尹常健教授從肝論治情志病經驗選介*

李 璐 張 永

山東中醫藥大學附屬醫院肝膽內科 (山東 濟南,250011)

尹常健教授是我國著名肝病專家,長期從事肝病研究工作,經驗豐富。其從肝論治情志病,學術見解獨到,用藥特色鮮明,臨床療效顯著?，F將其從肝論治情志病的經驗選介如下。

1 情志病的概念

情志病為中醫特有病名,首見于明代張景岳的《類經》,指發病與情志刺激有關,具有情志異常表現的病證。情志病病因復雜,包括生理因素與心理因素,受先天稟賦與情志刺激等的多重影響[1]。情志病涉及肝、心、脾、腎等多個臟腑[2,3],其概念廣泛,包括一系列精神心理疾病與心身疾病,可表現為情志異常,如郁證、不寐、癲狂等,也可表現為情志受傷的軀體化癥狀,如眩暈、頭痛、胸痹等[4]。

2 情志病的病因病機

尹常健教授認為情志病的病因為情志刺激,但能否引發疾病與臟腑功能、刺激強度、持續時間等因素密切相關;病位重點在肝臟,可累及多個臟腑;根本病機在于氣機郁滯,初病在氣分,久則入血分;初起以實證為主,久則由實轉虛,虛實夾雜。

2.1 重在肝臟,累及多臟腑 肝為風木之臟,其氣升發,主疏泄,喜條達,惡抑郁。肝主疏泄的功能實則是對氣機的調暢作用[5],通過對氣機的調暢從而調節人的精神情志活動。肝主疏泄與精神情志間交互影響。探討肝與情志之間關系的醫家自古有之[6,7]。何夢瑤《醫碥·郁》:“郁而不舒,則皆肝木之病矣”?！锻趺嫌⑨t案》曰:“肝主身之氣,七情之病必由肝起”。肝調暢氣機使人體氣機調和,血行暢利,七情暢顯,助胃納脾運,脾胃功能協調,七情的發生才有物質基礎[8,9]。肝疏泄功能正常,肝氣不亢不郁,則精神愉悅,血和氣平。肝氣失于疏泄,則可引起人的精神情志活動異常。肝氣疏泄不及,則表現為郁郁寡歡、多愁憂慮等;疏泄太過,則表現為煩躁易怒等。肝氣橫逆克脾,脾失健運,可出現腹脹、納差、便溏等癥。肝氣犯胃,胃失和降,可出現噯氣、吞酸等癥。肝氣上沖于肺,木火刑金,肺氣不得肅降,可有氣喘、咳逆等癥。肝氣上沖于心,擾亂心神,可有心煩不寐、急躁易怒等癥。肝主疏泄,心主神志,都與精神情志活動相關,情志病變中常見心肝二臟互為影響[10]。肝主謀慮,膽主決斷,精神心理活動與膽之決斷有關,膽能助肝之疏泄以調暢情志,膽之疏泄具有運轉樞機、通暢三焦、升降水火,特別是流通氣血之功[11]。

2.2 由氣入血,化火生痰成瘀 尹教授認為情志病始于氣機失調。情志刺激,氣機紊亂,則可影響氣血津液代謝以及臟腑功能。氣有余便是火,氣郁日久則可化火;氣機阻滯,血行不暢,氣滯血瘀;氣郁不達,津液停聚,痰氣郁結。情志不和,肝失調達,氣機升降失樞,諸氣皆逆,痰瘀形成,致諸癥叢生[12]。尹教授認為肝對臟腑氣血的運行有重要的調節作用。肝病最易引起本經和全身氣機的逆亂[13]。肝氣疏泄正常,則氣機條達,血行通暢?！案尾匮?肝病則藏血功能失職,可致血虛;肝氣郁結不行則致血液瘀滯不通;肝火灼傷血絡可致出血。尹教授認為情志病乃氣機失調而致氣血運行不暢,臟腑功能不和,肝為行氣調血之重要臟腑,故而從肝論治情志病,臨床常獲良效。

2.3 初病多實,久則虛實夾雜 尹教授認為情志病初期病情輕淺,肝氣郁結,情志不舒,焦慮抑郁,甚可出現胸脅脹滿疼痛、納差、失眠等身體癥狀,雖身心有恙,但仍可進行正常生活工作。此期以實證為主,治療當以疏通氣血郁滯為主。病程日久,生痰成瘀,耗傷正氣,虛實夾雜,如橫逆脾土,久可見脾虛;氣郁化火,久則煎熬肝血,肝腎同源,可見肝腎虧虛;肝臟受損,肝血不足,亦可見心神失養。治療在豁痰化瘀之余當注意扶助正氣。

3 治療特色

3.1 注重心理調攝 尹教授認為情志失調乃情志病的主要病因或誘因,多由情緒跌宕起伏或郁結心中難以釋懷而致,易引起病情反復,若僅憑藥物很難完全治愈情志病,良好的情緒調節乃是治療成功的關鍵。中醫情志療法有大量的史料記載,在抑郁癥中已有應用且取得一定療效[14-16],尹教授將其應用于更廣泛的情志類疾病診療中。臨床診病十分重視對病人進行心理疏導,循循引之,諄諄誘之,解其心結,寬其心扉。取得患者親屬理解配合后,運用“情志相勝”之法,常用如“喜勝悲”“思勝恐”“悲勝怒”,合以藥物治療,取得良好臨床療效。并向患者推薦生活中可以采取的調暢情志的健康方式,如根據五音療法選擇合適的音樂[17]、適量運動、練習書法、觀看喜劇等。反復告知患者平素應注意調節情緒,適度宣泄,抒發肝氣,開闊心境,盡量保持樂觀豁達的心態。對于病情輕淺患者,甚至無需用藥即可緩解病情,對于癥狀顯著的患者,則合以中藥治療。

3.2 治身病以調心病 尹教授認為部分情志病乃軀體疾病導致情緒不暢、肝氣郁結,進而出現情志癥狀;由情志不暢引發的情志病亦可出現胸脅脹滿、心慌胸悶、頭暈頭痛、失眠多夢等軀體癥狀,軀體不適與情志不暢之間交互影響,故而尹教授身心俱調,治身病以達到調心病的目的。尹常健教授臨證注意詢問患者起病原因或誘因,病情加重或緩解因素,根據其輕重緩急、病程久暫、偏實偏虛、在氣在血等的不同,以臟腑辨證論治為原則,定性定位,審證求機,通達知變,選方遣藥,合以心理疏導,臨床獲效顯著。

3.2.1 疏肝開郁行氣 病情初期,病邪輕淺,肝氣郁結不舒是病機之關鍵,臨床常以憂慮煩悶、郁郁寡歡、胸悶不舒、兩脅脹痛等氣機郁滯之候為特征。尹常健教授臨證常用疏肝開郁行氣之法貫穿情志病整個過程,通調氣血,恢復臟腑功能的穩定,自擬疏肝方如下:柴胡、白芍、醋香附、郁金各15 g,炒枳實、紫蘇梗、佛手、青皮、豆蔻、木香各9 g,炙甘草3 g,旋覆花12 g。尹教授采用柴胡、佛手、郁金、香櫞、香附、枳殼等藥物以疏肝解郁行氣,此外,結合肝體陰而用陽,常并用白芍、木瓜、烏梅之品以柔肝養肝,如此剛柔并濟,氣血暢達,則臟腑安和。

3.2.2 疏肝健脾和胃 隨病情進展,加之遷延誤治,?？衫奂岸鄠€臟腑。往往首先影響脾胃氣機的升降,出現乏力、納差、腹脹、便溏、噯氣、嘔吐等消化道癥狀。尹教授認為肝病傳脾是一個非常重要的病理過程,有時甚至貫穿疾病始終,因而疏肝健脾和胃之法在治療情志病中的應用頻率最高。李冠仙在《知醫必辨·論肝氣》中提到:“肝氣一動,即乘脾土,作痛作脹,甚則作瀉,又或上犯胃土,氣逆作嘔,兩脅痛脹”。消化吸收功能是靠脾升胃降共同完成的,在臨床上,肝郁脾虛、肝氣犯胃常常不是單獨存在,而是兼夾并見,脾氣不升直接影響胃氣和降,臨床上很難截然分開。尹教授自擬健脾方如下:黨參、白術、茯苓、酒黃精、炒山藥、蓮子、黃芪各15 g,陳皮、豆蔻各9 g,炒薏苡仁30 g,炙甘草3 g,諸藥合用以達健脾益氣、調理中焦之效。此外尹教授擅用半夏、干姜配伍黃芩、黃連等,采用辛開苦降之法寄開于泄,寓通于降,平衡陰陽,斡旋中焦,調理氣機,以復脾胃之樞?！澳旧谒L于土,土氣沖和,則肝隨脾升,膽隨胃降,木榮而不郁”,尹教授通過治脾調肝,以條達肝氣,可獲良效。

3.2.3 肅肺開郁平肝 肝屬木,肺屬金,肝經上行,貫膈而注于肺。肝木過旺而侮肺,可致肝氣壅肺及肝火灼肺兩種證型,該型早期為實證,久則可見虛實夾雜。肝氣上沖于肺,肺氣不得下降,木擊金鳴,可見氣逆作咳、脅肋竄痛、咳黃痰、甚則咳血等癥,亦稱為木火刑金。尹教授以平肝涼肝為治療原則,采用清金制木之法,選用加味瀉白散加減,常用桑白皮、地骨皮、黃芩、柴胡、鉤藤、蘇梗、桔梗、杏仁、梔子等藥,清肅肺氣以抑制肝氣上逆,肺氣下降則肝氣隨之條達通暢。若患者病程已久,常配合培土生金法,補脾胃以養護嬌臟,健脾運以助化痰,多用參苓白術散以補脾益氣,肺陰虛明顯者,多用沙參麥冬湯加百合、山藥、石斛、知母等以健脾潤肺。

3.2.4 清心補腎養肝 心屬火為肝木所生,腎屬水為肝木之母。肝郁久而化熱,肝火上揚,擾心亂神,使神明無主,從而出現情緒甚至神志方面的改變;熱盛煎熬腎陰,腎水虧竭,可見腎陰虧虛等癥狀,從而增加情緒負擔,加重病情。此型患者多已病程日久,氣郁血瘀,病情已由氣分漸入血分,尹教授常以清心養肝、滋水涵木之法,采用清心涼血、補益肝腎、養血活血之品以養心肝腎之陰,潤肝之燥,緩肝之急,使肝體得養,肝氣自平。清心涼血多采用丹皮、郁金、川芎、丹參、黃連、生地、竹葉、燈心草等,以解郁而生熱之患。補益肝腎多用地黃、女貞、山萸肉、枸杞子、牛膝、玄參、龜板等以滋養肝腎陰血,此藥多甘膩,尹教授多配以柴胡、香附、陳皮、砂仁、木香等行氣之品既解已郁之肝氣,又防藥品滋膩以礙氣機,對于夾有痰飲患者慎予之。對于平素神耗過多而致心陽虛損之病患,尹教授多加用補骨脂、肉蓯蓉、菟絲子、桂枝等藥物以補益心腎之陽。常配伍當歸、雞血藤、桃仁、白芍之品以養血柔肝,將滋養肝體與條達肝用合理結合。此外,尹教授擅用交泰丸之黃連、肉桂,使心火與腎水上下交濟,以安神寧志。

3.2.5 安神助眠獲奇效 尹教授臨證發現情志病患者多數伴有失眠,甚至很多病患以失眠為主訴就診。失眠是情志病常見的共病模式之一,持續失眠是情緒障礙的危險因素和加重因素[18]。失眠與情緒障礙之間交互影響,惡性循環。尹教授在治療情志病時常在辨證基礎上加用安神助眠之品,既可緩解患者焦慮情緒,又可緩解軀體不適。根據“人臥則血歸于肝”“肝主藏血”等理論,常用養心陰、補肝血的酸棗仁,清肝瀉火、宣泄血中火熱的夏枯草,以及解郁安神的合歡皮、首烏藤,重鎮安神的龍骨、牡蠣。此外,尹教授常將柏子仁粳米粥、百合蓮子燉豬心、山藥茯苓紅棗粥等食療之法傳授患者,深受患者喜愛與稱贊。

4 臨床驗案

患者,女,60歲,2020年3月初診。主訴:失眠、易怒1 年余,加重伴兩脅脹痛1月?；颊?年前因情緒刺激出現失眠、易怒等癥狀,反復就診于當地診所,服用黛力新、阿普唑侖等藥物治療,服藥可緩解,停藥即復發。1月前患者因家庭矛盾,情志再次受到刺激,失眠、易怒等癥狀加重,伴兩脅脹痛,遂至尹教授處就診。癥見:入睡困難,夢魘煩擾,睡眠時間5 h左右,急躁易怒,悲傷欲哭,兩脅脹滿疼痛,善太息,太息之后自覺寬舒,口燥咽干,口苦,神疲乏力,氣短懶言,納差,大便秘結,小便正常。舌暗紅,苔黃膩,舌下脈絡迂曲,脈弦數。診斷:郁證、不寐、脅痛,證屬:肝郁化火。治則:清肝瀉火、解郁安神。囑患者避免勞累,飲食清淡,調暢情志,耐心勸導,寬其心胸。用藥如下:龍膽草6 g,焦梔子、黃連、清半夏各9 g,黃芩12 g,枳實、柴胡、香附、丹參、澤瀉、桔梗、生地各15 g,當歸、夏枯草各18 g,茯苓30 g,甘草3 g,共14劑,水煎服,分早晚溫服。

二診,諸證減輕,兩脅脹痛已不顯著,仍眠淺夢多,乏力懶言。原方去澤瀉、枳殼、桔梗,加陳皮9 g,夜交藤30 g,郁金24 g,14劑繼服。三診訴服藥后睡眠改善,余癥減輕,要求再服半月中藥以鞏固療效,遂予上方14劑繼服。此后未再診。按語:患者老年女性,素多憂思,因家庭矛盾而患抑郁癥,情志不暢,肝失疏泄,氣機阻滯,不通則痛,故而兩脅脹滿疼痛,肝氣郁結,橫犯脾土,脾虛不運,痰濕內生,郁久化火,痰火上擾心神,心神不安,故而出現失眠、易怒、悲傷欲哭等癥。病位在肝、心、脾。方選龍膽瀉肝湯合黃連溫膽湯加減。方中龍膽草清利肝膽實火,為君藥。黃芩、黃連、梔子、清半夏、枳實清熱瀉火、調氣消痰共為臣藥;其中黃連入心經,瀉心火,黃芩清氣分之熱,梔子清瀉三焦,半夏降逆和胃、消痞散結,枳實行氣消痰,半夏配伍芩、連,寒熱互用以和其陰陽,苦辛并進以調其升降,以斡旋脾胃氣機。柴胡、香附舒暢肝經之氣,引諸藥歸于肝經;澤瀉滲濕泄熱,導熱下行;肝膽實火傷及陰血,當歸、生地、丹參清熱散瘀、滋陰養血、涼血安神,邪去而不傷陰血;夏枯草清肝瀉火、泄血之熱,茯苓健脾益氣、寧心安神;桔梗配伍枳實一升一降,開宣肺氣,暢利二便;共為佐藥。甘草調和諸藥,為使藥。全方合用,以疏肝泄火為主,利中有補,降中寓升,復中焦升降之樞機,祛邪不傷正,瀉火不傷胃。復診患者兩脅脹痛已消失,以眠淺夢多為主要表現,原方去澤瀉、枳殼、桔梗,加陳皮健脾理氣化痰,夜交藤解郁安神,郁金清心解郁,患者睡眠明顯改善。

情志病涉及范圍廣泛,臨床辨證、治療難度大。尹常健教授認為氣機失調、氣血不暢為情志致病的關鍵。肝主疏泄,調暢情志,且為調節氣血的重要臟腑,尹教授從肝論治情志病,定臟腑,辨氣血,分虛實,隨證施治,陰陽同調,揆度奇恒,靈活用藥,同時注重心理疏導,安神助眠,以提高治療情志病的臨床療效,為我們診治情志病提供了新思路,對于指導臨床有很大借鑒意義。