基于患者參與的醫患共情實踐反思*

緱一鳴,房志敏

(華中師范大學馬克思主義學院,湖北 武漢 430079)

共情作為連接醫者與患者之間的情感橋梁,體現了醫患雙向互動的過程。但當前臨床實踐主要關注醫者對患者情緒狀態、需求的及時關注與回應[1],強調醫者共情能力的培養[2],認為醫者的共情能力影響了醫患關系的建構[3],而從患者視角出發的研究相對較少。有效的患者參與能夠彌補患者共情的缺位,進一步提升醫患共情效果。但不少患者出于對醫者權威地位的考量而不知如何實現醫患共情,嚴重影響了良好醫患關系的建立。因此,基于患者視角研究如何優化患者共情路徑、提升患者的共情意識與共情能力,是我們破解醫患共情實踐難題、構建和諧醫患關系的一個可行路徑。

1 醫患共情及其現實困境

1.1 醫患共情的理論內涵

共情(empathy)是美國心理學家卡爾·羅杰斯(Rogers)提出的心理學概念,他將共情看作體驗他人內心世界的能力。有學者認為共情能力包括人的認知能力和情感能力,“認知能力是辨別、命名他人情感狀態的能力及選擇他人觀點的能力;情感能力指個體的情感反應能力,兩種能力交互作用,使個體產生共情?！盵4]除了將共情視作一種能力,也有學者將共情看作人與人之間的溝通與交流,認為共情具有設身處地、將心比心、感同身受等顯著特征,其發生過程包含四個步驟:傾聽自我感受、表達自我感受、體會他人感受、并與他人共鳴。共情理論隨著共情實踐的發展而不斷豐富與完善,從簡單的情感共鳴發展到情感、認知、道德和行為的多維共鳴,最終成為社會交往的重要能力。需要注意的是,共情并不等于同情,同情是對他人的憐憫與擔憂,表現為自我對他者的情感認同;而共情側重于對話雙方的互相理解、互相認同,共同感受對方的心理變化,是雙方情感的良性互動與積極回應。共情是醫者走進患者內心情感世界的重要橋梁,也是患者理解與信任醫者的重要方式?；诠睬槔碚摰尼t患共情實踐,是指醫生與患者雙方的情感共通,是雙方互相從對方角度去感受、理會對方感情的過程。因此,醫患共情既包括醫生主動做出的對患者的共情行為,又包括患者主動做出的對醫生的共情行為。只有通過醫患雙方的共同付出,才能更好達成雙方情感上的會意。

1.2 醫患共情的現實困境

麗塔·卡倫(Rita Charon)將“共情”納入到了“敘事醫學”的概念范疇,認為“敘事能力”的核心是“共情”“反思”,明確了醫患共情的現實作用[5]。良好的醫患關系是雙方互動、相互作用的結果,共情的重點在于“共”字,是醫者與患者雙方就診療信息的全面溝通,并非醫者單方面的主觀意愿傳遞;還是醫者與患者在情感上的雙向連接,并非醫者“家長式”的下達指令。于醫者而言,與患者共情能夠增強醫療效果、高效完成本職工作、增強自我職業滿足感;于患者來說,與醫者共情能夠高效獲取醫療護理服務、提升就醫滿意度、減少醫患糾紛。因此,醫患共情有益于醫患雙方,是一種“雙贏”敘事策略,無疑是構建良好醫患關系的最佳方式。然而,當前醫患共情實踐卻面臨著來自多方不合理因素的詰難。

第一,“醫者主導共情”在臨床實踐中占據主流位置。在傳統醫患關系中,醫者始終占據主導作用。人們默認的共情主體是醫者,患者只是作為被共情的對象性存在?！搬t者主導共情”是醫者去理解患者的內在體驗和感受,通過觀點采摘、共情性關注以及站在病人的立場這三個維度體察患者的需求、反思自身在醫患交流中的情感反饋,在充分理解患者病情、情感、遭遇、環境等基礎上,為患者提供全面有效的臨床服務。如此,醫者與患者是“共情”與“被共情”的關系,雙方的共情行為并非是對等,主要是醫者發出共情行為以理解尊重患者的內在情感,患者是被動接受共情的一方。但是“共情絕不僅僅只是醫護人員對患者的共情,患者也可對醫護人員產生理解,配合醫護人員治療、護理、遵守醫院規章制度等,成為共情的另一主體?！盵6]臨床實踐中對醫者共情患者的過度強調,遮蔽了患者共情醫者的重要意義,在患者參與嚴重缺位的情形下,不能發揮患者理解、尊重醫者的巨大優勢,致使醫患共情效果大打折扣,阻礙了醫療護理服務的順利開展,成為醫療糾紛頻發、醫患關系緊張的重要原因之一。

第二,患者缺乏共情醫者的意識?；颊邔Ξ斍暗尼t療活動缺乏理性的認知,認為疾病治療本就是醫方的責任與義務,故而將自己的求醫行為設定為一種消費行為,認為只需要支付相應等價的金錢就可以獲得令患者心滿意足的“健康”。但事實上醫者與患者并非是單純的利益共同體,正如患者具有美德有利于和諧醫患關系的構建,患者具有共情能力同樣有助于醫患建立良好的溝通基礎,醫患雙方的共情連接有利于實現患者“健康效益最大化”。但現實是,大多數患者缺乏主動共情的意識與能力,只是一味要求醫者為自身提供更多的服務和關照,而忽視自我參與共情的重要性。這就導致了有些患者常常提出不切實際的要求,“對治療效果提出種種挑剔,無端質疑醫生的醫療診治措施,找醫生的茬,懷疑醫生騙他們的錢財,對醫生的行為錄像、錄音?！盵7]面對對醫者的諸般誤解,患者往往通過投訴、控告、甚至直接的人際沖突來表達他們的訴求。[8]

第三,醫者與患者之間難以建立共情連接。共情連接能夠讓人通過尋找與他人的相似之處建立人際關系。在醫患關系中,醫患的共情連接是在尊重彼此立場差異的前提下,通過理解對方處境建立和諧關系。無論是醫患之間、還是當前醫療大環境之下,都存在阻礙共情連接建立的現實因素。在臨床實踐中,醫者缺乏共情意識、醫務工作繁忙導致“共情疲勞”、患者疾病的復雜性與許多疾病的療效難以預測、醫者與患者知識背景與價值觀不同等因素,都有可能導致醫者無法時刻以非常飽滿的狀態為患者提供“情緒價值”,進而可能錯失與患者的共情良機。而對于患者而言,身體上遭受的病痛折磨或多或少會給心理上帶來一些負面情緒,致使“很多人抑制了自已的共情連接,只能看到那些我們預期會‘看到’的東西,而過濾掉了剩余的部分?！盵9]患者對診療行為的過高期望、對手術的恐懼以及經受著來自經濟領域、社會領域的多重壓力,致使患者難以站在醫者的立場上去體會醫者的不易與艱辛。與此同時,在當前醫療技術日新月異的時代背景下,醫患溝通交流的頻次與時間正在被日益精確化的醫學檢查單所取代,無形中加大了醫患共情的難度。醫者只關注患者檢查報告的結果,而患者也因相信數據指標而質疑醫者的經驗性判斷,這進一步瓦解醫患雙方的理解與信任,導致醫患之間難以建立起共情連接。

2 患者參與醫患共情實踐的內在邏輯

2.1 患者在醫患共情中的地位

隨著現代醫學技術的發展,醫學模式不斷發生轉變,醫患關系隨之呈現新的變化,患者成為了醫學研究和臨床實踐中更加積極的參與者[10]。只有正確認識患者在醫患共情中的位置,才能發揮醫患共情的最大效用,進一步建立和諧醫患關系。

在醫患共情實踐中,作為疾病載體的患者是與醫者相對的平等參與者。其一,醫患共情是圍繞患者展開的共情。在醫療活動中,診療、護理、后勤以及管理皆是圍繞患者展開,“走到醫者面前的每個患者,除了帶著疾患的生化指標,同時還帶著各自的價值觀、生活場景、社會網絡、情感經歷等非生理‘指標’?！盵11]醫者共情開始于對患者的“關注”,從對患者的“傾聽”中產生共情?！耙曰颊邽橹行摹钡幕军c和出發點是提倡和要求醫者設法進入患者的世界,用患者的眼光理解疾病,對待疾病[12]。醫者通過清空自我、專心傾聽患者表述,做出關注、安慰等關懷性行為,圍繞患者感受展開診療。醫者的診療實踐,不僅是對患者病情的診療,而且是對患者內心感受的體悟。其二,患者是醫患共情的重要參與者。從“醫患共情”這四個字上可以看出,共情的主體是醫患雙方,他們都是共情行為的發出者。一方主體對另一方主體的單方面理解與感知不是共情,而是同情,只有醫患雙方共同達成某種情感契合,才可以說實現了醫患共情。此外,醫者正面臨著與日俱增的工作強度和工作壓力,他們也需要來自患者的關愛與理解。因此,只有讓患者有效參與成為共情主體時,才能做到“聽醫者,‘將心比心’講策略,心領神會作選擇”[13],設身處地的理解醫者,盡可能多地為醫者尋找其行為的合理性,最大程度地理解醫者的工作處境,尊重醫者的職業與付出,才能清理滋生醫患矛盾的土壤。

2.2 有效患者參與有助于破解醫患共情的現實困境

在醫療實踐中,患者參與主要表現為患者在接受醫者診斷、治療過程中的實踐參與。對于醫患共情而言,只有通過有效的患者參與才能展現出患者共情的重要性,為主動共情醫者、積極回應醫者共情提供合理途徑。有效患者參與對于破解醫患共情難題的積極作用表現在以下幾個方面。

首先,有效的患者參與有助于強化醫患共情意識,改善患者就醫體驗。在就醫實踐中,患者作為被治療、被關懷的對象,不僅僅是被動地接受來自醫者的訊息與各項指令,還要及時、主動、有效地參與溝通。趙陽記錄的一則病歷[14]告訴我們,當自己由醫生變為患者接受白內障手術時,更能全方位感知患者的心理活動和感情變化,有助于醫生更好地共情患者。反之亦然,如果患者能夠感知到醫者面臨的壓力與困難,患者就能對醫者的共情做出積極回應,以相融、和諧、平靜、共情的心理面對醫者,醫者就能通過接收來自患者的肯定性訊號,更能形成平穩有序的醫患互動過程?；颊摺八憩F出的對于醫者的尊重和禮貌、對于治療的理解和寬容,也喚起醫者內心關愛患者的動機,盡其所能地幫助患者走出疾痛世界?！盵15]因此,患者有效參與共情可以彌補醫患共情中患者的缺失,在醫患持有共同情感的指導下,雙方更傾向于溝通、更愿意相互理解,極大地提升患者的就醫體驗。

其次,有效的患者參與有助于緩解醫患矛盾,減少醫患沖突。醫患信任缺失和溝通不暢等問題是發生沖突的“燃燒物質”[16],而信任與溝通的前提是醫患雙方所具備的共情能力。有效患者參與讓患者不再單純、被動地享受來自醫者的共情,而是主動成為共情訊息的發出者,主動站在醫者角度去理解醫者所做的診斷與治療方案。在現實醫患關系矛盾中,有些患者認為醫者并沒有提供自己所付出相應代價的合理醫療服務,更無法體會到醫者的工作強度與工作壓力,也就無法做到與醫者共情,這也就是患者辱罵醫者、威脅甚至持刀傷害醫者等負面事件發生的重要原因之一。因此,患者共情在改善患者消極情緒與負面認知上發揮著重要作用,能夠讓患者以一種更加平靜、理性、信任、尊重的方式面對問題,從患者自身角度出發關注、理解以及尊重醫者的診斷與治療,通過有效溝通、及時反饋找到問題所在,最大程度避免醫患糾紛的發生。

最后,有效的患者參與有利于強化醫患雙方意識,實現最佳治療效果。讓患者參與到醫患共情中,可以“增加患者的遵醫行為,提高患者的依從度,使患者在疾病的治療過程中態度積極,主動配合醫者進行治療使患者的就醫行為發揮更大的作用?！盵17]在臨床醫療中,并不完全是醫者一個人的“獨角戲”,醫者與患者之間是一種伙伴關系,在了解患者各方面信息的同時,對患者的想法、焦慮、期望給予回應,并且清楚他們對于參與的愿望。醫者要求患者的參與,并努力與患者平等溝通,友好合作,取得病人的高度依從性[18]。但是,患者參與不能是盲目參與,只有理性參與才能發揮效果?！稊⑹箩t學》一書中曾記錄了這樣一則案例:一位老人面對兩個重病的兒子,整日以淚洗面,深深的絕望和悲痛干擾了醫者的正常診療。漸漸地,當這位老人冷靜下來,可以平靜交流之后,在醫患雙方的共同努力下,終于使病人病情得到好轉[14]。因此,患者的有效參與可以提高患者對醫生的理解與配合,進一步提升醫生的工作效率與工作質量,為患者制定更加科學合理的診療方案,從而確保實現最佳的治療效果。

3 優化患者共情路徑,紓解醫患共情困境

患者在醫患共情中居于重要地位,患者參與共情是決定醫患關系的關鍵因素之一。醫患糾紛在很大程度上歸因于患者對醫者缺乏以共情為紐帶的信任,想要解決醫患共情難題,強化醫患信任關系,就要抓住患者共情這一核心路徑,積極創造患者參與的外部條件,喚起患者內心的共情意識,優化患者的共情行為,從而為建立醫患共情提供更具可操作性的合理路徑。

3.1 開展醫學常識普及工作,提高患者共情素養

有研究表明,較高文化水平的患者在與醫者的交流溝通中更加活躍,有更強的意愿向醫者提出疑問、尋求解釋,能夠與醫者進行積極有效的溝通交流[19]?，F實中患者的知識水平參差不齊,很多患者并不具備醫學常識,即使是一些文化水平較高的人,也不一定對醫學知識有全面的認識,這無疑加大患者共情的難度。在江隆福醫者記錄的一則病歷中[20],患者家屬缺乏對暈厥鑒別診斷的一般常識,希望醫者給予預防與治療暈厥方式的訴求必將淪為虛幻。當“不合理訴求”附加了強制性因素時,醫患矛盾就開始顯現出來。例如,當血管狹小的患者輸液時,面對醫護人員多次尋找血管的嘗試,患者不是出于共情態度去理解醫護人員的焦急心情,而是直接暴力相向,不僅無益于自身健康的恢復,還會危及他人健康。如果患者具備相關的醫療知識,便能夠提前預判疾病的困難性與復雜性,進而更好地與醫者溝通交流,更快地理解,接受醫者的診療方案,在一定程度上能降低患者對治療效果的心理預期,有助于推進醫療實踐。因此,要在全社會開展實施形式多樣的醫學常識宣傳與教育工作,用通俗易懂的方式向公眾傳播醫學知識,“利用電視、網絡媒體等,以形象生動、通俗易懂、情景互動的形式,引導患者學習了解疾病的相關知識,如飲食、生活起居、情志等與疾病的相關性,以提高防病治病能力?！盵21]可以在學校、社區、機關等場所開展醫學常識專題科普講座,利用各種主題活動日進行相關的健康知識宣傳工作;開展醫患情感交流會、家庭出診等患者體驗活動。這些舉措可以為提高社會群眾的醫學常識奠定基礎,在一定程度上能夠引導患者建立良好的自身情緒,進一步縮小醫者與患者之間的交流差距,為患者共情提供理論知識基礎。

疾病盡管是生理上的痛苦與病變,但是疾病、家庭經濟狀況等因素對患者的情緒與心理狀況產生負面影響,使他們較之健康時會產生更多悲觀、脆弱、敏感等非理性情緒。只有開展面向患者的醫學常識教育,“學習型”患者才會逐漸增加,患者會具備更多的醫療知識、健康知識以及養生知識?；颊哚t學知識的增加在一定程度上提升了患者的內在共情素養,能夠引導患者學會共情以及運用共情。在臨床醫療中,患者在重視自身“內意識”和“內感受”的同時,也應給予醫者作為技術專家應有的尊重和作為普通人的理解,對醫者的技術和道德進行適當的剝離和區別,理性評價醫者的醫療技術水平和職業道德[22]。這可以幫助患者更好地知悉病情,了解醫者的診斷過程,從心理、身體上接受治療方案,在一定程度上減少患者對醫者的誤解,從而提高患者自我行為管理的依從性。

3.2 搭建共情交流平臺,提升患者共情意識

敘事醫學將人們關注的重心從“病患”轉變為“患病的人”,不僅關注患者的疾病,而且關注其遭受的痛苦、內心感受以及其它社會因素對診療實踐的影響。麗塔·卡倫將敘事性寫作引入臨床教學改革實踐之中,引導醫者記錄平行病歷,即用通俗語言記錄患者的疾苦以及自己在診療過程中的所見、所感、所思。對于醫者而言,平行病例記錄了患者的喜怒哀樂及患者的評價信息,將患者的經歷與感受再現出來,讓醫者從不同角度了解患者、理解患者,進而將醫者納入到患者的“共情圈”之中,以提供更加有效的臨床服務。

患者雖然不需要參與平行病歷的記錄,但患者作為平行病歷的敘事者,應該通過主動敘事從方便醫者的記錄。以敘事醫學的共情理論為出發點,鼓勵患者敘述自己的生命故事,通過說故事、寫故事的方式讓患者從故事敘述的過程中蘇醒與覺悟,重新理解自己(自見—自明),重新發現生命的方向和意義,完成心靈的療愈[23]?！盎ヂ摼W醫療在降低患者就醫成本及獲取高端診療資源發揮了關鍵作用”[24],可以借助數據技術、智能技術等載體,搭建開發醫患交流平臺,如智能應用程序、微信公眾號等。湖北省中醫院的微信公眾號,為患者提供了門診咨詢、電子掛號、電子會診、報告查詢等醫療服務,極大改善了患者的就醫體驗。筆者認為,可以在相關的互聯網平臺中增加患者敘事入口,為患者提供暢所欲言、表達訴求的合理途徑,調動患者參與的積極性。與此同時,交流平臺應多發布醫患共情案例,將醫者與患者從冷漠的醫療場域轉移到情感場域,以真情實感觸發患者共情,實現醫患之間心與心的碰撞,情與情的交融。通過這樣的敘事療法促使患者及家屬對醫護人員同樣表示理解和尊重,還促進了醫療護理服務的順利開展,減少糾紛[25]。

3.3 完善“情理秩序”建設,提升患者信任基礎

從法律制度上規定醫者與患者的權利與義務是維護良好醫患關系的保障。在醫患關系中,依法履行自己的義務、尊重對方的權利是構建和諧醫患關系的前提和必要條件?；颊咴谙碛兄橥獾葯嗬耐瑫r也要承擔一定的義務,才能保證醫療工作有條不紊地開展。從法律意義上來看,患者如果在就醫過程中侵犯了醫者的合法權益,那么,其違法行為將會受到法律的制裁。而現實卻是,有些患者在明知法律規定的基礎上依然做出傷醫等違法舉動,這說明僅靠法律規范難以有效約束患者行為、建立醫患信任的紐帶。

“制度建設能夠為社會互動搭建總體框架和剛性約束,而心態建設則能為制度建設提供必要的潤滑劑和柔性支撐?！盵26]因此,要在堅持和完善行政法律制度的基礎上,積極關注醫患微觀情緒互動。呂小康提出了“情理秩序”概念,認為這是一種社會關系導向下的秩序形態,旨在以貼近社會成員的共同文化心理積淀的方式,提供社會成員之間形成情感聯系、意義凝聚、信任建立和價值共識的紐帶[27]。這意味著要設計出更具規范化、操作化的人文流程以及人文評價標準,建立一種基于患者參與的共情體驗,從觀念層面對醫患關系的倫理、價值、思想等基線進行長遠建設,幫助患者確立新的生死觀、疾病觀、醫療觀,對醫者給予充分的理解與尊重,保持醫患共情的價值與張力。誠然,呂小康也看到了建立這種情理秩序的難度,但只有將醫患關系建立在情理秩序上,才能引導患者將共情內化為心中的“道德律”,減少患者的負面情緒,增強對醫者的信任。信任不僅是醫患關系的基石,而且也是醫患共情的基礎,醫患共情反過來又能強化醫患信任關系。當患者能夠從自身出發共情醫者時,從患者方面就與醫者建立了良好的信任關系。

4 結論

患者參與視角的醫患共情實踐強調患者在共情過程中的重要作用,這有助于提升患者的共情意識與共情能力,為醫患之間的情感交流架起溝通橋梁,對于避免和化解醫患沖突具有重要意義。需要強調的是,患者的共情參與,既不是簡單地追求患者與醫者保持一種親密無間的人際關系,也不是要求患者毫無底線地共情醫者,而是希望患者在科學理解與理性體會醫者付出、醫者決策的基礎上,以主動參與的姿態協助營造和諧醫患關系。筆者所做的努力也只是喚醒人們對醫患共情的再思考,更新人們對醫患共情尤其是患者參與共情的認識,強化患者參與的責任與意識。誠然,影響醫患關系建構的因素是多元的,僅靠醫患共情難以保證和諧醫患關系的建立。但這或許可以成為破解和諧醫患關系構建難題的一個新思路。