謝晶日教授從“絡病”學說論治濕熱型潰瘍性結腸炎經驗

白 靜,奚玉杰,崔海棟,梁國英

(1. 黑龍江中醫藥大學,黑龍江 哈爾濱 150040;2. 青島衛療生物科技有限公司,山東 青島 266000;3. 黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院,黑龍江 哈爾濱 150040)

潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis,UC)是發生在腸系的一種慢性非特異性炎癥性疾病,結腸黏膜及黏膜下層為該病主要的病變范圍,疾病的發展呈獨特的“倒灌型”,即可見病變向近段結腸逆行侵犯,重者整個大腸皆能被累及,臨床癥狀主要變現為里急后重、黏液膿血便及腹痛等,并且可兼見周身乏力、精神萎靡、頭痛及煩躁等全身癥狀[1]。目前認為,對該病的診斷應建立在排除感染性腸病的基礎之上,同時還應綜合考慮患者的臨床表現、特征性內鏡和組織病理學改變[2]。通常UC患者的預后不佳,病程長且易復發,嚴重影響患者的生活質量,此外UC的治療費用不菲。UC的病因不明,治療該病的西醫藥物目前主要為免疫抑制劑、氨基水楊酸類和糖皮質激素等[3],服用西藥后患者的不適癥狀可暫時得到控制,但均不能徹底被治愈。中醫藥作用獨特,在減輕不良反應、降低復發率、改善生活質量、增強免疫力等方面都起到了重要作用,臨床結合UC的特點進行精準辨證施治,常能得到令人驚喜的療效。UC屬于中醫“腸澼”“腸風”“痢疾”“洞泄”等范疇,《素問·至真要大論篇》中還記載著“赤白”和“赤沃”兩種命名,并且詳細地描述了該病發作時的癥狀,例如“便血”“下白沫”“下膿血”等。葉氏指出“痢疾古稱滯下,乃是濕熱氣薄腸胃,阻閉氣分,故利仍不爽”[4],濕熱之邪在內壅于腸絡,燔灼氣血,則證見下痢赤白、腹痛、腹瀉;在外灼傷血絡,濕瘀互結,可見癰腫、瘡瘍等皮膚黏膜病變。謝晶日教授為國家名老中醫,享有國務院特殊津貼消化專家,國家中醫藥管理局脾胃病重點?？茙ь^人,博士研究生導師,從事臨床、教育工作40余載,在長期對重大消化系統疾病潛精研思的同時,也為中醫事業的發展與傳承提供了堅實的人才支撐。謝晶日教授認為UC發病的病機關鍵在于濕蘊腸絡,絡損血溢,濕熱之氣留于腸胃,腸腑自然不通?！兜は姆ā费浴俺嗔∧俗孕∧c來,白痢乃自大腸來,皆濕熱為本”,明確闡述了濕熱才是痢疾的重點病因?，F將關于謝晶日教授基于“絡病”理論治療濕熱型潰瘍性結腸炎的經驗體會分享如下。

1 “絡病”思想,拓治思路

“絡病”理論是組成傳統中醫理論體系的重要部分,形成于先秦時期,發展于漢后,并于清代時期發展至鼎盛,且逐漸被現代醫家、學者豐富完善。其內涵為不同病因導致絡脈受損后,進一步發展,從而造成絡脈結構損傷以及功能障礙[5]。絡,有聯絡之意,《靈樞·脈度篇》所云“支而橫者為絡”。絡脈是經脈的分支,也是可以溝通機體內外的網狀系統,有著輸布氣血,榮養四肢百骸的作用[6]。絡脈循行于人身體各處,可謂縱橫交錯,清代唐容川云“陰絡者,謂軀殼之內,臟腑油膜之脈絡;陽絡者,謂軀殼之外,肌肉、皮膚之脈絡”,說明絡脈遍布全身,既有表里之分又有陰陽之別,陽絡行于體表肌腠,陰絡行于體內臟腑組織。謝晶日教授曾言,絡脈是邪氣侵體的重要途徑和目標,一旦諸邪猖獗,循經蔓延,必然會傷及到絡脈?！杜R證指南醫案》中記載“食物不和,腸絡空隙所滲”,首先提出“腸絡”的概念?！鹅`樞·百病始生篇》曰：“腸胃之絡傷,則血溢于腸外,腸外有寒,汁沫與血相搏,則并合凝聚不得散而積成矣?！?據此謝晶日教授指出,腸絡之病變多源于濕熱、疫毒、食積等邪內蘊腸絡,郁而化熱,腐潰腸道黏膜,化為有形之積,繼而搏結腸中氣血,所以常伴腹痛、腹瀉、便血等表現,與UC的主要病因及表現一致,此外《臨證指南醫案》有云“百日久恙,血絡必傷”,闡明“絡病”病變過程時間很“久”,而UC也是一種纏綿難愈的慢性疾病,與“絡病”的“久病入絡”觀點相像,二者均需耐心長期調治才可能痊愈,故謝晶日教授提出臨床可從“絡病”理論來診治此病。

2 內外相參,審查病機

2.1外邪易感,飲食不慎 絡脈細小,易受邪,中醫認為“絡病”的產生,多因外邪入里或內生濕熱痰濁等邪瘀滯絡脈而發[7-8],同樣,UC的發病與上述因素也密切相關。外邪,在這里主要是指外感暑、濕、熱三種邪氣?！稌r病論》卷三曰：“熱痢者,起于夏秋之交,熱郁濕蒸,人感其氣,內干脾胃……熱挾濕食,醞釀中州,而成滯下矣?！鼻锵闹菊且子谛岸咀涕L之時,若此刻人體內正氣已虛,腸絡又復感暑濕或濕熱之邪,邪毒乘虛而入,濕熱內郁,搏結氣血阻于腸腑,腑氣不暢,損傷腸道,肉腐血敗,則發為痢疾?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩疲骸笆筹嫴还?起居不時者……陰受之則入五臟……下為飧泄,久為腸澼?！敝x晶日教授指出,飲食不慎也是導致UC發病的一大主因,若平素恣食肥甘厚膩,易損傷脾胃,食谷不化,壅滯腸絡,久而釀生濕熱之毒,或貪食寒涼之品,傷及脾胃,運化失調,寒濕內盛,久之寒濕化熱,熱毒直趨中道,腸絡氣機不暢,則血瘀氣滯,當腸中腐濁之氣與氣血搏聚,腐敗于腸間,則形成濕熱痢。

2.2內生毒邪,濕熱瘀擾 絡脈為人體氣血滲濡之通道,絡脈受阻則易變生諸證。謝晶日教授認為UC屬虛實夾雜之證,脾虛胃弱為致病之本,濕熱毒邪蘊蒸為主要致病之因,而血瘀為局部病理變化?！鹅`樞·邪客篇》曰“營氣者,秘其津液,注之血脈,化以為血”,津血同源,血液與津液是互為暢通運行的保障。若瘀血內生,必然導致津液輸布失常,則易停痰留飲,釀成濕熱之毒,反之,若中焦失運,濕熱蘊結中焦,脾胃升降失職,則易內生痰濕熱毒,邪毒阻礙氣機升降,影響氣血運行從而形成血瘀。因此,濕熱為患,常夾痰夾瘀;濕熱膠著,內不能通泄,外不得疏解,從而釀生濕毒、熱毒。濕熱毒邪與血瘀相互影響,病久則愈演愈甚,故UC病情難以根治,纏綿難愈。濕熱日久,中焦受損,常導致有形實邪的生成,如痰濕、水飲、瘀毒等,在表多有斑疹、肌膚不仁、癰瘍等表現,在內則常表現為出血、中風、積聚、痞滿等[9]。謝晶日教授強調治療此病時一定要準確掌握病機特點,同時還要注重對本病兼次證的治療。

3 經驗施治,匠心獨運

3.1治法用藥

3.1.1通腸泄腑,順調氣血以除痢 “六腑以通為用”,若濕熱濁毒滯于大腸,六腑“失通”,則損傷腸道脂絡,化為肉腐膿血。謝晶日教授認為,使用通絡之法治療UC時,原則上應通腸泄腑,清熱化濕,使腸道盡快恢復通暢狀態?！拔迮K元真通暢,人即安和”,經絡暢通,五臟調和,正勝邪卻則病止。謝晶日教授強調,治療此型UC首先要先祛除腸中濕熱以條達氣機,通達絡脈,腑氣通暢,令邪有出路,濕熱得去,則泄痢止。臨床常用黃連、補骨脂、黃芩、肉豆蔻、黃柏、苦參、馬齒莧、白頭翁等,臨證時還常用炒白芍配伍甘草,以達到解痙止痛之目的,有效緩解患者的焦慮情緒,提高患者生活質量?，F代藥理已經證實白芍有效成分芍藥內酯苷與芍藥苷皆有鎮痛作用,并推測認為血清和大腦皮質中β-內啡肽(β-EP)水平升高及大腦皮質中前列腺素E2(PGE2)生成或釋放的減少可能與鎮痛的作用機制有關[10]。此外,賀妮等[11]研究發現,白芍提取物能夠發揮一定的抗炎抗抑郁作用,可能與其對中樞單胺神經功能產生的影響有關。吳鞠通提出“病久者必入絡”的觀點,發病初在氣,絡氣郁久,則漸入絡中血分,逐漸演化為堅結不散之痼疾,所以在注重祛除濕熱伏邪的同時,還要兼顧對氣血的調治,氣血調和,則病自愈,正如劉河間所說“調氣則后重自除,行血則便膿自愈”。謝晶日教授還指出,濕熱內蘊型UC,或濕重于熱,或熱重于濕,或濕熱并重,臨床上要仔細區分。濕重于熱常加厚樸、黃柏、茯苓、陳皮、蒼術等祛濕健脾;熱重于濕常用白頭翁、龍膽草、黃連、黃芩、秦皮、敗醬草等來清熱燥濕;濕熱并重者,上述兩類藥物兼顧。此外,若氣血郁滯,則酌加延胡索、木香、枳殼、川芎、沒藥等調理氣血,根據病情分析,診療過程中不忘固本培元,常加入太子參、黨參等。

3.1.2扶正祛邪,健運中焦以止痢 《素問》曰“清氣在下,則生飧泄”,脾為“后天之本”,健運中焦能夠增強正氣、抵御邪氣,亦可助脾運化,除腸間之濕;脾為“氣血生化之源”,氣血充盈則血脈通暢,病勢轉安。謝晶日教授認為,UC患者的病情反復、遷延難愈,正是在脾虛的基礎上發展的,中焦虧虛,又有濕熱內外實邪合為致病,因而成疾。虛為發病之本,無論何種病機導致的痢疾,皆有脾胃損傷之象,這在臨床治療中也得到了印證。診療時加入一些健脾補中之藥往往取得很好的成效,所以在臨床治療時要重視對健脾祛濕法的應用,用藥時可考慮加入絞股藍、茯苓、炒白術、蒼術等藥材健脾祛濕而不留邪;若嗜食太過而損傷到脾胃,熱蘊中州成滯,也可用炒麥芽、炒谷芽、雞內金、神曲、黃柏等消食導滯、清熱燥濕之品。

3.1.3臟腑同治,清熱祛邪以消痢 謝晶日教授指出,在五行相生學說中,肺為脾之子,脾為肺之母,若脾臟虛損,母病及子,則肺臟會發生病變,若肺臟有余熱,亦會致使脾臟發生病變。此外,《醫經精義·臟腑之官》有言：“大腸之所以能傳導者,以其為肺之腑,肺氣下達,故能傳導?！薄夺t門法律》說：“肺移熱于大腸,久為腸澼……瀉痢皆由肺熱所移?！狈闻c大腸相表里,所以時邪可直接侵犯腸道,或肺中余熱下移大腸,大腸受之,郁熱毒邪蘊結腸間,灼傷腸腑經絡,演變為痢[12]。謝晶日教授主張臨床診治時要清楚肺、脾、大腸三者的關系,做到臟腑同治,隨證加減,對癥治療,臨證可用百合、川貝、南沙參、黃芩、蘆根等養陰清肺之品或酌加山藥、黨參等健脾補虛之藥。

3.2其他療法

3.2.1中醫特色,活用灸法以調痢 灸法是以艾絨為主要材料,利用燃后的灸熱熏灼刺激病變部位或腧穴,從而治療疾病,調理機體的一種中醫特色療法[13],其擅通調經脈、祛邪扶正及調和氣血,對機體有著良好的調節作用。謝晶日教授認為灸法是一種性溫的良性刺激,不僅補益作用優秀,“灸法瀉之”也同樣出色,《針灸問對》有云“熱者灸之,引郁熱之氣外發”,《灸賦》也有熱證用灸法瀉之的記載,據“同氣相求,開門逐賊”的觀念,故灸法雖為溫熱,但因其能“瀉之”,故應用此法與濕熱型UC的病機并不沖突,且臨床應用效果頗佳,尤其對UC這類器質性疾病的調理效果顯著。臨證時,常取主穴天樞、合谷、上巨虛等穴來維護正氣、調理臟腑。天樞穴為手陽明大腸經的募穴,大腸經氣聚集于此,故上有通調腸腑之能、下有固腸止瀉之功。有研究表明,灸天樞穴可以化瘀活血,改善微循環,促進機體對局部炎癥的吸收[14]。手陽明大腸經的原穴為合谷穴,即為手陽明經脈原氣留止和經過之處,刺激此穴有通達三焦原氣、抵抗外邪以及調理臟腑的功能。上巨虛穴是大腸的下合穴,對于腸腑疾病的治療常出奇效,《內經》中有“合治內腑”的觀點,即六腑之病變可選與之對應的下合穴來施治,UC病位在腸,所以該病選取上巨虛來通腸泄腑,辨證施治。此外,謝晶日教授還推薦聯合應用溫針灸治療此病,因其提高患者機體免疫功能的效果頗佳,荊志強等[15]研究發現,溫針灸與中藥灌腸聯合起來治療UC,能降低與腸道炎癥相關的生化指標與炎癥因子水平,顯著緩解臨床癥狀,同時還可以改善患者臨床的疾病活動度并糾正腸黏膜病變情況。謝晶日教授指出,溫針灸對各種刺激因素有一定的緩沖作用,且復發率較低,不良反應較小,容易被患者接受。

3.2.2中藥灌腸,減少復發以控痢 中藥灌腸對UC的治療有著獨特的優越性,使用糖皮質激素和對水楊酸類制劑等療效不佳的患者,中藥保留灌腸是治療UC最佳選擇之一,此法能使藥物功效充分發揮,直達病所,極大程度地促進傷口愈合,并且有效回避了首過效應,同時還可以控制疾病復發率,降低癌變率。謝晶日教授強調,中藥保留灌腸宜睡前進行,此時胃腸蠕動較慢,能夠延長藥液駐腸時間,保留時間最好為1 h以上,治療藥物多以清熱燥濕、生肌斂瘡為主,如白及、黃柏、苦參、土茯苓、地榆炭、白頭翁、赤石脂等隨證加減。

4 病案舉隅

患者,男,65歲,2021年10月18日初診。主訴：反復發作腹痛、腹瀉伴有黏液膿血便1年余,加重1周。2年前曾因食用燒烤、飲酒后腹痛、腹脹,下痢膿血3～5次/d,遂就診于佳木斯市人民醫院,行電子結腸鏡檢查示肛門以上20～35 cm段呈多發性潰瘍病灶,結腸黏膜呈彌漫性充血水腫糜爛,診斷為潰瘍性結腸炎。曾自服美沙拉嗪、地塞米松等藥物進行治療,但病情仍不容樂觀,反復發作?；颊?周前因受食物刺激致使病情加重,遂慕謝晶日教授之名前來就診。腸鏡(2021年10月11日黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院)提示：潰瘍性結腸炎;病理示：升結腸、結腸肝區、橫結腸、乙狀結腸、降結腸可見黏膜呈彌漫性充血糜爛,明顯腫脹,其上可見白色膿性分泌物,黏膜質地脆易出血,余黏膜未見明顯異常。病檢(直腸,升結腸組織)：鏡下見呈慢性炎癥變化的淺表黏膜組織,局部淋巴濾泡形成傾向。輔助檢查：血紅蛋白98 g/L,白細胞計數14.65×109/L,血小板375×109/L,C反應蛋白84.6 mg/L,紅細胞沉降速率35 mm/h,糞便鈣衛蛋白915 μg/g?？淘\：患者大便日行4～6次,便而不爽,便中含有黏液膿血,里急后重,小便黃,腹脹腹痛明顯,口苦口黏,肛門時有灼熱不適感,舌質紅,苔黃膩,脈滑數。中醫診斷為痢疾-大腸濕熱證。處方：白頭翁30 g、黃柏20 g、生地榆15 g、馬齒莧20 g、炒槐花10 g、苦參20 g、黃連20 g、秦皮20 g、白芍15 g、白術15 g、炒山楂15 g、神曲15 g、甘草10 g、木香15 g、枳殼15 g。14劑水煎服,早晚飯前30 min溫服。中藥保留灌腸處方：地榆炭20g、白及15 g、苦參20 g、赤石脂20 g、黃芩15 g,中藥常規水煎150 mL,溫度維持在38 ℃左右,每晚睡前灌腸1次。二診(2021年11月1日)：腹痛癥狀明顯好轉,膿血便次數減少至1～3次/d,里急后重感明顯減輕,小便偏黃,偶覺晨起口干口苦,眠差,舌質紅,苔微黃膩,脈滑數。原方去苦參、黃連、黃柏,下調白頭翁劑量至20 g,將生地榆劑量改為10 g,并加入龍骨15 g,繼續服用14劑,服法不變,灌腸方同前。三診(2021年11月15日)：腹痛腹脹癥狀基本消失,仍有輕度腹瀉,1～2次/d,無膿血便,輕度口干,其余癥狀消失,舌質淡紅,苔薄黃,脈數。在上方基礎上去白頭翁、馬齒莧、生地榆、白芍、甘草、木香、龍骨、枳殼,加入太子參15 g、黃芪15 g,再進10劑,服法同前,停灌腸,后隨訪至今,病情穩定無復發。

[按] 方中以馬齒莧、白頭翁為君藥,其性苦寒以清熱燥濕;秦皮、黃連、黃柏、苦參共助君藥增強清腸瀉火、清熱燥濕之力;槐花炭、生地榆清腸涼血止血;木香、枳殼二者行氣除滯止痛,與白芍、甘草相配有緩急止痛之功,且可防止濕熱蘊久傷陰;神曲、炒山楂健運脾胃,消食導滯,助機體清濕熱之邪;炒白術能夠健脾益氣、增強人體之正氣,且白術能夠有效治療潰瘍性疾病。二診便膿血次減少,腹痛腹瀉癥狀明顯減輕,濕熱的癥候表現也有所好轉,故減少燥濕清熱、涼血止血之品的劑量,以防過度應用苦寒燥濕之劑加重病情發展,而此時患者睡眠不佳,故加入適量的鎮靜安神之品。三診患者腹脹消失,故去除木香、枳殼、甘草、白芍等行氣消脹、緩急止痛之藥?；颊呙呒?故去龍骨,除去白頭翁、馬齒莧等寒涼之品,同時加入太子參、黃芪用意是為防止長時間服用苦寒之品而傷正氣以鞏固療效。

5 小 結

綜上,雖然UC病程遷延難愈、病情反復發作,但隨著對“絡病”等疾病理論的深入研究,中醫藥在治療此病上已取得了巨大進步。謝晶日教授認為腸絡病變的病因病機、臨床表現及發病特點均與UC相像,故“絡病”理論可以貼切地闡明UC的病機演變。據此提出濕熱內蘊腸絡為UC發病主因,故以通腸泄腑、清熱化濕為首要治則,臨證結合“絡病”理論,循古而不泥古,因人制宜進行綜合分析,準確把握病情,從而標本兼顧、系統調治。同時謝晶日教授也在臨床應用中藥保留灌腸、溫針灸等多種中醫外治法,降低疾病復發率,力求療效最大化。此外,謝晶日教授強調,此病在給患者的身體帶來莫大痛苦的同時,還可能會嚴重影響到患者的心理健康,故臨床診療中應當分外注意對患者進行心理上的疏導,所謂欲醫病先醫心,醫者應積極為患者及其家屬進行與疾病有關的知識宣教,以增加其對該病的重視程度,從而提高患者依從性,還應助其增強戰勝該病的自信心,同時囑托患者要保持情志舒暢、規范服藥以及按時復診,以期最大程度提高患者的生活質量。

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