清解”為主。以炒梔子為君,涼血解毒,平熱厥心痛,使邪熱屈曲下行。該患者氣短乏力及自汗癥狀較明顯,予人參大補元氣。黃芪氣薄而味濃,可升可降,炙用亦增補中之效。川芎辛溫香竄,行氣活血,為血中氣藥;赤芍活血化瘀止痛,二藥伍用,活血化瘀之力倍增。本團隊研究發現,川芎、赤芍相伍能夠協同促進RAW264.7源泡沫細胞膽固醇流出,降低細胞內膽固醇含量,并減少炎癥因子的表達,從而發揮抗AS作用。郁金苦寒,既入氣分以疏肝解郁,復入血分以活血調經;與丹參、柴胡合用,疏肝解郁、活血化瘀,涼血安神之力尤甚。半夏、陳皮相伍,共奏燥濕化痰、健脾和胃之功[18-19,28-29]。蜈蚣走竄之力勝,尤善通利脈絡瘀濁。廣藿香與佩蘭合用,稟清正芳香之氣、除上中二焦邪滯,加強化中宮濕濁之功。同時配伍性味平和的王不留行,佐益活血化瘀功效。全方寒溫并用,攻補兼施,共奏清熱解毒、益氣活血、散瘀止痛之功。

5 結語

CHD是我國最常見的慢性疾病之一,隨著介入手術的發展,冠脈多支病變等嚴重CHD患者的生存率明顯提升,但不能忽視的是冠脈支架和(或)搭橋術后仍有相當比例的患者存在心絞痛頻發,嚴重影響了此類患者的生活質量。介入術后心絞痛等癥狀及術后再狹窄一直是臨床亟待解決的關鍵問題。

徐鳳芹教授在該類患者西醫治療的基礎上,發揮中醫藥特色及優勢進行干預,同時對其宣教,結合生活方式的改變,使困擾其數年的“胸痛”癥狀完全消失,活動耐力的提升、日常生活能力及質量的明顯改善,使患者得以回歸正常生活。同時,在臨床診療過程中,存在冠脈多支病變的患者也常表現為“瘀毒虛”互結的病機,遵循“因證立法,隨法選方,據方施治”的中醫理念,臨床相似證候可參照此法進行論治。