基于“絡病理論”探討冠狀動脈微循環障礙的病機與防治

朱春臨,苗麗娜,魏康康,高 潔

(1. 北京中醫藥大學研究生院,北京 100029;2. 中國中醫科學院西苑醫院,北京 100091;3. 北京大學中醫藥臨床醫學院(西苑),北京 100191)

冠狀動脈微循環障礙(CMD)是由于冠脈微血管出現結構和/或功能異常,而致冠脈血流受損,臨床可表現為反復發作的胸悶、胸痛、心慌等癥狀的一類疾病[1]。2013年歐洲心臟病學會首次將CMD列入心肌缺血的發病機制之一[2],至此引起廣泛關注,成為心血管疾病研究領域的熱點課題。隨著診療技術的不斷發展,CMD檢出率逐年攀升,有資料顯示心肌缺血人群中CMD的發病率約為40%～64%[3]。CMD在超重肥胖、糖尿病、高血壓等特定人群中普遍存在[3-4],且與不良心血管事件的風險相關。一項臨床薈萃分析發現,與無CMD的心肌缺血人群相比,CMD患者的病死率增加3.93倍,心血管不良事件的發生率增加5.16倍[5]。因此,積極防治CMD具有重要的臨床意義。當前,CMD的治療主要是改善生活方式、控制危險因素、改善心肌缺血[6],但由于缺乏高水平的證據支持,現階段的藥物對改善CMD的長期療效并不確切,故而繼續探究CMD的診療方法是臨床的重要課題?！敖j病理論”作為中醫理論體系中獨特的組成部分,在疑難雜癥的診療中具有較高的臨床指導意義。本文基于絡病理論探究CMD的病機與防治,以提高絡病理論在CMD中作用的認識,為臨床治療提供有效的參考。

1 基于絡病理論探討CMD的理論基礎

1.1絡脈與冠脈微循環 人體內絡脈分支縱橫交貫,網絡周身,將人體內外、臟腑肢節聯系成一個整體?！端貑枴そ浗j論篇》中將絡脈分為陽絡及陰絡,陽絡走體表,具有濡養護衛肌表之效,而陰絡走臟腑,有濡養臟腑、調整臟腑陰陽平衡之用。根據陰絡所處臟腑,又有心絡、腎絡、肝絡、脾絡、肺絡之分。心絡是從心脈橫支別出,逐層細分,形成不同分支如別絡、系絡、孫絡等。心絡層次疊構、遍布于心,是氣血循環輸布的橋梁和樞紐,是濡養心肌、維持內環境的重要結構。心絡中的氣血循行呈現出以下特點：氣血行緩,面性彌散;末端連通,津血互換;雙向流動,功能調節[7]。

冠脈微循環是由前小動脈、小動脈、毛細血管、微靜脈構成,占冠脈循環中血管總量的95%。其中前小動脈、小動脈是主要的阻力血管,以調節心肌的血流灌注,穩定血管內壓力。冠脈微循環中的毛細血管網是心肌細胞組織攝取營養和氧氣、排出代謝廢物的場所。在生理情況下,微循環血流量可以滿足人體組織器官的代謝需求,從而保證各器官生理功能的正常運作。但是當微循環功能受阻或者血流受損時,組織和器官將無法獲得足夠的營養物質,代謝廢物無法及時排出,從而誘發多種疾病。同時現代研究發現,針刺孫絡放血有助于改善微血管的功能,增加血液供應,調節局部缺血和缺氧[8]。綜上,微血管與心絡在生理結構及功能方面存在著一定的對應關系。

1.2絡病理論 絡病理論的形成經歷了漫長的過程,《黃帝內經》首次明確提出了“絡”的概念,并對絡脈的生理功能,病理變化進行了闡述,初步奠定了絡病的理論基礎;醫圣張仲景在《傷寒雜病論》中首創“辛溫通絡”“蟲藥通絡”用藥的先河,“絡病證治”得到進一步的發展;清代葉天士提出“久病入絡”“久痛入絡”的著名論斷,大力發展絡病治法用藥,將絡病學說推向了一個新的高度[9]。當代醫家吳以嶺率先提出“三維立體網絡系統”框架,創立“絡病證治”體系,提出“脈絡-血管系統病”的新概念,為防治重大疾病提供新的理論基礎[7,10]。

1.3絡病理論與CMD的相關性 隨著絡病理論在指導臨床疑難雜癥的治療中取得良好效果,在心血管領域的應用也趨于成熟。通心絡膠囊是絡病理論指導下治療微血管病變的極具代表性的中成藥。楊躍進團隊研究證實,通心絡膠囊可以上調eNOS的表達,減少自由基的形成并加速氧自由基清除,保護心肌細胞,從而減少缺血再灌注損傷及心肌無復流現象的發生。通心絡膠囊還可以有效縮小心肌梗死面積,減少心肌重構,改善血管內皮細胞功能[11-12]。關啟剛等[13]研究表明通心絡膠囊可能通過下調Rho激酶mRNA和MBS-P表達,從而達到抑制IL-1β介導的冠狀動脈內膜增殖以及5-羥色胺誘導的冠狀動脈痙攣。在臨床試驗中,通心絡膠囊被證明具有緩解心臟X綜合征患者的臨床癥狀,改善心電圖及血清內皮素-1的潛在益處[14]。針對冠心病介入術后患者,通心絡膠囊同樣療效顯著,并且在減輕微炎癥狀態方面表現突出[15]。對于心肌無復流患者,及早給予通心絡膠囊能夠有效抑制炎癥反應,減少氧化應激,改善心臟微循環,進而改善患者預后[16]。

2 CMD的病理機制

CMD的病理機制較為復雜,大致可將其分為微血管異常、炎癥反應及血小板活化。微血管異常主要包括結構異常和功能異常,結構異常通常發生在有冠狀動脈疾病危險因素或有潛在心肌病的患者中,主要表現為微血管重構、毛細血管稀疏、纖維化及微血管阻塞[3]。功能異常主要包括內皮細胞功能障礙、平滑肌細胞功能障礙、微血管痙攣等。其中內皮細胞功能障礙是CMD的關鍵環節。內皮細胞通過血管活性物質調節血管平滑肌功能,但隨著心血管危險因素以及動脈粥樣硬化的進展均會導致內皮功能紊亂,NO生成及釋放減少,血管舒張功能減弱,血流灌注減少[1,17]。不論是對機體自身產物或者血管舒張藥物的應答,血管的舒張最終都是由平滑肌細胞松弛完成的[18],故而平滑肌細胞功能障礙會導致血管舒張功能異常,從而導致血流量減少,影響心肌灌注。部分患者會因交感神經功能障礙導致心肌α2腎上腺素能受體異常激活,冠脈微血管過度收縮,心肌灌注減少,最終導致心肌缺血[19]?；钚匝醯倪^量生成和積累所引起的氧化應激和炎癥反應在CMD的發展中起著關鍵作用[1]。炎癥反應會破壞內皮細胞的屏障功能,導致內皮通透性增高,血漿蛋白滲出,引起組織水腫和功能障礙;同時還會誘導毛細血管中白細胞聚集及血小板激活,導致微血管阻塞和痙攣[20]。血小板活化是導致CMD的重要因素。血小板活化可引發血小板聚集和凝聚,形成血栓,阻塞血管,影響冠脈微循環。此外,血小板活化還可以促進炎癥反應的發生,進一步加劇CMD[21]。

3 基于絡病理論探討CMD的發病機制

絡脈的結構體系決定了其獨有的生理功能與病理變化。虛、瘀、毒邪阻滯脈絡是絡病的基本病理變化,其中虛是絡病產生的始動因素,瘀為絡病形成的病理基礎,毒則為絡病進展的關鍵所在[22]。吳以嶺院士將絡病的病機特點歸納為：“易滯易瘀、易入難出、易積成形?！苯Y合絡病的病理變化及病機特點,闡述CMD的發病機制如下。

3.1氣虛絡瘀 外感六淫之邪侵襲人體,以皮膚-孫脈-絡脈-經脈順序次第相傳。清代醫家俞昌在《醫門法律·絡脈論》中提到“然風寒六淫外邪,無形易入,絡脈不能禁止,而盛則入于經矣……故經盛入絡,絡盛返經,留連不已”,提出了外感由絡脈入經,內傷由經脈而發,二者互相傳變的理論?！靶臑榛鹋K,燭照萬物”(《血證論》),寒性凝滯,易傷陽氣,心絡易受寒邪所傷;飲食不節、勞倦內傷、情志郁結等由內而生諸病,導致氣血失調,經脈不暢,傳入心絡,而使心絡受阻,心失所養?！杜R證指南醫案·諸痛》指出“絡中氣血,虛實寒熱,稍有留邪,皆能致痛”。絡脈中氣血不充或氣血瘀滯均會導致疼痛的發生?！夺t林改錯》云：“元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣,必停留而瘀?！睔饽苌?氣旺則血充,氣虛則血少。血能養氣,血液充盈,氣得以養,血液虧虛,氣亦失養。氣虛一方面會導致生血乏源,而致心絡失養;另一方面會因氣虛無力行血,導致血行澀緩,留而為瘀?？v觀心絡為病,為本虛標實之證,其中“虛”為本,以氣虛為主;瘀為標,貫穿疾病始終。氣虛血瘀常出現在CMD早期,無癥狀或偶發胸悶、胸痛、心慌,持續時間較短,多單獨出現。

3.2痰瘀阻絡 CMD以氣虛為本,氣虛推動血液運行無力,血行滯緩,留而為瘀。瘀血阻絡,阻滯氣機,影響津液代謝,導致水濕內停,聚濕生痰。痰濕的形成又與脾臟關系密切,素嗜肥甘厚味,或嗜煙好酒,或暴飲暴食,均易損傷脾胃功能。脾為氣血生化之源,脾失健運則氣血生化乏源,心絡失充,或痰濁內生,阻滯氣機,而致脈道不利,內生瘀血。痰瘀膠著,纏綿難化,是CMD中后期的主要病機之一。痰濁瘀血相互搏結,既易寒化,也易熱化。寒化則傷氣耗陽,演變為陽虛血瘀,痰瘀熱化則耗傷陰津,演變為陰虛血瘀,精血同源,津虧血少,血脈澀滯,傷及心絡。該病機常出現在CMD中后期,以胸悶、胸痛等臨床癥狀反復發作難以緩解為主要特點,多合并慢性冠脈綜合征。

3.3瘀毒內蘊 《金匱要略心典》云“毒,邪氣蘊結不解之謂”,泛指對機體造成不利影響的物質。瘀指血液運行遲緩,或郁阻不暢的一種病理狀態,會導致血脈中氣血瘀積,從而阻滯氣機,久則化火,釀生內毒?！夺t林改錯》云：“溫毒在內燒煉其血,血受燒煉,其血必凝?！倍拘盎騻慕j,致血溢成瘀;或壅氣機,導致血脈凝滯,或耗陰傷津,津血同源,津傷而血少,導致血滯為瘀,或直損脈絡,導致血行不暢,停而為瘀。瘀為成毒的基礎和條件,而毒為病情轉變和惡化的關鍵[22]。瘀毒互為因果,二者交織,病勢纏綿。該病機常出現在CMD后期,病情多急劇變化,胸痛、胸悶癥狀加重,持續時間延長,甚至出現較為嚴重的心血管事件,常與急性冠脈綜合征共同出現。

4 基于絡病理論探討CMD的證治

漢代張仲景擅長以蟲藥通絡,《傷寒雜病論》中有諸如大黃蟄蟲丸、鱉甲煎丸等經典通絡方劑。清代葉天士在蟲藥通絡基礎之上,大力發展了絡病治法及方藥,提出了“大凡絡虛,通補最宜”的理論,被后世醫家奉為治絡總則。葉天士認為“絡以辛為泄”“辛香可入絡通血”,強調絡病用藥宜活潑,主張在補養基礎之上加以通絡之品[23]。治瘀大家王清任強調氣虛是導致血瘀絡阻的病理基礎,力倡益氣與活血相結合,首創補氣通絡法,同時臨證善用引藥入病絡[24]。近代醫家張錫純承繼前學,在《醫學衷中參西錄》中提出“其瘀多在經絡”,強調見瘀宜從經絡解?，F代醫家臨證論治CMD多以補益氣血、通絡止痛貫穿疾病防治的始終。

4.1氣虛絡瘀——益氣活血,補虛通絡 絡脈多“虛”多“瘀”,氣虛絡瘀是CMD發生發展的關鍵病機。氣為血之帥,血為氣之母,二者作為生命活動的基礎物質,同行脈管,周而不休。氣虛血行不暢,停而為瘀,虛為本,瘀為標,臨證應當標本兼顧,氣血同調,同時注意用藥宜活潑忌呆滯,重視藥物的性味歸經。補氣之品如黃芪、黨參、人參;血藥如當歸、川芎、丹參、赤芍等;心為陽臟,喜溫惡寒,故而應當適量選用溫藥,如桂枝、肉桂等;同時配伍通絡之品,如辛味通絡之降香、細辛、延胡索等,藤藥通絡之雞血藤。

4.2痰瘀阻絡——益氣化瘀,豁痰通絡 《證治匯補》云“脾虛不運清濁,停留津液而痰生”,脾虛失運,津液不布,聚濕成痰,故而“治痰必先治脾”(《醫宗必讀》)。臨證常選用健脾助運之品,如白術、蒼術、茯苓等;燥濕化痰之品如半夏、膽南星;痰瘀膠著難解,草木藥物的活血之力恐難以奏效,故而應該適量配伍善走竄的蟲蟻通絡之品如地龍、水蛭?！杜R證指南醫案·諸痛》云：“積傷入絡,氣血皆瘀……久病當以緩攻,不致重損?！惫试谥委熯^程中,應該注意慢補緩攻相結合,同時臨證治療還應當注意痰瘀互阻后期熱化還是寒化之分,熱化后證型常見陰虛血瘀,治宜滋陰養血、活血化瘀;寒化后證型常見陽虛血瘀證,治宜溫陽活血。

4.3瘀毒內蘊——解毒活血,祛瘀通絡 瘀血日久化熱,釀生毒邪,而致瘀毒內蘊,毒傷脈絡,遷延日久或失治誤治,病因引動,而致瘀毒內發,痹阻心脈。該型CMD?？膳c冠狀動脈疾病同時出現,互為因果,共同惡化。瘀毒搏結,易耗氣傷津,故而臨證可選用辛潤之品,如當歸、柏子仁、桃仁等。根據瘀毒的輕重,可分為2種類型：①瘀重于毒型,應以補氣活血、化瘀通絡為法,治療可適量選用蟲類通絡藥物;②毒重于瘀型,以清熱解毒、活血通絡為法,可選用清熱解毒類藥物,如黃連、黃芩等。

5 小 結

目前臨床治療CMD仍舊處于初步探索階段,更加有效、精準的診療措施有待進一步開發。中藥多成分、多靶點的治療特點讓中醫藥在CMD防治方面展示出巨大應用前景,但目前中醫針對CMD病機與治療仍需要進一步探索,以構建CMD防治的中醫模式。中醫絡病理論與CMD關系密切,在絡病理論指導下全程防治CMD有望改善最終的防治效果,為CMD的防治提供新的思路。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。