匡建軍治療肌少-骨質疏松癥的經驗總結*

趙浩茗，張 樂，劉 科，張子鳴，湯祖宇，華 盛，熊逸嘯，匡建軍

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南省中醫藥研究院，湖南 長沙 410006）

肌少-骨質疏松癥（osteoporosis-sarcopenia，OS）是近年來新發現的一種老年慢性肌肉骨骼系統綜合征，該疾病由肌少癥（sarcopenia，SP）和骨質疏松癥（osteoporosis，OP）共同組成。由于SP與OP兩種疾病在理化因素、遺傳物質、內分泌條件等方面具有共同的病因病機[1]，BINKLEY N等[2]基于兩者間的共性，提出了“肌少-骨質疏松癥”的概念。目前尚無OS臨床表現的統一結論，諸多國內研究學者[3]認為，OS應合并了SP和OP兩種疾病的表現，如：肌肉力量減弱或肌肉無力、虛弱、疲勞、行走困難和疼痛的同時伴有脊柱變形、脆性骨折、心理異常和低質量生活等。目前可通過檢測骨密度（DXA法）、骨骼肌質量（DXA法）及肌肉功能等方法聯合診斷OS[3]，但臨床對于OS的統一治療方案尚處空白，僅從骨骼肌肉共同靶點的綜合干預[4]、營養支持[5-6]、抗骨質疏松治療[7]、適宜運動[8]等方面防治本病。OS最大的危害在于其較SP或OP更易發生脆性骨折，從而帶來一系列并發癥。CHALHOUB D等[9]指出，單獨患有SP或OP的男性骨折風險分別為普通患者的1.20倍和1.82倍，而同時患有OS的男性骨折風險顯著增至4.08倍；就骨折部位而言，髖部占41.5%，脊椎占35%，橈骨遠端占29.6%[10]。由此可見，OS具備了SP及OP兩種疾病的特征，一旦罹患此病，將嚴重地威脅老年人的安全與生活質量。我國老齡化形式日趨嚴重，抑制OS的發病進程已成為當今醫療領域的重點與焦點?？锝ㄜ娊淌?，全國優秀中醫人才，國家中醫藥管理局重點學科骨傷科學術帶頭人，湖南省衛生健康高層次人才醫學學科帶頭人，博士研究生導師，博士后導師，國家名老中醫藥專家傳承工作室導師，湖南省名中醫，從事骨科臨床、科研、教學工作近三十年，擅長治療各類骨傷科疾病，對治療OS有其獨到的理解與經驗。筆者有幸師從匡建軍，現將其治療OS的經驗總結如下。

1 病因病機

中醫學中并無OS確切的病名及病因病機。SP屬中醫學中“痿證”“肉痿”“虛勞”等范疇，OP屬“骨痿”“骨枯”等范疇?？锝ㄜ娬J為OS的實際中醫病名因根據患者主癥所定，若肌肉質量下降、肌力減退等癥狀為主則以“肉痿”“虛勞”為第一診斷，若佝僂、周身疼痛、下肢痿軟無力等癥狀為主則以“骨枯”“骨痿”為第一診斷。脾善運化主四肢肌肉，腎藏精生髓主骨。老年人脾腎功能隨年齡增長而逐漸下降，脾腎虧虛，正不抗邪。肝藏血主一身氣機暢通，脾胃乃氣機樞紐，氣血乃交通全身信息之媒介。肝失疏泄，氣機紊亂，氣血不和，易生瘀血壅滯脈道遏阻氣血運行。五體乃五臟之外應。五體和合，則關節通利，五臟相安；五體相背，則筋弛肉陷，毛枯骨軟?？锝ㄜ姄颂岢觥捌⒛I虧虛為本、氣郁血瘀為樞、五體相離為標”乃OS病機，同時指出痰飲、六淫、五志七情異常及先天發育異常等因素也可導致OS發生。

1.1 脾腎虧虛為本 脾腎之間的關系主要體現在兩方面：（1）先后互資?！夺t門棒喝》提出“脾胃之能生化者，實由腎中元陽之鼓舞，而元陽以固密為貴。其所以能固密者，又賴脾胃生化陰精，以涵育耳”。（2）水液代謝?！夺t宗必讀·水腫脹滿》曰：“脾土主運行，肺金主氣化，腎水主五液。凡五氣所化之液，悉屬于腎，五液所行之氣，悉屬于肺。轉輸二臟，以制水生金者，悉屬于脾，故腫脹不外此三經也?！逼⒛I的功能隨年齡增長逐漸下降，先、后天難以維持，五行制化失常，則“脾-腎-天癸-沖任-骨”軸調節失衡，出現精虧髓減、骨枯肉弛的表現，從而發生OS?，F代醫學研究表明，“脾-腎-天癸-沖任-骨”軸的作用與“下丘腦-垂體-卵巢-骨”軸作用類似，都能夠通過調節骨代謝維持骨平衡。錢風雷等[11]使用補腎類中藥對大鼠“下丘腦—垂體—性腺”軸進行干預。結果表明補腎類中藥不僅可促進垂體生成促卵泡生長激素和促黃體生成素，還能顯著增強和保護促性腺機能，從而治療OP。

1.2 氣郁血瘀為樞 肝性條達，以舒為宜，以郁為忌。肝、脾乃是調節全身氣血的重要場所，不良的情志因素以及消化功能損害能夠導致肝氣郁結。木氣乘土，脾不健運，則全身血液循環功能降低，從而產生瘀血。瘀血作為病理產物，一方面持續阻礙氣血的運行，另一方面影響津液正常代謝與生成。津液化生血液無源則無以濡潤宗筋、肌肉、脈管、皮毛、骨骼等，進而使肝、脾調節氣血的功能進一步衰弱，發生SP。乙癸同源又稱肝腎同源，肝腎精血互生、藏泄互用。若肝氣郁滯，血化精而受阻，腎精減少難以充骨填髓，則發為骨痿。

1.3 五體相離為標 五體包含筋、脈、肉、皮、骨，是中醫認識人體解剖的外應。其功能受五臟、經絡、氣血津液調控。五臟主五體，各有對應；氣血津液等精微物質充養五體，四肢百骸才可運動無礙；經絡為五體和五臟間的樞紐，溝通了人體表里間信息的傳遞。皮乃五體之表，下藏腠理，內通脈道，既是OS發病最早表現的部位，也是五體辨證與OS治療的重要方法與途徑。且十二皮部與經絡氣血相同，分布在皮膚之中，具有御邪、保健的功能?！端貑枴てげ空撈酚涊d“百病之始生也，必先于皮毛”。脈為血之府，壅遏營氣。其功能與血密不可分。血能載氣化津，還可“內溉臟腑，外濡腠理”[12]。人體諸部皆賴血濡而發揮其功能。若脈道不利則見瘀血，阻滯氣機，形成惡性循環?！肮侨獠幌嘤H”理論高度概括了肌骨失衡關系[13]?！峨y經·二十四難》曰：“足少陰氣絕，即骨枯?！使撬璨诲?，即肉不著骨；骨肉不相親，即肉濡而卻；肉濡而卻，故齒長而枯，發無潤澤；無潤澤者，骨先死?！薄端貑枴ぬ庩柮髡撈芬嘣疲骸敖衿⒉〔荒転槲感衅浣蛞?，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉?！苯?，肉之力也，連綴百骸?！峨s病源流犀燭·筋骨皮肉毛發源流》曰：“筋也者, 所以束節絡骨，絆肉繃皮，為一身之關紐，利全體之運動者也?！薄肮钦钊帷笔莿討B平衡的筋骨關系，“骨錯縫，筋出槽”則是筋骨失衡的具體病理表現?，F代研究表明，筋骨機械性力學刺激能使OPG/RANKL/RANK信號通路轉化為骨細胞界面的成骨生物分子調控信號，從而改善OP[14-15]。

2 治法治則

2.1 顧護中州，填精益腎 匡建軍辨證論治OS時主次分明。若出現肌肉松弛、肌力減弱、身腫，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復，出血、脘腹脹悶，食納減少，面色不華，神疲肢冷，小便短少，舌質淡或黯紫，苔白滑或黯，脈沉緩或弦澀等以SP常見癥狀為主要表現的脾系病，則多以理脾、健脾為主，輔以益腎，臨床常用參苓白術散合金匱腎氣丸加減顧護中州，培土制水；若出現腰酸背痛、屈伸不利、面色暗黑，牙齒干枯，舌質淡，苔白滑，脈沉緩或濡細等以OP常見癥狀為主要表現的腎系病，則以益腎為要兼顧脾胃，臨床常用劉氏金剛丸[萆薢30 g，炒杜仲（去絲）30 g，酒蓯蓉30 g，酒菟絲子30 g]為主方合補中益氣湯化裁?，F代研究表明，參苓白術散可提高血清胰島素樣生長因子-1（insulin like growth factor，IGF-1），調節糖、脂代謝影響細胞生長代謝，從而增強肌肉力量進而治療SP[16-18]。IGF-1是一種由成骨細胞所分泌、化學結構上類胰島素的活性蛋白多肽物質，能促進骨形成，降低骨吸收，從而形成骨保護[19-20]。參苓白術散可通過調節IGF-1腎從而治療OS。骨保護蛋白（OPG）/核因子κB受體活化因子（RANK）/核因子κB受體活化因子配體（RANKL）信號通路與OP關系密切。NF-κB通路受RANK激活后，可抑制肌源性分化，最終導致骨骼肌的功能障礙[21-22]?！皠⑹辖饎偼琛敝钤缱匪葜痢敖鹪拇蠹摇敝讋⒑娱g所撰之《素問病機氣宜保命集》，“治腎損，骨痿不能起于床，宜益精”。本方由萆薢、杜仲、肉蓯蓉、菟絲子各等分為末，與黃酒、豬腎同搗為丸組成。劉氏金剛丸可影響TRPV6鈣離子通道狀態調控OPG/RANKL/RANK系統[23-24]，降低p38 MAPK通路、JNK通路及IL-1活性[25]，從而達到抗骨質疏松效果。金剛丸可調控OPG/RANKL/RANK軸及炎癥水平表達從而治療OS。脾腎乃一生之本?？锝ㄜ姀娬{，脾腎同調之法不僅可以降低OS患者身體上的痛苦，還可以逐漸增加患者獨立生活的能力，有效地減輕患者的依賴性和心理負擔。同時匡建軍強調，脾腎同調治法多以補益之藥為主，補藥多滋膩礙胃，故應至少在餐后半小時服用。

2.2 和營化瘀，調暢氣機 氣郁血瘀的本質即為氣機不調。老年患者多虛瘀夾雜。氣為血之母，血為氣之帥，氣行則血行。氣郁與血瘀兩者互為因果，彼此影響，正如《醫宗必讀·辨治大法論》記載“更有因氣病而及血者，先治其氣；因血病而及氣者，先治其血”?？锝ㄜ娨浴罢{暢氣機，和營化瘀”為法則，補脾腎之虛外，不忘去郁瘀之實。其臨床以加味逍遙丸加減、柴胡疏肝散加減及香砂六君子湯化裁運用頗多。川芎為血中氣藥，香附乃氣中血藥?？锝ㄜ姵Ｒ源硕幭嗍篂橛?，辨證加減于常用方中。腦為元神之府，由腎所主。肝調五志七情。情志不遂易致氣血郁閉、腦絡不通，進而發生精神類疾病，繼發OS?？锝ㄜ娙砸源朔ㄖ委熅耦惣膊±^發OS，臨床以通竅活血湯合四逆散加減以活血化瘀，暢達氣機。有研究表明，長期情志不暢會降低對沖突的監測能力從而加速認知衰退進程[26]?？锝ㄜ姀娬{，百病多生于氣，故其除以方藥調暢人體氣機活動外，還時刻向患者宣教情志養生之法，以“恬淡虛無，精神內守”之法調節神志改變。

2.3 五體相合，多維施治 《素問·陰陽應象大論篇》云：“故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六府，其次治五臟。治五臟者，半死半生也?！敝兴幯词菑钠っ蔚某Ｓ玫姆椒?，其原理為：熱氣中大量的中藥分子受高壓作用高速噴射，使患處毛孔擴張、腠理疏松，加速中藥成分在脈道中的循環[27]?？锝ㄜ妵诟阑颊哂弥兴幩幵咳昭椿继?，使藥效經“皮膚-經絡-氣血-筋骨”網，由表及里到達病所。由于肌肉和骨骼在機械力學、生物化學中存在相互作用[28-30]，匡建軍將“筋骨肉并重”理論貫穿OS治療的全過程。除補益肝脾腎外，強度中等運動（太極拳、易筋經等）可有效改善骨骼肌質量[31]，從而改善OS癥狀。太極拳、易筋經等中醫傳統保健運動動作緩慢均勻、強度適中，不會因為高強度訓練而加重身體負擔及心理負擔。太極拳訓練能加強OS患者髂腰肌肌力從而增強全身的平衡性[32]，而易筋經則能以運氣吐納之法提高伸屈肌群做功量、肌力以及身體的延展性進而預防和改善老年SP的癥狀[33-34]。筋骨肉三位一體，故改善筋肉力量的動態平衡可影響OS?！爸挝床　笔侵嗅t治病的特色，故匡建軍囑咐OS患者從皮、脈、筋、肉、骨五方面盡早開展功能鍛煉、早期保健，以期早日康復。

3 驗案舉隅

患者，女，61歲，2023年2月18日初診。主訴：腰背部及雙下肢疼痛3個月余?；颊?年前無明顯誘因出現腰背部及左下肢疼痛，外院檢查診斷為骨質疏松癥，予碳酸鈣D3（鈣爾奇，600 mg/片，1粒/次，2次/d）口服，鮭魚降鈣素噴鼻劑（20 μg/次，1次/d），自訴愈合情況欠佳，疼痛明顯?？滔掳Y見：駝背，腰背部及雙下肢肌肉萎縮且持續隱痛，行走不穩，時有摔倒，屈伸不利，活動后疼痛加劇，坐下后起身困難。納食及夜寐差，大、小便可。既往有高血壓病史?；颊咭淹＝?。查體：脊柱畸形，偏向右側，腰段棘間及椎旁肌壓痛、叩擊痛（+），雙下肢：肌力約為3級，感覺正常、皮膚色澤欠紅潤。大腿圍：左側（患側）約為33 cm，右側（健側）約為46 cm。舌質淡白，苔薄白，脈沉細。輔助檢查：MRI提示L1～5椎間盤突出且椎體呈楔形改變。DXA（雙能法）：（1）骨密度測定L1～5椎體T=-2.9 SD；（2）肌肉質量=3.9 kg/m2，5次起坐試驗=35 s。西醫診斷：肌少-骨質疏松癥（絕經后骨質疏松癥；肌少癥）；原發性高血壓。中醫診斷：骨痿；辨證：脾腎虧虛證。治法：補脾益腎，填精益髓。擬方劉氏金剛丸合補中益氣湯化裁，處方：萆薢30 g，炒杜仲30 g，酒肉蓯蓉30 g，酒菟絲子30 g，黃芪10 g，白術10 g，炙甘草15 g，當歸10 g，陳皮6 g，升麻6 g，柴胡12 g，生姜9片，大棗6枚，遠志10 g。14劑，1劑/d，水煎服，早晚飯后溫服。藥渣熏洗患處并配合練習易筋經、太極拳等運動，適度為宜。繼續服用鈣爾奇D3及鮭魚降鈣素噴鼻劑。半個月后復診。

2診：2023年3月3日，患者訴左下肢疼痛較前減輕，腰背部活動度較前稍改善，納食及夜寐稍改善，小便正常，大便干結。舌質淡紅，苔薄白，脈沉。西醫治療同前，中醫治療予前方去升麻，加生地黃12 g。14劑，煎服法同前。

3診：2023年3月18日，患者訴腰背部級雙下肢疼痛明顯緩解，勞作后偶有加重，納可寐安，二便正常。舌質紅，苔薄白，脈沉。復查DXA（雙能法）：L1-5椎體T=-2.5 SD。囑患者避免勞累，夜臥硬床，適度鍛煉，不適隨診。

按語：本案患者為絕經后女性，年過花甲，脾腎功能衰退，脾生化無源，后天無以奉養先天，腎失于填精益髓。腎精虧虛無以化氣助脾運化，以致脾不養肉，腎不充髓，筋骨無滋養，皮毛無以濡潤，津枯液乏，發為OS。臨床表現又以骨痿為主癥兼見肉痿表現，因此選用劉氏金剛丸合補中益氣湯化裁。方中萆薢分清以化精氣為君藥。杜仲、肉蓯蓉、菟絲子填精潤燥，健膝強腰；黃芪補中益氣，升陽固表；黨參、炙甘草、白術補氣健脾；當歸和營養血，協黨參、黃芪補氣養血。八藥共為臣藥。陳皮理氣和胃，使諸藥補而不滯；少許升麻、柴胡提舉中氣，助氣血輸布于全身。生姜功專溫胃散寒，大棗效擅益氣安心脾。生姜、大棗相合，一不至耗氣過散，二不至黏膩礙脾。兩藥相伍，既具辛甘化陽之功，又備剛柔相濟之法，是張仲景治療虛證的常用藥對。遠志安神益智，與大棗同用，安神定志之功更甚，利于充精填髓。六藥共為佐藥。大棗、炙甘草調和諸藥，共為使藥。2診時，患者大便干結，恐為久服辛溫滋膩之品所致，故去升麻，加生地黃。一則生地黃甘寒，可制約溫熱之品；二則生地黃可生津止渴，滋陰補腎，利于陰陽平衡。3診則癥狀明顯改善。

4 小 結

雖然目前臨床確診OS的患者并未有準確的流行病學數據，但臨床見于SP和OP共病的患者不再鮮有耳聞?，F代醫學和中醫學均有理論證明SP和OP具有相同的病理生理因素，這也為OS的治療奠定了一定的基礎?？锝ㄜ娊淌谝猿：庾?，根據“本、樞、標”的特點辨證論治：脾腎虧虛為本，則用參苓白術散合金匱腎氣丸加減以顧護中州，或用劉氏金剛丸合補中益氣湯化裁以填精益腎；氣郁血瘀為樞，則用加味逍遙丸加減、柴胡疏肝散加減及香砂六君子湯化裁以和營化瘀，調暢氣機；五體相離為標，則在補脾腎，調氣血的基礎上，結合中藥熏洗及傳統保健等方式從五體早期干預。三法同奏，為中醫藥防治OS提供了新方法。