丹溪學派戴思恭論治淋證特色*

任志鵬，萬四妹

（安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230038）

戴思恭（1324—1405年，以下簡稱戴氏），字原禮，號肅齋，婺州浦江（今屬浙江紹興）人。戴氏自少年時起，隨父受學于義烏朱丹溪，潛心研習醫學十六載，深得真傳。在其師謝世后，“以其學行于浙河之西，從之者日益多”。戴氏將其所習醫術兼及歷代醫家的醫學思想廣為傳播，深受浙東、浙西習醫者仰慕和追從。戴氏于晚年時入太醫院為御醫，朱國禎稱其為“國朝之圣醫”[1]?，F存著作《推求師意》《秘傳證治要訣》，校補《金匱鉤玄》。

“淋”名所現，首出于《黃帝內經》（以下簡稱《內經》）?！端貑枴ちo大論篇》云：“凡此陽明司天之政……其病中熱脹，面目浮腫，善眠鼽衄，嚏欠嘔，小便黃赤，甚則淋?！盵2]674淋證為中醫內科腎系常見病證，主要臨床表現為小便頻數短澀，淋滿刺痛，欲出不盡，痛引于臍，小腹窘急。淋證與現代醫學的尿路感染、腎盂腎炎、前列腺炎、膀胱炎、泌尿系結核等疾病密切相關。戴氏在其著作《證治要訣》《推求師意》《金匱鉤玄》，都有對淋證的見解與論治?，F將戴氏辨治淋證特色分析如下。

1 淋證病因探析

“淋因于熱”的觀點，濫觴于《內經》?！端貑枴ちo大論篇》云：“熱至則身熱……淋閉之病生矣?！盵2]720自此，“淋”與“熱”建立起因果關系，熱邪致淋，被后世奉為圭臬，于金元之時達到頂峰。以火熱立論的劉完素，在其著作《素問玄機原病式·六氣為病》明言：“淋，小便澀痛也。熱客膀胱，郁結不能滲泄故也?！盵3]13李東垣在《蘭室秘藏·卷下》中提到：“熱閉于下焦者，腎也，膀胱也。乃陰中之陰受熱邪，閉塞其流?！盵4]97朱丹溪在《丹溪心法·淋》總結前人論述，概括為：“淋有五，皆屬乎熱?！盵5]148

1.1 濕郁火遏，遷延往復 戴氏承襲朱丹溪要旨，在火熱致淋基礎上，上溯《內經》，從中探究淋證所發，不止于熱，亦受濕邪所困?！锻魄髱熞狻ち堋芬龅剑骸啊秲冉洝凡∫蛴植恢勾?，若太陰作初氣，病中熱脹，脾受積濕之氣，小便黃赤，甚則淋?！盵6]18熱為無形之陽邪，燔灼升騰，其性趨上。淋證病位卻在下焦，單純火熱作祟，難成淋證。濕為有質之陰邪，重濁黏滯，易阻氣機，下襲陰位?；馃嵘v之勢，受濕邪黏滯之性所累，難以影響上焦。后隨濕重濁之性，留注于下，致使有形之濕固著無形之熱于下焦。下焦氣血受火勢燔灼，長此以往，膀胱氣化失司，水液輸布失常，漸成淋證。又因濕邪滯礙氣機循行，使膀胱氣化之功受損，水道運行不利。已成之濕難除，未成之濕繼生。如此循環往復，使淋證遷延難愈，故有“無濕不成淋”之說[7]。

1.2 熱盛生濕，濕熱相兼 在濕邪致淋的基礎上，戴氏進一步明晰熱與濕的主次關系，提出“夫淋必由熱盛生濕，濕生則水液渾濁，凝結為淋”[6]18。熱盛生濕反映在兩點。（1）在病因發展上，《素問·至真要大論篇》指出：“諸轉反戾，水液混濁，皆屬于熱?！盵2]765火熱熾盛，壯火食氣，耗損正氣。正氣虛損，升降無力，氣不行水，津液疏布受阻，水液難化，積聚停滯，久而為濕。而后濕熱相合，如油入面。兩者互相膠著，黏滯難化，下注膀胱，發為淋證。淋證病情反復多變，纏綿難愈者，皆由濕熱致病之特性決定[8]。（2）在病情發展上，淋證初起表現為火熱之性，發病急促、變化迅速，癥狀以尿路痛甚的實證為主。后期濕邪黏滯、固著之性漸顯，疼痛輕微，病情纏綿反復、經久不愈。若濕熱加重，濕邪受熱勢熏蒸，煉液成痰，痰熱相合固著于下焦，淋證則愈難根除?，F代中醫對淋證的認知中，小便澀痛與濕和熱都有關聯，“濕熱”依然是導致淋證主要的病理因素[9]。

2 淋證病機探析

張仲景在《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》中，首次將淋證病機明確在下焦：“熱在下焦者，則尿血，亦令淋秘不通?！盵10]43而后巢元方將淋證病機，確定為腎與膀胱，《諸病源候論·諸淋候》曰：“諸淋者，由腎虛膀胱熱故也?！盵11]87直至金元時期，李東垣在淋證“熱結下焦”的觀點上，以氣血為注腳，從上下二焦，分而論述?！短m室秘藏·卷下》載：“如渴而小便不利者，是熱在上焦肺之分。如渴而小便不通者，熱在下焦血分?！盵4]97隨后朱丹溪憑此為依據，以水火立論，心腎不交為著眼，討論淋證?！兜は姆āち堋吩疲骸八鸩唤?，心腎氣郁，遂使陰陽乖桀，清濁相干，蓄在下焦，故膀胱里急，膏血砂石，從小便道出焉?！盵5]148

戴氏以形神合一為整體考量，認為“五臟六腑，十二經脈，氣皆相移通”[6]18。熱結下焦只是淋證結果，但生熱之源并非只在下焦。正如《素問·咳論篇》所言：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也?！盵2]350五臟六腑亦皆可生熱，而非獨腎與膀胱。臟腑有熱，以水液為媒，經三焦為道，水液轉輸為聯系，最終影響到腎與膀胱，發為淋證。戴氏在《推求師意·淋》中提出：“凡有熱，則水液皆熱，轉輸下之，然后膀胱得之而熱矣?！侵跗谥疅嵝安灰?，皆得傳于膀胱而成淋?！盵6]18

2.1 淋從肺論

2.1.1 氣水運行，肺通膀胱 戴氏在《推求師意·淋》中提到肺的功能為“主表，上行則統諸陽之氣，下行則入膀胱”[6]18。肺居上焦，為相傅之官，調控氣機宣降，通調周身水道。膀胱在經為足太陽之脈，統攝體表陽氣，為人體護衛之藩籬；在腑為州都之官，為津液下注匯聚之所。從氣機方面，肺宣發氣機調節腠理皮毛之開合，與足太陽膀胱經相互協助，共同維持體表衛陽的開合出入。從水液方面，肺將津液下輸膀胱，膀胱氣化而出，共同運轉體內水液的輸布代謝。肺與膀胱內外相合，齊力維持人體內外水液與陽氣運行。由此可見，肺與膀胱在人身內外氣液之間的密切配合。兩者互相影響，榮辱與共。如《醫學入門》所言“肺與膀胱相通”[12]139。

2.1.2 肺易受邪，發為淋證 肺為嬌臟，不耐寒熱，又位居華蓋，最易為邪所傷。若風熱犯肺、風寒入里化熱、恣食辛辣、五志過極、將養過溫，陽熱偏盛，火熱上炎，熏蒸于肺。肺中蘊熱，傷其清涼之體，損其宣肅之用。清肅之氣失常，宣降之能失司，則清濁相干，濕濁內生。濕熱相合，下注膀胱，水道瘀塞。上源不清，下流不潔，蓄水內停，小便滯澀不利，發為淋證[13]。朱丹溪曰：“譬為滴水之器，開其上竅則下竅水自出焉?！盵6]19肺主一身之氣機，因肺氣郁閉，所發淋證，多為氣淋。氣淋之癥，多見“胞內氣脹，小腹堅滿，出少喜數，尿有余瀝”[6]17。若因氣機郁閉極甚，阻于下焦膀胱，過食咸寒。陰聚而成形，精氣結成砂石，則病為石淋。陳無擇在《三因極一病癥方論·淋證治》記載：“石淋，多因憂郁，氣注下焦，結所食咸氣而成?！盵14]166癥見“溺中有沙石之狀，其溺于盆也有聲”[15]54。

2.2 淋從脾論

2.2.1 濕邪困阻，郁積不化 淋證病因之一，在于濕邪困阻。脾為太陰濕土，主運化水濕，亦為生濕之所。戴氏在《推求師意·淋》中提出：“若太陰作初氣，病中熱脹，脾受積濕之氣，小便黃赤，甚則淋?！盵6]18濕分內外，外濕多因久處潮濕之地，淋雨涉水，冒傷霧露，濕邪外侵肌腠，內傳脾胃所致；內濕則因飲食失宜，過食膏粱厚味，恣意生冷黏滑，累及脾胃而成。如此外濕侵襲，內濕自生，內外互結，損害脾胃，致使水濕難化。脾為濕困，水谷不化，精微不散，濁陰不降，精濁相混，水道不清，濕濁內生，下注膀胱，甚則濕郁化熱，濕熱互結，傳于下焦，病為淋證[16]。正如《醫學正傳·淋閉》所云：“原其為病之由，皆膏粱之味……郁遏成痰，以致脾土受害乏力，不能運化精微，清濁相混……漸成淋閉之候?！盵17]392因脾為濕邪所阻，清濁不分，精尿俱出，發為膏淋。膏淋特點有二：一種為尿液與精液相混，“肥膩若脂膏”[6]17，“色如米泔”[15]79；另一種尿液與精液成分層現象，“沉在下如糊狀，或浮在漩上如脂膏狀”[15]54。

2.2.2 脾虛氣弱，水谷難運 脾居中焦，為人體運轉之樞紐，氣血生化之源泉?！锻魄髱熞狻ち堋吩疲骸捌⑽赶?，或在表在上在中?！盵6]18脾胃溝通表里以接內外，水谷精微有賴脾氣散精之能，方可布散全身，濡養臟腑支節?！端貑枴び駲C真臟論篇》云：“脾脈者土也,孤臟以灌四旁者也?！盵2]191若正氣充盈，運轉流暢，津谷得化，膀胱濡養流通，自然開合有度，小便得行。戴氏援引《黃帝內經》之旨，認為“脾病則九竅不痛”[6]18。脾胃受病，脾氣虛衰，氣機通行不利，水谷運行受阻。長此累積，最終反映于九竅之上。由此可見，淋證雖是前陰之病，根源仍在中焦?！妒備洝ぶT淋門》曰：“若府藏氣虛，寒熱不調，使氣不化而水道不宣，故為淋閉之病也?！盵18]1156《靈樞·口問篇》言：“中氣不足，溲為之變?！盵19]390脾主四肢肌肉，脾氣受損，多為肢體勞累所致，出汗太過，發為勞淋。勞淋特點，即為“勞倦則發”[6]17。

2.3 淋從心論

2.3.1 心火下炎，小腸受熱 戴氏在《推求師意·淋》中提出：“諸熱應于心者，其小腸必熱，且小腸是心之腑。主熱者也，其水必自小腸滲入胞中。胞受其熱，經謂胞移熱于膀胱，則癃溺血是也?！盵6]18熱為淋證主因，心主血脈，五行應火。同氣相求，凡火熱之邪，其性皆與心火相應。因其上炎之性，最終影響心脈。小腸為心之腑，與心通過經脈絡屬，而成表里之勢。心有熱邪，向下移熱于小腸，透邪外出。小腸主液，泌別清濁。下移之熱最易與水合，致使清濁相混,水熱互結[20]。此時因血得熱助，流行于胞中，故發為血淋。血淋特點，則為“溺中有血”[15]54。

2.3.2 心腎不交，腎氣虛寒 戴氏在《秘傳證治要訣·小便血》中指出：“或心腎不交，腎之不溫，津道閉塞……下元虛冷，腎氣不行，郁結而為淋?！盵15]54心居上焦，其性為火，為陽中之陽；腎處下焦，其性屬水，為陰中之陰。兩者坎離相交，呈水火共濟之勢。常態下，陽升陰降，心火下降以溫腎水，使腎水不寒，腎陽氣化得力；腎水上升以涼心火，使心火不亢，心陰得以滋潤。若心腎不交，心火不降，腎陽無心火溫助，漸成寒水。腎與膀胱互為表里，腎陽不溫，膀胱氣化無源，固攝失司，水液疏布受阻。若此時受外寒侵襲，客于下焦正邪交爭，滿與胞內，水道不宣，則成冷淋。癥見“先寒顫，然后便溺成淋”[6]18。

3 淋證治療探析

3.1 辨證施治 戴氏將淋證，分為氣、石、膏、勞、血和冷6種，隨其特點，審證求因，辨證論治。

（1）氣淋：氣淋多為肺氣郁滯不通，久而累及膀胱氣化不利所成。治療時，戴氏善用“木香流氣飲，或別用通氣香劑”[15]79。借其辛香走竄之性，調暢氣機，恢復人體一氣之周流。（2）石淋：石淋為膀胱氣化不利，津液積聚不散，陰聚而成砂石之形。戴氏常用五苓散為主，臨證加減。以“減桂五苓散，加木通、滑石、燈心、瞿麥各少許”[15]79，利尿通林，滑利潤竅。佐以“麥門冬草、連根車前草、白龍草，蜜水調下”[15]79，瀉火解毒，滋陰調中。（3）膏淋：膏淋因脾虛濕盛，土不制水，清濁不分，精液不固，精塞竅道所致。戴氏以“大菟絲子丸、鹿茸丸之類”[15]79，溫陽助火之劑，少火生氣，補脾固腎，固精縮尿。（4）勞淋：勞淋是脾勞日久，脾氣虛衰而成。戴氏臨床治療，或用“八味丸、生料鹿茸丸”[15]80，益火補土，壯命門之火以生脾土；或用“辰砂妙香散，吞威喜丸”[15]80，補氣益血，補脾利濕。（5）血淋：血淋一證，須看血色輕重，分寒熱虛實。若血色鮮亮，是心與小腸實熱。用藥應以“生料五苓散和五淋飲”[15]79，利濕行水，利尿通林；或用“導赤散，仍研地錦草”[15]79，清熱解毒，導赤而下。若血色瘀暗，多為腎與膀胱虛冷。用藥以“漢椒根，剉碎，不拘多少，白水煎，候冷進”[15]79，溫陽化氣，活血祛瘀。（6）冷淋：冷淋因腎陽虛衰，膀胱氣化無力，冷氣客于下焦所致。故治療時，不可妄用清熱利濕之劑，恐服之愈甚。內服宜用地髓湯、附子八味丸、生料鹿茸丸，補腎助陽之劑，溫陽散寒。外治可用，“炒鹽熨其小腹，或洗慈湯熏洗”[15]79。若寒凝嚴重，則以“鹽填臍下，就鹽上灼艾十來壯”[15]79。

3.2 治療特色

3.2.1 氣虛郁滯，利氣通淋“淋因于熱”，為古來醫家之所共識，故治淋之法，多以清熱通淋為主。朱丹溪總結前人經驗，在《丹溪心法·淋》中提出治淋四法：“執劑之法，并用流行滯氣，疏利小便，清解邪熱，其余調平心火，又三者之綱領焉?！盵5]148戴氏在此之上，發揚“流行滯氣”之法?！睹貍髯C治要訣·小便血》曰：“治法除證屬虛冷之外，其余諸證，若用本題藥不效，便宜施以調氣之劑，蓋津道之逆順，皆一氣之通塞也?！盵15]54戴氏依《內經》宗旨，三焦為氣氣液運行之道。膀胱位居下焦，三焦水液所歸，氣化轉輸而出之所。三焦水液疏布代謝，有賴氣機升降出入正常運行。若氣機郁滯，運轉不利，水液代謝受阻，停聚于膀胱。膀胱氣塞，易致淋證。如《推求師意·小便不通》所云：“上、中、下三焦之氣，有一不化，則不得如決瀆之水而出矣?！盵6]18故戴氏善用木香流氣飲等通氣香劑，借其芳香走竄之性，暢通三焦，開郁行氣，利氣通淋。

木香流氣飲出自《太平惠民和劑局方》，由人參、白術、茯苓、甘草、陳皮、半夏、丁香皮、沉香、木香、肉桂、白芷、香附、草果、蘇葉、青皮、大黃、枳實、厚樸、檳榔、蓬莪術、麥冬、大腹皮、木瓜、木通組成[21]。其功能調治一切諸氣為病，正如《醫宗金鑒》謂：“木香流氣調諸氣，快利三焦榮衛行；達表通里開胸膈，腫脹喘嗽氣為痛?！盵22]932明代醫家龔延庭，善用木香流氣飲治療下焦濕腫之病。以其辛散之性，鼓舞陽氣運行，恢復脾胃氣機樞紐之升降，以助肺氣降而肝氣升，氣機順遂以驅逐水氣，使之事半功倍[23]?，F代臨床研究[24]發現，木香流氣飲治療氣滯水蓄型、慢性腎小球腎炎效果顯著，可有效改善患者的免疫功能、腎功能。

3.2.2 滋陰補血，養陰潤燥 對于淋證補瀉的認識上，朱丹溪最早在《丹溪心法》提出“淋證忌補”的概念：“最不可用補氣之藥，氣得補而愈脹，血得補而愈澀，熱得補而愈盛?！盵5]這種情況適用于發病初期，正邪皆盛，應一鼓作氣祛邪外出。此時若濫用補藥，則平添負累，反致病情加重。但在淋證后期，正氣虛衰，無力抗邪之時，應適當給予補充，以助正氣抗邪之功。戴氏在此基礎上，視臨證需要，提出在兩種情況下，可用滋陰補血之法。

其一，在利氣通淋無效之時，運用滋補陰血之法?！睹貍髯C治要訣·小便血》載：“蓋小便者，血之余也。血茍充滿，則滋腴下潤，自然流通?！盵15]54戴氏認為，津血同源，小便雖為人體廢水，但亦為津血所化。津血有余，溢滿之水，排出體外，則成小便。若小便過甚，津液隨勢而出，耗損真陰，逐漸傷及血分。血為氣母，陰血虛耗，氣無所依，浮散無根，利氣之劑自然收效甚微。故以火府丹等地黃之輩，滋陰補血，使陰血得充，小便得下?；鸶こ鲎浴妒備洝?，功效為清心瀉火，治療心經蘊熱，小便秘澀。其由生地黃、木通、黃連、黃芩、茯苓組成。生地黃清熱涼血，養陰生津，補充人體陰液不足兼清熱邪；黃芩、黃連合用，共清三焦之火熱；木通利水通淋，搭配茯苓利水滲濕，去除體內水濕積聚。戴氏在《秘傳證治要訣·小便血》中強調到其廣泛性：“然此非特言血淋、氣淋，一應淋，皆可用，獨不可用之虛冷耳?！盵15]54

其二，根據時令，在盛夏之際所發淋證，多為陰虛所致。戴氏提出：“汗多而小便赤澀，暑月多有此證。盛暑所飲既多，小便反澀少而赤，緣上停為飲，外發于汗，津道不同，小腸閉塞，則水運不下?！盵15]80人體津液代謝，除在下小便之外，多從體表汗液排泄而出。夏季五行應火，內通于心。心陽得火所助，加之于陰，使血化為汗。心火亢盛，外刑肺金，迫于體表，則成汗液。津隨汗亡，下竅無源，津道閉塞。若情況嚴重，汗出津傷，臟腑內燥，生津無源，溺赤而澀，發為淋證。此即戴氏所言：“五內枯燥，滋膩既去，不能生津?！盵15]80此時不宜過用通淋利水之劑，再損津液。急則治標，應先補充津液，使水源不竭?！睹貍髯C治要訣·淋閉》曰：“溫養潤肺，十全大補湯、養榮湯之類?！盵15]80十全大補與人參養榮湯，氣血雙補，陰陽雙運。速生陽氣以固其津，津不亡失則陰血得養。陰液有源，津道通利，自然淋證自解。戴氏曰：“汗止津生，不待通而溺自清矣?！盵15]80

3.3 方藥特色

3.3.1 活血利水，善用牛膝 戴氏治療淋證，尤重牛膝，在《金匱鉤玄·淋》中指出：“諸藥中皆加牛膝?！盵15]51《本草綱目》曰：“牛膝，治久瘧寒熱，五淋尿血?！盵25]845《雷公炮制藥性解》云：“牛膝，祛寒濕，破血結，理膀胱氣化遲難，陰中作痛欲死?！盵26]73《玉楸藥解》解釋為：“牛膝，利水開淋，破血通經，梳理水道，治小便淋澀疼痛?！盵27]28《本草新編》謂：“牛膝最能通尿管澀痛，引諸藥下走?！盵28]55

牛膝氣性平和，既有活血通經之能，又有通利水道、梳理膀胱氣化之功。故戴氏認為，牛膝可入各類淋證藥物，活血利水以通淋。后世張景岳借鑒此法，以牛膝配伍麝香治療沙石淋澀?，F代醫家鄭勇文[29]重用牛膝，佐以乳香、沒藥、海金沙、雞內金、金錢草治療石淋56例，總有效率為94.6%（53/56）。說明牛膝在淋證治療中有著明顯的功效。

3.3.2 通利三焦，活用五苓散 在淋證的方劑配伍上，戴氏常用五苓散為主，以“五苓散，燈心湯調服”[15]79。利水滲濕，瀉熱去火。再據虛實不同，行加減變化。實證，以濕熱為主。若水濕郁滯太甚，五苓散中“加車前子末少許”[15]79，增其利水通淋之力。若熱結太過，以“五苓散和益元散等分”[15]79。借滑石甘、淡之性，導熱而出。虛證，多因耗液傷陰所致。若程度較輕，“生料五苓散加阿膠七分”[15]79，滋陰補血。若程度較重，損及真陰，則用五苓散配伍火府丹[15]79，以地黃之輩，滋補腎陰，養陰生津。并佐以導赤散[15]79，清熱涼血，瀉火除煩。

五苓散出自東漢張機的《傷寒雜病論》，由桂枝、白術、豬苓、茯苓和澤瀉5味藥構成，主治太陽蓄水證。其主要作用為利水滲濕，恢復膀胱氣化功能。戴氏認為五苓散“內有術、桂收汗，豬苓、澤瀉、茯苓分水道，收在其外者使之內，又從而利導焉”[15]80。豬苓、茯苓、澤瀉通利周身水道，分清化濁；桂枝溫陽化氣，運轉三焦；白術燥濕利水，培補中氣?；謴桶螂讱饣?，行氣利水以通淋。由此可見，戴氏使用五苓散治淋，著眼點在三焦氣液運轉之上。民國時期金陵醫派奠基人黃簡齋，常用五苓散治療淋證，取其溫陽化氣、利水行濕之功。對于淋證，腎氣虛弱，氣不化水，而致水飲內停，由見功效[30]?，F代醫家黃海[31]就善用五苓散加減，以化氣性水。對于下焦濕熱毒蘊加土茯苓、苦參、龍膽草、野菊花等，以增強清熱解毒之功。

4 結 語

綜上所述，戴氏上溯《黃帝內經》，兼及宋唐宋金元注家學說，結合自身臨證經驗，細究淋證病因不全在于熱，也受濕邪影響。在熱邪致淋的基礎上提出濕邪致淋，兩者多是熱盛生濕，濕熱相合，相兼而致淋。這種認知擴大淋證的病因范圍，為后世論治淋證奠定基本觀點。其次，戴氏首先將淋證病機，從按焦論治細分到臟腑。從整體觀念出發，以三焦水液通道為經，各臟腑在水液代謝之間的協調配合為緯?？紤]到肺脾二臟在人體水液循環的配合關系，以及心腎之間水火制衡之理。通過心、肺、脾三臟論述淋證病機，條理清晰，擴大淋證病機，為后世醫者搭建從臟腑論治淋證的基本雛形。最后在淋證的治療上，戴氏將淋證分為6種，辨證施治。治則上，補充前人清熱通淋與淋病忌補的觀點，以朱丹溪流行滯氣之法為基礎，善用利氣通淋之法治療諸淋。并在利氣無效或暑季津液大損的情況下，通過滋陰補血之法善后。遣方用藥上，善用五苓散加減，通調三焦，應對諸淋；并佐以牛膝活水通經，利水通淋。由此觀之，戴氏有關淋證的認知與論治，不僅補充丹溪學派對淋證的學術思想與臨床經驗。而且承上啟下，搭建出濕熱致淋與臟腑論淋的基本模型，對現代淋證治療仍具有重要的參考意義。