周賢梅基于“益氣養陰、化痰通絡”辨治結締組織病相關肺間質病變經驗*

曹愛玲，周賢梅

（江蘇省中醫院，江蘇 南京 210009）

結締組織?。╟onnective tissue diseases，CTD）是多種免疫物質共同參與并誘發的自身免疫系統疾病，與遺傳、免疫異常及病毒感染等有一定關系，可伴發熱、關節痛、血管炎、血沉增快、γ球蛋白增高等。CTD病程長、病情復雜，表現為多器官、多系統受累。肺間質病變（lung interstitial disease，ILD）是CTD患者常見的并發癥之一，也是CTD患者肺部受累的主要臨床表現。研究[1-2]顯示有40%的CTD患者會出現肺間質病變。肺間質病變初起無典型的臨床癥狀，發病較為隱匿，隨著疾病進展出現咳嗽、氣短、進行性呼吸困難等，甚至呼吸衰竭而死亡。該病發病率高且預后差，早期干預及治療可及時控制炎癥，修復已經受損的肺間質，對改善患者的生存質量及預后至關重要。目前針對結締組織病相關肺間質病變（connective tissue associated lung interstitial disease，CTD-ILD）的治療，除肺移植外無有效的治療手段，治療藥物的選擇上臨床醫師意見不一。近年來中醫藥在治療肺間質病變方面發揮著積極作用，在一定程度上可有效改善CTD-ILD患者的臨床癥狀，提高其生活質量，同時因多靶點、經濟性和不良反應小而受到患者青睞。

周賢梅教授，博士生導師，從事呼吸專業臨床、科研及教學工作三十余載，學驗俱豐。周賢梅教授認為CTD-ILD為本虛標實之證，肺脾腎氣虛或氣陰兩虛為本虛，痰濁、瘀血為標實，正虛與邪實相互影響，互為因果，形成因虛致實，因實致虛，虛者更虛，實者更實的病理特點。病機總以虛、痰、瘀為關鍵，治法以益氣養陰、化痰通絡為主。筆者有幸忝列門墻，跟師隨診學習數年，獲益匪淺，現將周賢梅教授治療CTD-ILD的經驗梳理和總結如下。

1 理論溯源

中醫學將CTD-ILD歸屬于“肺痹”“肺痿”范疇?！胺伪浴奔捶谓j痹阻之意。CTD-ILD除伴發咳嗽、咳痰和氣喘等典型的呼吸系統癥狀外，通常還伴有關節痛、皮疹等原發病癥狀，屬于“痹病”范疇[3]?！吨腥A醫學大辭典》釋肺痹：“此證因肺為濁邪阻閉，失其清肅降令，故痹塞不通?！盵4]部分CTD-ILD患者前期表現為呼吸系統癥狀，后期才出現風濕系統疾病相關表現，是風寒濕等外邪直接痹阻于肺[5]。周賢梅教授認為，因素體稟賦不足，陰陽氣血與五臟機能失常，皮痹、肌痹久而未去，病邪循經內傳于肺，加之復感風、寒、濕邪，故而形成肺痹。正如《素問·痹論篇》所言：“皮痹不已，復感于邪，內舍于肺?！盵6]又言：“肺痹者，煩滿喘而嘔……淫氣喘息，痹聚在肺……其入藏者死?！盵6]其指出肺痹為“難治之證”，符合CTD-ILD預后差的特點[7]。

肺痿病名首見于《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》，指肺葉痿弱不用。由于肺臟津氣虧虛，肺燥陰竭，肺失濡養，日漸枯萎，可表現為多唾涎沫、短氣等[8]?！杜R證指南醫案·肺痿》云：“肺痿一癥，概屬津枯液燥，多由汗下傷正所致……肺熱干萎，則清肅之令不行，水津四布失度，脾氣雖散，津液上歸于肺，而肺不但不能自滋其干，亦不能內灑陳于六腑，外輸精于皮毛也。其津液留貯胸中，得熱煎熬，變為涎沫?！盵9]周賢梅教授強調肺痿的病機是肺氣虧虛，氣失所主，推動無力，氣不布津，津氣耗傷，肺絡失養，病機由氣及血，由肺及腎，絡虛則痿。同時，肺纖維化晚期肺臟體積縮小，肺功能嚴重受損，呈蜂窩肺改變，從形態上與“肺痿”原義相似。

周賢梅教授認為“肺痹”與“肺痿”均為肺間質纖維化的中醫病名。肺痹屬實，即肺絡痹阻，氣血不通；肺痿屬虛，即肺葉萎弱不用，氣血不充，絡虛不榮。兩者反映了肺纖維化發生發展的不同時期階段，早期當以肺痹為主，晚期當以肺痿為主。久病不愈，氣血虛衰，以致氣虛血瘀，絡脈不通，肺痿中可見肺絡痹阻之征。故CTD-ILD病因錯綜復雜，病情纏綿難愈。病性為本虛標實，虛實夾雜，或因虛致實，或因實致虛，肺絡虛實夾雜，以肺、腎虧虛為本，痰、瘀為標。

2 病因病機

2.1 病位在肺絡 絡脈是經脈支橫別出的分支部分，是人體內氣血運行通路之一。肺臟為多氣多血之官，久病入絡，初病氣結在經，久則血傷入絡。周賢梅教授認為肺間質病變部位是肺泡與肺泡之間的纖維結締組織、毛細血管、淋巴管等，符合中醫絡脈的特點。肺絡作為肺部氣血運行之通路，若絡脈不通，則肺絡閉塞、氣血失達，不能濡養肺葉，內生痰濁、瘀血、熱毒等阻滯肺絡，或體弱正虛導致氣血虧虛、肺絡不榮，愈滯愈虛，故肺痹遷延日久多見肺痿諸癥。因此，CTD-ILD表現為纏綿難愈、常藥難及、病程長、預后差等特點。

2.2 痰、瘀是主要病理產物 周賢梅教授提出痰瘀是CTD-ILD發生發展過程中的主要病理產物，貫穿疾病始終。痰瘀痹阻肺絡，肺絡不通，肺失宣降，發為本病。CTD-ILD患者肺氣不利，氣血受阻，氣滯而流緩，郁久則生痰濁。久病及腎，腎主水，腎臟虧虛，蒸騰氣化水液能力下降，水濕不化，亦可形成痰飲?！侗静菔鲢^元·芳草部》謂：“肺合于心而氣化，為血脈之所由始；肺合于脾而血化，為經脈之所由通?！盵10]氣血陰陽之運行皆與肺絡相關，久病肺氣虧虛，肺脾兩虛，血虛致瘀?；蝻L、寒、濕之邪侵襲，可致肺主氣功能失調，影響血液的正常運行，均可導致瘀血的產生。因此，肺間質病變患者臨床上常出現低氧血癥、口唇和指端青紫、舌質瘀斑或紫黯、脈細澀等明顯的瘀血之象。病情日久，痰瘀交結，沉錮肺絡，正氣愈虛，邪戀難去，纏綿難解。周賢梅教授強調痰瘀既是疾病過程中臟腑功能失調、津血為病的病理產物，又是病情進展的致病因素。痰瘀互結日久，易郁而化熱，且長期使用大劑量激素或免疫抑制劑后，可耗傷陰液，郁熱更為明顯，灼津為痰，導致新的痰濁和瘀血。疾病過程中，可因痰致瘀，因瘀之痰，痰濁、瘀血相因為病、相互膠著，進一步加重病情進展，耗氣傷津，因實致虛，出現氣虛、陰虛，最終可致痰、瘀、熱、虛相互并見、錯綜復雜的局面。

2.3 本虛為氣陰虧虛，標實為痰瘀 周賢梅教授認為CTD-ILD為本虛標實之證，本虛為氣陰兩虛。氣陰虧虛，肺失所主，肺絡不充，無力鼓動則痹阻，出現血瘀和痰凝等病理產物?！端貑枴に臅r刺逆從論篇》曰：“少陰有余病皮痹癮疹，不足病肺痹?！盵6]陳士鐸在《辨證錄》中有言：“肺痹之成于氣虛盡人而不知也……肺病則氣病……然肺痹即氣痹也?！盵11]說明肺痹形成與肺腎虧虛尤其與氣虛密切相關[12]。肺纖維化多見于老年人，此時人體臟腑機能逐漸減退，肺腎虧虛，正氣不足而受邪發病。肺為嬌臟，容易感受外邪，年老體弱臟腑機能減退，或因久病耗氣、飲食勞倦、情志刺激導致人體正氣虛弱時，機體不能抵御毒邪入侵，導致肺部損傷而致病。肺腎不足尤其肺氣虛損是肺痹的發病基礎，故補益肺氣是一個貫穿本病始終的治法。隨著病情進展，正氣耗損，不能滋養陰液，同時使用某些免疫抑制劑如甲氨蝶呤、環磷酰胺等易生火熱灼津，還有耗傷腎精之弊，進一步耗傷陰液。氣陰互相影響，痰瘀等病理產物進一步耗損正氣，疾病纏綿難愈。研究[13-14]表明，CTDILD中醫證候以氣陰兩虛為多見，應用益氣養陰法治療CTDILD可明顯改善患者的臨床癥狀，提高患者的生存質量，增加患者運動耐量。綜上，氣陰虧虛是其發病關鍵，各種內外因素導致瘀、痰、毒互結是其重要病理因素。

3 辨證施治

3.1 “益氣養陰、化痰通絡”為基本治法 周賢梅教授認為本病基本病機為氣陰不足，痰瘀阻絡，只是虛實程度不同。早期痰瘀聚于肺絡，肺絡痹阻，晚期肺葉痿弱不用為其主要病理過程。清代名醫張璐提出肺病治則為“緩而圖之，生胃津，潤肺燥，下逆氣，開積痰，止濁唾，補真氣，散火熱”[15]，肯定了養陰益氣潤燥的根本大法。肺為血臟，仰賴氣血濡養，痰瘀阻塞絡脈，氣血運行不暢，肺葉失養，則當用補散之法，益氣養血散邪。肺位居上，其體嬌嫩，其氣清虛，其性為涼，喜清潤而惡陽燥，濁邪瘀毒久居化熱，損正傷陰，散邪時可加潤肺養陰之品。結合肺間質變病的病因病機，周賢梅教授認為針對CTD-ILD的早期或者晚期患者，“通”“補”兩字貫穿疾病治療的始終，宜采用平補平攻，不應一味補益或攻伐?！杜R證指南醫案》曰：“大凡絡虛，通補最宜，久病當緩攻，不致重損?！盵9]通補兼施、寓通于補、通不致虛、補不留邪為CTD-ILD總的施治原則[16-17]。周賢梅教授強調以“養陰益氣、止咳平喘”為CTDILD患者的基本治法，并輔以清熱、活血、痛絡、化痰?！毒霸廊珪分^：“痰生百病，百病多兼有痰?！盵18]周賢梅教授在治療本病時，根據張璐“以通肺之小管”“以復肺之清肅”的思想，注重活血化瘀滌痰藥的使用?；钛幹邓幊z結之頑痰，化痰藥助活血藥祛瘀生新，相得益彰。以通補兼施，寓通于補為治則，注重調理氣血，恢復臟腑功能。益氣養陰治其本，清熱化痰散瘀通絡治其標。

臨證時，周賢梅教授喜用古方“人參平肺散”為基本方治療CTD-ILD?！叭藚⑵椒紊ⅰ背鲎浴栋Y因脈治·肺痹》。其載：“肺痹之癥，即皮痹也。煩滿喘嘔，逆氣上沖，右脅刺痛，牽引缺盆，右臂不舉，痛引腋下，屬氣虛上逆者，治以人參平肺散?！盵19]人參平肺散主治肺痹，證屬肺氣受損，氣虛上逆。全方組成為：人參、天冬、知母、桑白皮、地骨皮、橘紅、甘草。表明人參平肺散可以提高由博萊霉素誘導的肺纖維化大鼠的存活率，改善肺病理，降低肺系數、羥脯氨酸等，具有抗肺纖維化作用[20]。方中人參、天冬為君藥。人參甘溫益氣生津?，F代藥理學研究[21]表明人參總皂苷可通過抗氧化損傷抑制大鼠肺纖維化。天冬甘寒，可填補腎陰兼潤肺，清金降火。研究發現天冬有較強的鎮咳、祛痰、平喘作用[22]。人參與天冬相伍，益氣養陰而不滋膩。知母、桑白皮、地骨皮為臣藥，滋陰清熱生津，清透肺中郁火。陳皮為佐藥，理氣健脾化痰，培土生金，以扶正氣。炙甘草為使藥，調和藥性。全方具有益氣養陰、清熱生津、健脾化痰之效。同時酌情加入活血通絡化痰藥，恰合肺間質病“通補兼施、寓通于補”的基本治則。本方組成針對本虛標實之證，重用補氣養陰藥以扶正祛邪，補肺益氣藥與活血藥同用，補血兼行氣，活血兼理氣，可補氣行氣、活血化瘀；化瘀消積藥與祛痰藥聯用，能夠通肺絡，給邪以出路，助全方扶正祛邪之力。全方配伍共達虛補、瘀散、痰消之目的。

3.2 分期辨證和用藥特色 不同時期，患者的臨床表現不盡相同，絕非一法一方所能勝任。在臨床應用中，周賢梅教授擅長分期論治，結合疾病在臨床中所表現的具體證候，靈活變通，體現了中醫法隨證變、方以法立的原則。

3.2.1 早期益氣養陰為主 CTD-ILD早期多以肺氣陰兩虛為主，痰瘀阻絡癥狀不甚明顯，臨床上可表現為干咳、胸悶、乏力、口咽干燥、舌淡或舌紅少苔之象，治療上以益氣養陰為主?！额愖C治裁》云：“肺痿由津液枯燥，至肺管日窒，咳聲不揚，動則氣喘。治在補氣血，生津液，佐以止咳消痰?！盵23]肺津虧虛，陰液不足，肺熱葉焦，癥見咯吐濁唾涎沫，可加用《金匱要略》名方麥門冬湯化裁，養陰潤燥祛痰，滋陰而不生痰，祛痰而不傷津，使陰津得復，肺有所濡，痰濁得化，則諸癥自除。周賢梅教授認為正氣虧虛是肺纖維化發病的始動因素和中心環節，因此臨床中喜用大量黨參、黃芪。黃芪用量常至30 g以上。黃芪味甘微溫，氣薄味厚，入肺脾而補氣，走經絡而益營，可達扶正、祛邪的目的。中脘痞脹不舒者，加木香、陳皮以行氣和中；吞酸、呃逆者，則加吳茱萸、黃連以制酸降氣。同時可酌情使用宣肺止咳平喘藥物。周賢梅教授臨證時喜用杏仁配合桔梗，肺氣宣降并舉。桔梗用量倍于杏仁，意在以宣肺為主，佐以苦降。

3.2.2 中期益氣養陰、化痰通絡 CTD-ILD中期患者痰瘀阻絡癥狀加重，見咳嗽喘促，胸悶多痰，舌紫黯或有斑點，舌下脈絡迂曲，苔膩，脈弦澀等癥，可在益氣養陰的基礎上加重化痰逐瘀藥。痰濕者加紫蘇子、芥子、前胡化痰降氣；痰熱郁肺者，加竹茹、黃連、梔子、知母，清泄肺熱，降逆平喘；瘀血明顯者，加川芎、當歸、虎杖、丹參等。周賢梅教授認為，中期患者為有形實邪搏結于胸，亦可用葶藶子、桑白皮、瓜蔞寬胸豁痰，皂角刺、土貝母、鹽橘核、荔枝核消散有形實邪。肺與大腸表里相合，肺臟瘀毒內生，積蓄肺腑，后期可出現腹脹、便秘等癥狀[24]，此時周賢梅教授喜用大黃、炒桃仁、當歸尾等藥物。大黃苦寒，能蕩滌瘀血，推陳致新；桃仁性平味苦，能通經而行瘀血，破血而化癥瘕；當歸尾，血藥也，活血之力尤強。此三藥脫胎于抵當丸，善除上焦蓄血，且俱有通腑之功。周賢梅教授用三藥使大便得通，腑氣得降，使痰瘀有退路。因本病病程較長，且纏綿不愈，深入肺絡。故周賢梅教授治療本病時，亦常配“搜剔絡邪”之通絡藥物，如水蛭、地龍、全蝎、蜈蚣等搜剔肺絡中敗血凝痰[25]。實驗表明活血化瘀藥對自身抗體形成有明顯抑制作用，可調節機體自由基水平，增加機體抗氧化防御系統作用，減少細胞外基質積聚，抑制肺成纖維細胞的活化和增殖，減輕肺纖維化[26]?！兜は姆āし勿羝吩唬骸胺勿糁畏?，在乎養血養肺，養氣清金?！盵27]脾為肺之母，肺為脾之子。隨著病情進展，中焦脾土漸敗，脾運不利，脾胃俱乏。正如《醫學心悟》所言：“久咳不已，必須補脾土以生肺金?！盵28]故在治療CTD-ILD患者時，周賢梅教授注重顧護脾胃，補脾益肺，培土生金。不可見痰祛痰，若攻之太重，則脾胃氣虛而痰愈盛。因此，在活血通絡同時可加用健脾化痰之品，如浙貝母、蒼術、陳皮、茯苓等。

3.2.3 晚期益氣滋陰、補肺益腎為主，輔以化痰通絡 《類證治裁》云：“肺為氣之主，腎為氣之根。肺主呼吸，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和?！盵29]周賢梅教授認為人體一身之氣與肺、脾、腎三臟密切相關，CTD-ILD慢性期以肺腎虧虛為主要表現。外邪襲肺，肺絡受損，痰瘀乃生。腎藏精，精生髓，髓生血，陰精虧虛，精血不足，運行無力，則生瘀血。瘀血影響氣機的宣暢，陰津陽氣難以布達，肺失濡潤使肺痿進一步加重，見咳逆上氣、咳嗽、氣喘。進一步發展可表現為久咳不愈，動則加重，干咳少痰，口干咽燥，舌紅少津、苔少或薄白，脈細數等癥。CTD-ILD晚期患者，人體正氣虧虛，肺腎氣陰不足最為常見。臨證時周賢梅教授常以益氣滋陰、補肺益腎為主，輔以化瘀通絡，以達到滋陰潤肺、補益腎氣的目的。偏肺氣虛者，常加黃芪、五味子、黨參、麥冬等；偏腎氣虛者，常加熟地黃、山茱萸、枸杞子、肉桂等。若患者表現為刺激性咳嗽，可用防風、蟬蛻、僵蠶、蒼耳草等祛風止咳；以活動后氣促明顯為主癥者，可用地龍、前胡、紫蘇子納氣平喘。周賢梅教授認為臨證用藥如將用兵，不在多而在獨選其能，藥不貴繁，量不在大，唯取其功，其常選用質輕平和之藥，且為常規劑量，用藥當以平和論之，不以大方大量、求速立異。精準、適度地運用益氣養陰、活血化痰通絡等法，使正氣復、肺得養、瘀血消、痰飲化、肺絡通。

4 病案舉隅

患者，女，67歲，2020年6月26日初診。主訴：咳嗽氣喘間作2年余，加重半年?；颊?年前出現咳嗽，手指遠端皮損。胸部CT提示兩下肺間質性肺炎，外院診斷為：間質性肺炎；皮肌炎。曾予強的松和他克莫司口服治療。近半年自覺咳嗽、氣喘加重，咳少量白黏痰，活動后氣喘明顯，盜汗，口干，無發熱惡寒，納差，寐一般，腹脹，大便秘結，小便正常。查體：口唇紫紺，雙下肺可聞及散在Velcro啰音。舌質紅，苔薄白，脈細。2020年6月26日肺功能檢查。（1）FVC（用力肺活量）：64.4%；（2）FEV1（第1秒用力呼氣量）：67.5%。西醫診斷：結締組織疾病相關肺間質病變；皮肌炎。中醫診斷：肺痹；辨證：氣陰兩虛，痰瘀阻絡。治法：益氣養陰，止咳平喘，活血化痰。方選人參平肺散加減，處方：黨參20 g，黃芪30 g，天冬15 g，知母10 g，桑白皮15 g，地骨皮10 g，杏仁12 g，桔梗6 g，紅花10 g，桃仁6 g，大黃6 g，當歸尾20 g，陳皮6 g，川貝母粉6 g，紫蘇子10 g，炒麥芽15 g，甘草3 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2020年7月24日，訴咳嗽氣喘較前明顯好轉，口干改善，無盜汗，食欲改善，大便正常。復查肺功能。（1）FVC：71.2%；（2）FEV1：70.9%。胸部CT提示兩肺間質性肺炎較前相仿。予上方大黃減至3 g。28劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。3個月后隨訪，患者病情穩定。

按語：本案患者為老年女性，病程日久，肺氣虧虛，肺氣虛則氣短，少氣不足以息，聲低氣怯?；颊咭詺獯瓰橹饕憩F，西醫診斷為結締組織病相關肺間質病變。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，肺氣虛甚，子盜母氣，累及脾土，導致中虛失運。肺失通調，脾失運化，水液代謝失常，積水成飲，飲凝成痰。肺朝百脈，肺氣虧虛，氣為血之帥，推動無力，瘀血內生。病久則血傷入絡，痰瘀阻絡，肺絡痹阻。久病肺陰耗傷，陰虛火化無源，津液運化無主，加之長期使用激素等免疫抑制劑，進一步耗傷陰液，則口干、咳嗽少痰、脈細。本病中醫辨病屬“肺痹”范疇，病機為氣陰不足，痰瘀阻絡。分期屬于肺纖維化中期，在益氣養陰的基礎上需加重活血化痰通絡用藥。治療上周賢梅教授以人參平肺散化裁。方中黨參、天冬為君藥，益氣養陰。知母、桑白皮、地骨皮為臣藥，滋陰清熱生津。陳皮、川貝母、紫蘇子、杏仁、桔梗、紅花、大黃、當歸尾、桃仁、麥芽為佐藥。陳皮、川貝母、紫蘇子健脾止咳平喘化痰；杏仁、桔梗宣降肺氣；紅花、大黃、當歸尾、桃仁活血通絡，潤腸通腑，使邪毒有退路、養陰而不滯；麥芽健脾消食開胃。炙甘草為使藥，調和藥性。全方共奏益氣養陰、清熱潤肺、化痰通瘀、止咳平喘之功。2診時患者咳嗽氣喘改善，納可，大便正常，復查肺功能較前有所改善，且胸部CT提示間質性肺炎未見進展。效不更方，在原方基礎上減弱瀉下通腑之力，大黃減量，收效良好，患者病情穩定。肺與大腸相表里，本案中患者除有咳嗽、氣喘等肺病癥狀，同時伴有腹脹、大便秘結等腑氣不通的表現。因此，臨證用藥時周賢梅教授使用了當歸尾、大黃、桃仁。此三藥脫胎于抵當丸，善除瘀血，且俱有通腑之功，使大便得通，腑氣得降，瘀血有退路。用藥后患者癥狀改善明顯，療效明確。

5 結 語

結締組織病相關肺間質病變是呼吸系統的常見病和難治病之一。中醫藥通過標本兼治，扶正祛邪，能夠調節機體免疫功能，降低炎癥反應，減輕激素及免疫抑制劑的副反應，可有效改善患者臨床癥狀，提高患者的生活質量，延緩CTD-ILD的進展，改善預后。周賢梅教授認為本病基本病機為氣陰不足、痰瘀阻絡，益氣養陰、活血化痰通絡為基本治法。治療上以人參平肺散化裁作為治療CTD-ILD的基礎方，通補兼施，寓通于補，注重調理氣血，恢復臟腑功能。臨證時根據疾病分期、虛實程度及在臨床中所表現的具體癥狀，靈活變通，隨證加減。