陳信義運用脾主統血分型論治原發性免疫性血小板減省癥經驗*

苗 璐，田劭丹，王志剛，郎海燕，劉常玉

（1.北京中醫藥大學，北京 100020；2.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100010）

原發免疫性血小板減少癥（immune thrombocytopenia，ITP）是一種以無明顯誘因的孤立的外周血血小板計數減少為主要表現的獲得性自身免疫性出血性疾病[1]。目前研究認為，ITP發病是由于血小板自身免疫耐受性丟失，異?；罨w液免疫和細胞免疫生成自身反應性抗體，導致血小板破壞加速及巨核細胞血小板生成缺陷，最終表現為外周血血小板減少，機體出現異常出血[2]。國外一項基于人口流行病的調查顯示ITP每年成人發病率為0.002%～0.010%，60歲以上的老年人及育齡期婦女更易發病[3]。ITP當前西醫治療方案均以抑制免疫反應、促血小板生成來提高外周血血小板計數，但藥物作用未能解決血小板自免耐受性丟失問題。需注意的是，應用糖皮質激素治療相關不良反應報道較多，高齡、高血壓、糖尿病、感染患者須謹慎使用，而這類患者在ITP發病人群中占比多且進展為重癥風險更高。此外，新的免疫抑制劑、生物制劑普遍價格昂貴，患者經濟負擔重。中醫學根據ITP的病情表現將其命名為“紫癜病”，紫癜即為皮下出血之意，在疾病進展的過程中又可與“虛勞”“血癥”等病名互參[4]。長期臨床實踐已確立中醫藥在ITP治療中的地位，一方面對于無嚴重活動性出血僅自覺疲乏、老齡或難以耐受大劑量或長期激素、丙種球蛋白、手術治療者，中醫治療可作為首選；另一方面中醫治療安全性高、個體化強、兼容性好，作為補充治療方法，可改善患者臨床癥狀，提高患者生活質量，降低其他治療不良反應。

陳信義教授，博士研究生導師，博士后合作導師，國家中醫藥管理局“中醫血液病學”學術帶頭人，教育部重點學科“中醫內科學”學術帶頭人，從事臨床工作四十余年，形成了一套系統的ITP中醫分型辨證診療思路，臨證每獲良效。筆者有幸侍診左右，現整理陳信義教授運用脾主統血治療ITP臨證經驗，分析和總結如下。

1 病因病機

原發免疫性血小板減少癥屬于“血證”范疇，因以皮膚出血為首要特征，故又以“紫癜病”命名。急性型ITP有出血明顯的患者證候多見“火”“風”特點；慢性型ITP患者則多以“虛”“瘀”證候表現為主。陳信義教授認為，急性型ITP多因外來溫熱毒邪直入營血分，傷及陰陽二絡，動血迫血外溢，起病急，變化快，出血傾向明顯，需要及時治療。慢性型ITP發病則多因飲酒過多、嗜食辛辣、憂思太過等不良生活習慣傷及脾臟。飲酒過多、過食辛辣可生痰濕熱，脾喜燥，痰濕困脾則脾氣不生，無力固攝血液于脈中，而濕熱毒邪內生，亦可損傷陰絡。熱迫血溢，出血傾向較急性型緩慢，但遷延難愈，病程較長，久病血瘀于脈外，舊血不去，新血不生。整體表現為“氣血兩虛”，以脾虛為主，可見易疲困倦、面色無華、口唇爪甲蒼白等，又因氣虛無力推動血液，停而化生瘀血阻塞脈道，新血無常道可行，被迫溢出脈外?！疤摗薄梆觥被ハ酁橛?，最終導致難治性ITP（refractory immune thrombocytopenia，RITP）發生[5]。

2 從脾論治ITP

《血證論》言“治血者，必治脾為主”[6]?！峨y經·二十四難》載：“脾，主裹血，溫五臟?！盵7]脾有調控血液在脈管中正常運行而不溢出脈外的“裹血”功能。清代名醫林佩琴在《類證治裁》中有言：“諸血皆統于脾”[8]，強調脾臟功能與出血疾病關系密切。若脾氣虛弱，失去統攝功能，會引發各種出血病變，稱為“氣不攝血”或“脾不統血”[9]。外周血中血小板數量與質量在止血過程中作用關鍵，計數越少，質量越差，出血風險越高。但在臨床中也可見慢性型ITP患者血小板計數即使低于安全值（30×109/L），仍無明顯出血。針對這一現象陳信義教授帶領團隊進行一系列研究，結果顯示ITP患者出血傾向是機體出凝血過程中多因素（凝血因子、血液神經遞質變化、血小板功能等）相互影響、動態變化的過程，并且與T細胞、B細胞兩大免疫機制功能紊亂關系密切[10-12]。從解剖生理角度來說，脾臟是產生血小板抗體的主要場所，也是破壞血小板的主要場所，因此調節脾臟功能平衡在ITP癥的治療中承擔主要角色。

“脾統血”涵蓋生血與攝血之意。血液化生需要脾所生“營氣”作為物質基礎，血液運行需要“氣”推動及固攝，加之脈道本身通利無阻，血液才能周流濡養全身?；诖?，陳信義教授提出廣義的“脾統血”，即指脾臟對人體血液全面調控，包括血液的生、行、止、裹4個方面，強調脾臟在血證中扮演著關鍵角色[13]?！爸薪故軞馊≈?，變化而赤，是謂血?！盵14]脾胃運化水谷精微，上輸營氣于心，化赤成血，故脾臟健運則血生化有源?！吧w氣者血之帥也，氣行則血行，氣止則血止?！盵15]血液在脈道中正常流動需要氣的推動及統攝，故血行亦須脾健。統血之本在生血，統血之道在行血，統血之樞在裹血，統血之果為止血，四者共成脾統血之意。臨床上，慢性型ITP的臨床表現與“脾不統血證”極為相似，因此陳信義教授自擬健脾益氣攝血方加減治療，可明顯減少患者出血次數及頭暈、乏力等不適癥狀。健脾益氣攝血法雖不能治療ITP全部類型，但健脾之義在ITP臨證處方的不同分型均有所用。

3 分型辨治

陳信義教授團隊曾收集108例門診及病房ITP患者的證候表現數據進行相關分析和研究，結果顯示108例患者中以氣虛為主者占42.6%（46/108），以氣陰兩虛為主者占39.8%（43/108），以陽熱為主者占17.6%（19/108），其中有舌黯或有瘀斑、瘀點表現者占比63.0%（68/108），在上述3種證型中均可見到，考慮瘀血為ITP病程中的繼發性病理產物[16]。隨后陳信義教授團隊又統計分析了75例RITP患者的動態證候分布規律[17]，結果顯示隨著ITP患者病程遷延，“氣虛”與“血瘀”逐漸成為ITP的主要證候表現，并常兼有陰虛證候表現。這也證實了慢性型ITP中“虛”與“瘀”在長期病程中相輔相成，最終導致難治性ITP。陳信義教授基于多年的研究和實踐，將ITP大致分為4種基本證型：血熱妄行證、陰虛火旺證、氣不攝血證和瘀血內阻證。其根據不同類型的ITP患者病因病機、所病臟腑及證候特點進行分型辨證論治，辨證思路如下：

3.1 急性型ITP 急性型ITP多發于兒童，多因“火”“風”致病?！胺蜓幸?，未有不因熱之所發?！盵18]急性型ITP發病迅速，出血量大，色鮮紅，皮膚出血多呈片狀，可并見鼻衄、齒衄、尿血、便血等多部位出血表現，或伴高熱惡寒、口渴、小便黃赤、舌質紅、舌苔黃、脈數而有力等。外周血血小板計數下降迅速。急性型ITP多屬“實火”作患，辨證以“血熱妄行證”為主。其發病多因感受風溫熱毒之邪或臟腑積熱化毒，實火擾經絡，迫血妄溢，治宜清熱解毒，涼血止血，稍佐以祛風藥，防火熱化風而動，常以犀角地黃湯、清營湯為底化裁?，F代醫學研究發現犀角地黃湯能上調血清IL-10、TGF-β1濃度，具有免疫調節作用[19]。急性期出血量大時，應以“止血”為第一要務，組方中加用血余炭、蒲黃炭、棕櫚炭、紫草等止血之品，積極配合西醫一線治療藥物，遵“存得一分血，便保得一分命”[20]之旨。待血止后，一則予行氣活血、涼血化瘀之品，如川芎、三七、當歸、桃仁、紅花、大黃等，止血不留瘀?！胺灿兴?，莫不壅塞氣道，阻滯生機”[6]，祛除阻滯脈絡的瘀血，恢復脈道暢通；二則應予健脾生血之物，如黃芪、黨參、茯苓、白術、芍藥等健脾益氣，治氣治血。脾健則能生新血，充養脈道，約束血液在脈管中正常運行，使病去不再復。

3.2 慢性型ITP 慢性型ITP患者常表現為面色少華或萎黃，易疲乏困倦、頭暈目眩，口唇、眼瞼、爪甲蒼白，納差，伴或不伴間斷皮膚紫斑、瘀點，舌淡胖或見齒痕、瘀斑，脈細弱等，與“脾不統血證”高度相似。陳信義教授認為其以“氣不攝血”導致慢性出血為主，故擬“健脾益氣攝血方”（由黃芪、黨參、茯苓、白術、阿膠、茜草、炙甘草等組成）。該方以歸脾湯為基礎化裁，以健脾益氣藥為君臣，配以止血、活血、補血之品，攝血止血而不留瘀，補血益氣而不動血，方簡效佳。臨床試驗也證實該方可以有效改善出血癥狀、中醫證候與單項癥狀，提高外周血中血小板數量[21]。

除此之外，慢性型ITP發斑時除“脾虛證”外有些患者會出現“陰虛火旺證”證候表現。陰血損傷，陰虛化火灼傷脈絡，表現為間斷發斑，時輕時重，亦可見潮熱盜汗、五心煩熱、顏面顴紅，舌紅少苔或無苔，脈細數等陰虛證候，宜滋陰寧絡止血，以茜根散為底方化裁。偏腎陰不足者常合知柏地黃丸加減，肝陰不足者合一貫煎加減，以肺陰虛為主者須合百合固金湯之意。

3.3 RITP 慢性型ITP病程日久，經指南推薦多線方案治療后療效仍不理想者，屬RITP。臨床RITP患者尋求中醫藥治療方法者不在少數，故陳信義教授及其團隊針對RITP在證、機、治、方等方面進行了系列深入研究。首先，團隊統計RITP患者臨床表現進行證候歸納，發現RITP患者氣虛、血瘀、陰虛發生率均在50%以上，證型組合以氣虛血瘀證為多?！霸獨饧忍?，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”[22]。據此，陳信義教授認為隨著病程的遷延及患者的年齡增長，氣虛血瘀證成為RITP的最主要證型，治療應以益氣活血為主、養陰清熱為輔，擬定RITP治療專方芪龍顆粒及其擴展方芪龍調血方（黃芪、穿山龍、菟絲子、白芍、赤芍、當歸、雞血藤等）[23]。該方重用黃芪大補元氣，佐活血祛瘀之品，意在防止氣血滯澀。正如王清任所言：“若專用補氣藥，氣愈補而血愈瘀?！盵22]后期臨床觀察研究證實了芪龍顆粒能夠升高RITP患者外周血血小板計數水平及骨髓產板型巨核細胞數量，改善患者出血、乏力等癥狀，且未見明顯不良反應。

此外，陳信義教授團隊結合多年臨床經驗，擬定了治療骨髓增生異常綜合征、ITP、急性白血病等多種難治性血液病的益髓顆粒，由炙黃芪、黨參、當歸、生地黃、熟地黃等藥物組成，作為北京中醫藥大學東直門醫院院內制劑應用臨床二十余年。目前臨床實踐已證實，益髓顆粒治療RITP療效明顯。該方具有益氣養陰、活血化瘀之功，能明顯提高患者外周血小板計數，改善臨床癥狀[24]。

4 驗案舉隅

患者，女，60歲，2017年6月6日初診。主訴：全身皮膚多發出血點1 d?；颊哂?017年6月6日夜間無明顯誘因出現全身皮膚出現多發針尖樣大小的出血點，右側牙齦出現1處黃豆樣大小血皰，夜晚咽部自覺血腥味，后唾中帶血，量約5 mL。當晚于我院急診科就診。血常規檢查示：WBC 5.54×109/L，RBC 3.88×1012/L，HGB 113 g/L，PLT 1×109/L，收治入院?；颊咴V近3個月未服用抗炎藥、免疫抑制劑、抗結核藥等藥物?？滔掳Y見：全身皮膚多發針尖樣出血點，雙下肢較多，右側大腿內側大片瘀斑，右側牙齦1處黃豆樣大小血皰，唾中帶血，呈粉紅色，患者平素性急，現自覺輕度乏力，惡熱，咳嗽無痰，口干，咽痛，手心潮熱，雙下肢畏冷，納可寐欠安，入睡困難，小便可，大便呈褐色，質稀，2次/d。舌紅，苔薄黃，脈弦細。西醫診斷：原發免疫性血小板減少性紫癜；急性型。中醫診斷：紫斑；辨證：血熱妄行證。治法：清熱解毒，涼血止血。方選清營湯加減，處方：生地黃30 g，玄參30 g，連翹15 g，麥冬10 g，金銀花30 g，水牛角30 g，竹葉6 g，茜草15 g，紫草15 g，小薊10 g，血余炭3 g，三七粉3 g。7劑，1劑/d，水煎服，早晚飯后分服。同時予靜脈注射用丙種球蛋白[25]聯合氫化可的松激素治療。初診后第2天、第5天復查PLT分別為66.1×109/L、182.3×109/L，患者自覺惡熱、口干、手心潮熱等癥狀基本消失。第8天患者全身皮膚已無出血點，大腿內側瘀斑基本消失，無其他皮膚黏膜出血表現，查血常規示PLT 324.5×109/L。

2診：2017年6月15日，患者訴乏力、眠差，面色、口唇稍蒼白。舌紅，苔黃，脈弦細。辨證為氣血虧虛證。治法：健脾養血，理氣寧血為主。方選四君子湯進行化裁，處方：茯苓15 g，黨參20 g，麩炒白術15 g，陳皮15 g，丹參12 g，赤芍12 g，牡丹皮12 g，生地黃15 g，炒枳殼15 g，紫蘇梗10 g，蒲公英15 g，桔梗8 g，煅瓦楞10 g。7劑，1劑/d，水煎服，早晚飯后分服。3 d后復查PLT 372.3×109/L，血小板數值穩定，無出血傾向，患者要求出院。

2周后患者于門診復診，舌紅，苔薄黃，乏力、手心潮熱等癥狀消失，未訴其他明顯不適。隨訪至今病情穩定未復發，血小板數值在100×109/L～300×109/L范圍內波動。

按語：本案患者為老年女性，既往無ITP病史，初診時患者急性起病，實火擾經絡，迫血妄行，血小板迅速下降，皮膚黏膜出血面積大，同時出現明顯咳嗽無痰、惡熱、口干、手心潮熱、舌紅等一系列熱毒熾盛傷及陰津的癥狀表現。原發病中醫診斷明確，屬“紫癜病”范疇，病位在營分。因外來溫熱毒邪直入營血分，灼傷陰陽二絡，動血迫血外溢于脈外，證屬血熱妄行證，治療以涼血止血為第一要務。方用清營湯為底化裁加減，以水牛角代犀角為君藥，主解熱毒；生地黃、麥冬、玄參三藥合為臣藥，養陰清營，助君藥解營分熱毒；佐藥以血余炭、三七粉、小薊、紫草等止血之品，涼血止血。同時聯合西醫常規治療，最大程度給予急性型ITP患者積極的止血治療，符合“急則止其血”之意。2診時患者已快速止血，外周血中血小板數值短時間內明顯上升，但仍乏力、眠差等不適，面色、口唇稍蒼白，脈弦細?？紤]患者急性失血后血虛，故面色、口唇蒼白，脈細；神無以養而不寧，故見失眠；氣隨血脫，氣血虧虛，無法充養肌肉，故仍有乏力；余熱未凈，故可見苔黃。予調整方藥健脾養血、理氣寧血以固本治血，方中黨參為君藥以健脾益氣，白術為臣藥以健脾燥濕助運，取四君子湯之義。配以涼血、止血、活血、理氣之品，攝血止血而不留瘀，補血益氣而不動血。固脾臟之本，補氣理氣治血，慎防病情遷延復發?？v觀此患者治療全程，止、消、寧、補四大治血療法靈活貫穿于其中，急則止血優先，緩則調理脾臟之攝血根本，用藥考究。在急性型發病初期，及時、有效、準確地抓住患者的病因病機，阻止病情遷延發展為慢性型ITP，減輕患者痛苦，治療效果明確。

5 結 語

ITP作為臨床常見血液病，若早期未能得到有效治療，后期遷延不愈，往往會發展為慢性型ITP甚至RITP，嚴重影響患者生活質量，甚至危及生命。使用中西醫結合方法治療ITP患者臨床療效往往優于單純西醫治療[26]。陳信義教授根據ITP不同分型證候特點，辨證論治，靈活組方，且不拘泥于中西醫之分，急則止血，緩則補本，抓住脾臟與血液疾病的密切聯系，健脾治氣理血，在動態的病情變化中辨證施治，審證求因，標本兼顧。