心理咨詢師的咨詢效果會隨著訓練和經驗提高嗎？

朱旭，唐巍戈，張曄，楊雪，朱文臻，孫啟武

（1.華中師范大學心理學院，青少年網絡心理與行為教育部重點實驗室，湖北省人的發展與心理健康重點實驗室，武漢 430079；2.武漢大學學生工作部大學生心理健康教育中心，武漢 430072）

一直以來，“熟能生巧”的觀念深入人心，一名合格的心理咨詢師花費大量的時間和精力換來訓練的增加和經驗的積累，以期鞏固知識、提高技能、改善表現，提升自己的專業勝任力[1]。然而，有研究卻發現，參加了大量訓練、經驗豐富的咨詢師未必能提供更好的服務[2，3]，甚至新手咨詢師的咨詢效果有可能比那些有經驗的咨詢師更好[4]。本文從心理咨詢的效果和過程兩個方面梳理了心理咨詢師的表現隨著訓練和經驗發生的變化，并整合已有文獻，提出了心理咨詢師的1+5 訓練模型，以改進咨詢師訓練項目的設計，提升咨詢師訓練的效果。

1 經驗是否帶來更好的咨詢效果

為使討論更加嚴謹，需要先界定心理咨詢師的“經驗”與心理咨詢的“效果”的含義。一般來講，使用咨詢師的從業年數或受訓階段(如碩士實習生、博士實習生、職業咨詢師)來區分經驗的多少[5，6]。使用當事人接受心理咨詢前后狀況的改變量來區分效果的大小，這些狀況包括當事人的心理癥狀、主觀感受、社會功能等[7]。此外，也有研究者將心理咨詢的效應量或者當事人改變的速率作為衡量咨詢效果的指標[8]。

少部分研究指向了經驗的積極作用，認為心理咨詢師的經驗與更好的咨詢效果有聯系，有著豐富訓練經歷和咨詢經歷的心理咨詢師與當事人工作的時間更久、脫落率更低。Stein和Lambert在綜合回顧了36個研究后指出，訓練與咨詢效果之間有著中度的正相關[5]。咨詢師經驗對特定障礙當事人咨詢效果的元分析顯示，咨詢師經驗存在很小但顯著的效應量[6]。

更多的研究沒有發現咨詢師經驗對咨詢效果的促進作用。一部分研究關注了咨詢師的從業年數，發現從業年數無法預測咨詢效果的好壞[7，9]。從業僅0～1 年的咨詢師可以做得同從業2～8年的咨詢師一樣好[10]。另一部分研究關注了咨詢師的受訓階段，發現咨詢師的受訓階段對當事人的改善速度沒有預測作用[8]。Minami 等人的研究顯示，碩士和博士實習生比職業咨詢師做得更好[11]。Budge等人也發現全職實習生/博士后的經驗不是最豐富的，但咨詢效果卻是最好的[12]。

上述研究均為橫斷研究，只能夠比較不同經驗的咨詢師在咨詢效果上的差異，不能夠反映隨著咨詢師經驗的增加咨詢效果的變化。所以，越來越多的研究開始使用縱向追蹤的方法。Leon等人根據人口統計學變量和醫學變量的匹配，選取同一個咨詢師不同時期的83 組當事人，結果發現更晚接受咨詢的當事人并沒有更快地改善[13]。

更具有說服力的結果來自于大樣本的長時間追蹤研究。Owen 等人收集了來自47所大學咨詢中心的數據，包括2991 位當事人和114 位心理咨詢師，時間范圍平均45.31 個月(24.24～90.16 月)，隨著時間的推移，咨詢師們在咨詢效果上只有小幅提升[14]。Goldberg 等人收集了某高校咨詢中心18.43年的數據，包括6591位當事人和170位咨詢師，不論是以個案數目還是從業年數為指標，隨著經驗的增加，咨詢師的咨詢效果都表現出下降[4]。使用與Goldberg等人相同的數據庫，Erekson等人分析了22位咨詢師和4047位當事人在10年內的數據，發現隨著受訓階段的提升，咨詢師帶來的改變量和改變速率沒有變化或有少量下降[2]。一項納入了某高校咨詢中心3432位當事人和241位咨詢師從2002年到2020年的數據的研究，結果也發現累計個案數和從業時間與咨詢效果無關[3]。

2 咨詢師經驗與咨詢效果之間的調節變量

回顧現有的研究，整體上看似乎心理咨詢師的經驗對咨詢效果并沒有顯著的提升作用，這與通常的預期不一致。那么是否存在一些調節變量影響了這兩者之間的關系呢？

在當事人因素中，問題的嚴重程度是最重要的調節變量之一。大樣本的縱向追蹤研究顯示，當事人接受咨詢后的癥狀變化與初始嚴重程度有關[15，16]。那些初始癥狀嚴重的當事人往往被分配給經驗更加豐富的咨詢師，所以這似乎可以解釋為什么經驗豐富的咨詢師咨詢效果反而沒有那么好[16]。同時，不同當事人癥狀的相似性也是一個影響因素。咨詢師在與當事人工作時學習到的經驗或許只能遷移到有著類似問題、類似病理的當事人身上[13]。

在經驗與咨詢效果的關系研究中，也發現了咨詢師之間的個體差異。Goldberg 等人發現，隨著時間的推移，39.41%的咨詢師的咨詢效果變得更好，其他人卻沒有[4]。隨著咨詢時長的累積，能力更強的咨詢師確實能比能力較差的咨詢師取得更好的咨詢效果[17，18]。Owen等人發現，以效果變量為指標，隨著時間的推移，有的咨詢師有所改善，有的咨詢師變化不大，有的咨詢師有所退步。咨詢師因素能夠解釋咨詢效果的4.1%[15]。這說明在職業生涯早期，訓練和經驗可以給咨詢師帶來基本的勝任力，但如果想獲得進一步的提升，僅有經驗是不夠的。在職業生涯中后期，咨詢師如果只有年齡、從業年限、個案量等客觀指標的增加，但工作方式固化，缺乏對經驗的主動反思，咨詢效果反而會出現下降[4，15]。另外，咨詢師和當事人的匹配也會影響咨詢效果，例如年齡、性別、文化背景等[19]。

經驗與效果的界定也會影響兩者的關系。一方面，使用從業年數和受訓階段衡量經驗無法準確反映經驗的質量，只有被整合加工過的經驗才能更好地被用在咨詢實踐中。經驗是一個多維概念，只包含單一維度的操作性定義可能無法準確定義經驗豐富和經驗匱乏的咨詢師，經驗對咨詢效果的提高作用可能被缺乏區分度的測量指標所掩蓋[20，21]。另一方面，咨詢效果的測量指標也相對單一，主要集中在當事人的癥狀和功能，較少涉及到自我概念、自我評價和態度等[22，23]。很多研究中的效果變量并不包含主觀幸福感和總體心理健康狀況[9，11]。此外，以往的研究只通過當事人自我報告對咨詢效果進行評估。Hill等人建議應該納入咨詢師、重要他人和受過訓練的觀察者的報告進行補充，同時重視曠工天數、尋醫就診等可能反映咨詢效果的行為變量的測量[21]。目前對咨詢效果的測量可能無法全面反映心理咨詢帶給當事人的改變。

3 咨詢師經驗對咨詢過程的影響

雖然經驗無法顯著提高咨詢師的咨詢效果，但對咨詢過程仍然有著許多積極的影響。訓練能夠讓咨詢師更好地使用助人技術。通過學歷教育訓練，學生能夠更加熟練地使用助人技術[24]，如果能夠繼續訓練已掌握的助人技術，助人能力也能得到進一步提升[25]。

有經驗的咨詢師更加擅長處理咨詢關系中的復雜問題。豐富的經驗有助于建立和維持關系，形成更高階的心理咨詢能力，例如提供恰當的干預、準確地把握時機等[21]。如果考慮咨詢師與當事人的匹配，經驗豐富的咨詢師的適配性更廣。倪聰等發現與新手咨詢師相比，有經驗的咨詢師在咨詢過程中與當事人的人際互補在情感軸和控制軸上呈現階段性變化，與心理咨詢中人際互補的高-低-高三階段模型更為一致[26]。

隨著經驗的積累，咨詢師的自我效能感逐步提升，越來越信任自己的判斷，以自己的風格開展工作[21，27]。R?nnestad和Skovholt 訪談了100 位咨詢師，發現隨著咨詢師成長階段的升級，咨詢師在工作中的有意控制變為自動控制，焦慮感減少，更加相信自己的能力和專業判斷，對工作本身的滿意度更高[28]。Carlsson等人對46位咨詢師進行了6～8年的追蹤調查，發現咨詢師慢慢不再懷疑咨詢的作用，對自己作為咨詢師的自我效能感逐年增加[27]。

4 現有訓練方式的局限與展望

綜上所述，如果訓練或經驗可以讓心理咨詢師在自己的職業角色中越發得心應手，但卻無法顯著提高咨詢效果，或許說明現有心理咨詢師的訓練方式忽略了某些重要方面。

4.1 助長條件

目前大量的研究證據表明，心理咨詢中對咨詢效果貢獻最大的不是特定的咨詢體系或具體的咨詢方法，而是不同的咨詢體系所共有的一些因素，即共同要素。共同要素的研究歸納了影響心理咨詢效果的因素，其中被研究最多、對咨詢效果貢獻最大的是關系要素，可以解釋心理咨詢效果的15%～30%[29]。特別是Rogers 提出的助長條件（真誠一致、共情同感和無條件積極關注）與咨詢效果之間的關系得到了大量研究的支持[30-32]。將助長條件和建立關系的能力作為咨詢師訓練的基本要求已經成為共識，眾多咨詢師勝任力模型都將建立關系的能力看作是基礎性勝任力，例如，勝任力立方體模型[33]、勝任要素基準模型[34]等。

當前針對心理咨詢師的專業訓練主要集中在技術方面[19]。大量的研究生訓練把重點放在了助人技術上，例如，Hill 提出的探索、領悟、行動三階段助人技術模型，Ivey 等開發的微技術訓練(microskills training)等[35，36]。但共同要素的研究表明，咨詢技術能解釋的心理咨詢效果有限[29]。訓練中僅僅強調知識和技術，忽視咨詢中真正發揮作用的關系因素，或許是造成訓練無法提升咨詢效果的原因。

近年來，Anderson 等人對助長性人際技能(facilitative interpersonal skill,FIS)的研究提供了一種評估咨詢師助長條件相關能力的方法。FIS 是個體感知、理解和傳遞人際互動信息，并說服他人改變其適應不良的行為模式的能力，包括溫暖/接納/積極關注、共情等。FIS 采用情境模擬測試的方法，簡單實用，不少研究表明FIS 能夠預測咨詢效果[37，38]。雖然FIS目前只用于評估，但是FIS的測量內容聚焦于助長條件，并且具有可量化的反饋方法，因此未來可以考慮將FIS用于訓練咨詢師的助長條件。例如，咨詢師在訓練過程中定期利用FIS進行評估，通過各個維度的得分獲得助長條件訓練水平的反饋，從而促進咨詢師對助長條件的學習。

4.2 反思

反思是一個仔細考察并整合多種觀念，通過循環地表達、評估和再評估，創造新領悟的過程[39]。近二十年來，不少研究者提出應該考慮將反思作為共同要素進行研究，這也體現在不同的咨詢師勝任力模型中，反思始終是咨詢師基本勝任力的一部分[33，34，40]。在教師講授、示范后進行反思能夠幫助咨詢師更好地理解這些陳述性知識和程序性技能，促進咨詢師整合不同類型的經驗，進而加深理解。當練習受阻時，反思可以精煉相關的程序性知識和技能，形成一套適用于特定情境的規則、程序與技能[41]。對反思本身的反思也可以促進受訓者的自我覺察，反過來也會提升自身的反思能力[42]。對于咨詢師的專業訓練而言，反思就是咨詢師內化經驗的過程，經驗無法提高咨詢效果的一個重要原因可能是經驗沒有通過反思而被充分吸收。

盡管反思在不同專業訓練領域受到重視，但在心理咨詢領域對反思的研究和訓練仍然不足[39，43]。研究仍處于開發測量工具和驗證理論的階段，開發了一系列評估工具和方法，例如反思功能量表(reflective function scale,RF)、咨詢師心理活動量表(therapist mental activity scale,TMAS)[44]、自我反思寫作訓練量表(self-reflective writing scale,SRWS)[45]等，也有研究采用焦點小組討論、定性分析等方法對反思能力進行評價[41，42]。

近年來，Bennett-Levy 等人對自我實踐與自我反思(selfpractice/self-reflection,SP/SR)的研究提供了一種訓練咨詢師反思能力的方法。SP/SR 是一種體驗式的訓練策略，咨詢師將認知行為療法應用于自身(SP)，并對這種體驗進行自我反思(SR)，包括識別和理解舊的（無益的）存在方式、創建和強化新的存在方式2 個部分，共12 個模塊[41]。書面反思是SP/SR 的核心，大量研究表明SP/SR 能夠提升概念化技能、技術能力、人際關系技能和反思能力，促進咨詢效果提升[41，42]。盡管SP/SR 目前是基于認知行為流派的反思訓練方式，但SP/SR 采用存在方式模型來理解咨詢師的個人成長，通用性較強，同時具有操作化的工作手冊，因此SP/SR 也可以作為一種訓練咨詢師反思能力的通用方法。

4.3 心理咨詢師的1+5訓練模型

通過以上分析可以看出，在目前的咨詢師訓練中助長條件和反思的重要性沒有充分體現，這可能是訓練使咨詢過程看起來更“專業”卻無法提升咨詢效果的原因。究其原因，一方面是對于助長條件和反思本身的重視不夠，另一方面是缺乏對助長條件和反思有效的訓練方法。Hill 等人以社會學習理論為依據進行了一系列研究，對多個助人技術訓練項目效果進行分析，證實了社會學習理論的講授、示范、練習和反饋4種成分在助人技術訓練中的積極效果[35]。為了進一步提升訓練效果，可以在此基礎上納入助長條件和反思，構建咨詢師的1+5訓練模型。1個核心是助長條件，同時通過講授、示范、練習、反饋、反思等5個要素，提供更有效的訓練方法。

助長條件作為咨詢效果和訓練模型的核心，應該貫穿在技術訓練的各個環節。反思既可以作為訓練中的一個固定環節，也可以將其融入其他訓練環節。在講授環節，可以介紹共同要素的研究結果，強調助長條件對咨詢效果的重要性，同時也可以采用反思性閱讀、反移情課程、課后反思等方式促進反思，加深對知識的理解[35，36，46，47]。在示范環節，教師本人就是助長條件的示范者，專家錄像也能作為示范材料[1]。同時通過對比、總結促進反思，例如，Anderson等人發現單獨練習后，對比正確和錯誤的示范，可以促進反思進而提升助長性人際技能[37]。在練習環節，所有具體技術的練習均應以助長條件為前提進行，同時反思練習過程。例如，通過回顧練習的人際過程，將咨詢過程中的實際反應和理想反應進行對比[48]。在反饋環節，不僅針對技術，還要反饋提供助長條件的表現，讓咨詢師反思訓練過程，以及如何將訓練經驗運用到臨床實踐中[49]。在反思環節，引導咨詢師關注自身助人態度，同時通過回顧會談錄音錄像、轉錄逐字稿、個人發展報告等方式激活反思，促進經驗的吸收和轉化。例如，通過反思學習記錄管理咨詢之外習得的技能，以及使用這些技能提升自己的咨詢能力[41，50]。

1+5 訓練模型可以與近年來受到廣泛關注的刻意練習相結合?？桃饩毩暿轻槍δ骋惶囟ǖ募寄?，設立剛剛超過自己現有水平的遞增性目標，在專家的反饋下，通過重復練習不斷提升技能的一種咨詢師訓練方式[1]。研究表明刻意練習可以通過針對性練習有效提升具體技能[1，48，49]。1+5 訓練模型提供了咨詢師訓練的框架，刻意練習則有很多具體的練習方式可以借鑒，兩者結合可以更好提升訓練效果。例如，采用類似于人際過程回顧的刻意練習以促進自我觀察，采用研究專家咨詢師咨詢錄像的刻意練習來獲得觀察學習的機會[1]。