國醫大師辨治慢性乙型肝炎經驗探賾*

李 意 朱方石,2△

1.南京中醫藥大學第三臨床醫學院 (江蘇 南京,210023) 2.南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院

慢性乙型肝炎(CHB)在我國發病率較高,且病勢遷延,病情反復纏綿,日久可發生肝纖維化、肝硬化及肝癌?，F代醫學運用核苷(酸)類似物(NAs)、干擾素(IFN)等抗HBV及保肝降酶藥物治療,盡管確切有效,但無論單藥還是聯合用藥等治療都難以達到臨床治愈,且長期使用易產生交叉耐藥、毒副作用及停藥后反跳等不良后果[1,2]。中醫藥治療CHB具有顯著療效和優勢,國醫大師對CHB的治療積累了豐富經驗,臨證辨治思路新穎,遣方用藥獨特,臨床獲效顯著,其診治經驗對臨床具有較高的應用價值和指導意義。本文就國醫大師辨治CHB有關思路和方法,擇其要者,試作分析探討,以饗同道。

1 觀病理因素,而辨證分型

國醫大師常結合自身辨證經驗,注重辨CHB的病理因素和病理產物,并詳察病機之寒熱虛實和臟腑功能之邪正盛衰,從而求因審證,辨別證候。

國醫大師周信有認為,CHB多因濕熱毒邪、虛、瘀互結而致,具有虛實夾雜、正虛邪實之特點,其將CHB分為濕熱未盡、肝郁脾虛、氣陰兩虛和虛瘀癥結4型[3]。國醫大師洪廣祥亦認為,CHB多由濕熱瘀阻肝脾,久留不去,氣血瘀滯,傷陰損陽而致;且病位在肝,常累及脾腎,當分為肝脾腎陰陽不足和濕熱瘀阻肝脾之虛實兩類論治;認為本病虛多夾實,瘀血貫穿始終,故將CHB歸納為肝郁脾虛證、脾虛濕困證、肝腎陰虛證、濕熱瘀阻證及瘀阻肝脾證等5型[4]。國醫大師張鏡人認為,本病乃素體脾虛、濕毒內盛、肝脾同病,病位在脾胃、肝膽,病久失治而及腎,其根據CHB演變過程,辨證分為6型,分別為:①肝氣失疏、脾運少健型,常見于急性無黃疸型和部分遷延型;②濕熱內蘊,肝經郁熱型,見于急性黃疸型、遷延型及慢性活動期;③脾氣不足、肝血虧虛型,見于恢復期及慢性遷延型;④腎水虧虛、水不涵木型,常見于遷延期或有肝硬化傾向者;⑤氣血瘀滯、肝脾積聚型,多見于肝硬化腹水,脾腫大及肝硬化、肝癌;⑥后天衰敗、肝腎俱虧型,常見于肝硬化、肝癌晚期惡液質狀態[5]。此外,國醫大師林天東將CHB分初、中、后三個階段進行分期辨證,其認為初期多為濕熱郁結、肝氣郁滯,當以身目黃染、濕熱為辨證要點;中期則為肝郁脾虛、肝脾失和,以納差乏力、兩脅脹悶的典型癥狀為辨證要點;后期常為氣陰兩虛、脈絡瘀阻,以氣陰兩虛及瘀血阻絡的證候特點為辨證要點[6]。

國醫大師普遍認為,濕、熱、毒、瘀、虛既是CHB的病理因素,又是病變發展過程中的病理產物和病理結果,其病理因素和病理產物影響著臨床證型的形成和證型結構的變化。他們根據所屬臟腑盛衰、氣機升降變化的“演變辨證”方法而辨證分型,雖存在一定異同,但各有見地,并能大致體現CHB臨床證候的實際分類狀況[7]。筆者認為,這一證候分類的經驗認識為制定中醫CHB防治指南奠定了重要基礎[8],亦為當今臨床對CHB的辨證提供了思路和治則方向,具有良好的臨床指導意義。

2 察病機屬性,予立法治則

病理因素影響中醫病機的變化,病機屬性的判斷是制定中醫治法的前提。國醫大師周信有根據CHB濕熱毒邪、虛瘀互結的致病特點和虛實夾雜、正虛邪實反復交錯的病理過程,倡導清解、補虛、祛瘀之法[3]。國醫大師周仲瑛認為濕熱、瘀熱、伏毒相互膠結為本病病理基礎,并貫穿病程始終,故確立以清化瘀毒法為基礎,兼顧調養肝脾、滋養肝腎的“清化”“扶正”治療大法,并解釋“清化”主要是清除濕熱瘀毒之邪,“扶正”乃補肝脾腎之虛[9-11]。國醫大師余瀛鰲認為,本病病因是濕熱疫毒之氣侵犯肝體,肝之體用受損,導致氣血津液及脾胃腎功能失調而為病,但病位在中、下二焦,治療當以中、下二焦為要;其針對肝郁、陰血虧虛、脾失健運及瘀血阻絡的基礎病機,確立了調肝、育陰血、健脾、活血通絡的基本治則[12]。國醫大師徐景藩強調,本病主要病理因素以濕熱為先,兼氣滯、血瘀,指出辨證應當從整體出發,治療應以疏肝健脾為常法,兼施活血化瘀,且不應忽視清熱利濕治法[13]。國醫大師張鏡人依脾虛濕盛、肝脾同病之病機,認為CHB治療應以祛濕為要,強調早期當以健脾化濕、疏肝利膽為基本,晚期以活血化瘀、軟堅消積為主,兼清化濕熱[5]。國醫大師鄧鐵濤認為,CHB辨治更符合“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”之說,主張以益氣健脾固本為主,清熱利濕為佐,并以扶土抑木;若久病入絡,血瘀及腎,除從脾論治外,亦需從血、從腎論治,皆與健脾益氣之品并用,益以增效[14]。國醫大師張琪亦認為,對CHB扶正應重視肝脾腎,應以調理脾胃為先,主張“治脾不嫌早”,強調治脾胃之要不僅在于補脾,更在于運脾,以恢復脾胃升降功能[15]。

國醫大師對CHB的立法治則觀是圍繞脾虛、肝郁、腎虛等臟腑功能失調和氣機升降失常以及濕、熱、瘀、毒、虛、氣滯等病理改變,根據證機相應的因果關系和病機屬性,從而確定治法治則,且“證機立法”的治則思想為臨床辨證施治提供了思路,值得臨床運用。

3 巧遣方用藥,且藥證相應

國醫大師辨證立法后選用方藥,一方面熟諳經方和古方的運用,另一方面能靈活運用經驗效方,并能將經方、古方與自己的經驗效方聯合化裁,或在方中巧妙使用藥對,臨床得心應手,效如桴鼓。如國醫大師洪廣祥根據5類證型提出疏肝健脾、健脾燥濕、滋補肝腎、清熱活血化瘀和活血祛瘀軟堅之法,分別選用四逆散合四君子湯、參苓白術散合平胃散、六味地黃湯、茵陳蒿湯及桃紅四物湯等經方合用,取得較好療效[4]。國醫大師朱良春則創制了補虛養血、化瘀消癥之復肝丸(紫河車、紅參、郁金、炮穿山甲、炙土鱉蟲、三七、姜黃、雞內金、糯稻根、石見穿、虎杖、蒲公英),用于治療CHB證屬肝血瘀滯、瘀凝脈絡的慢性患者,取久服緩圖之意,常獲良效[16]。國醫大師張琪則巧妙地將經方和效方結合,對肝郁氣滯橫逆犯胃或脾胃氣虛之腹脹的CHB患者,用自己的經驗方“柴佛湯”與經方“香砂六君子湯”配合,以解郁消脹、健脾益氣;對CHB納少、胃有食積患者,巧用焦三仙、雞內金藥對,以消食導滯;對胃陰不足者常用石斛、麥冬藥對,以養陰開胃[15]。此外,國醫大師周信有對CHB依據“化肝者橫通旁解之方”的思路,提出“清化”之法,創經驗方“化肝解毒湯”(平地木、虎杖、紅藤、土茯苓、貫眾、黑料豆、甘草、升麻),以清化濕熱瘀毒;特別強調用小量升麻(5 g)為化毒之機要,用藥經驗獨特;同時,周氏提出的“二期治法”又靈活地將經方和經驗用藥相結合,初期肝脾兩傷時多用逍遙散、四逆散加減以疏肝,四君子湯以健脾,另選用少量柴胡、青皮等輕靈的疏肝健脾之品,以增療效;肝病后期,肝脾更傷,提出“養陰重于益氣”之說,擬養陰清化之法,常用太子參、黃精、生地黃等藥[3]。國醫大師余瀛鰲則巧妙將古方一貫煎和滋水清肝飲加減化裁,形成“通治方”來治療CHB,以發揮調肝、育陰血、健脾、活血通絡之功[12]。國醫大師鄧鐵濤亦提出CHB的健脾補氣、扶正抑木的治療總則,遵古方而創新方,如法四君子湯而創“慢肝六味飲”,藥由黨參、茯苓、黃皮樹葉、白術、甘草、川萆薢等組成,用治常見面白、少氣自汗、倦怠身重、腹脹便溏等臨床表現的脾氣虛型CHB患者[17]。

上述可見,國醫大師針對CHB治療的遣方用藥,經驗豐富,且藥證相應,他們根據自身經驗,依病立法,量證選方,效法經方,加減化裁,繼承創新,妙用藥對,靈活變通,不拘一格的遣方用藥思路和方法值得深入探討和習用。

4 不拘泥囿古,衷中而參西

國醫大師在常規運用傳統理、法、方、藥辨治CHB的基礎上,拘而不泥,衷中而參西,辨病辨證,亦常結合檢測指標及病理的變化來了解病情發展而調整用藥。

國醫大師朱良春提出中藥烏雞白鳳丸具有減輕肝臟炎癥、改善肝功能、提高血清蛋白、改善A/G比值以及降低ALT水平等作用,藥物的現代功效作用符合CHB病證理論,“古方今用”,取其“補氣養血,活血和絡”之功效,常用于氣血兩虛、瘀阻肝絡之CHB患者,亦獲奇效[16]。國醫大師張鏡人根據“谷丙轉氨酶升高者辨證多為濕熱證”的研究觀點,亦認為濕熱之邪最易損害肝功能,故提倡清熱化濕治療,以解毒護肝;張氏深知性味苦寒之連翹、白花蛇舌草等能顯著降低ALT含量,常用于降酶保肝,臨證收效甚著[5]。此外,國醫大師張琪基于“病證結合”的中醫理論,將具有特異性藥理作用的藥物,有的放矢地辨證、辨病,擇優選藥使用[15]。如常用清熱解毒之白花蛇舌草和清熱祛濕之茵陳,用于抗HBV病毒治療;亦常用清熱除濕之茵陳和活血化瘀之赤芍,用以利膽退黃降低血清膽紅素;用清熱解毒之蒲公英等降低血清ALT、AST等;用黃芪、三七、淫羊藿等益氣、養血、補腎之品,來提高血清白蛋白,降低球蛋白;用丹參、桃仁等活血化瘀藥以改善肝臟血液循環,有利于防治肝纖維化。國醫大師李士懋指出,雖特異性用藥治療CHB的藥理研究顯效優越,但應在辨證論治與現代可靠研究的結合指導下應用,才能發揮較好臨床效果,黃芩、苦參、土貝母等中藥,藥理研究雖證實有抗HBV病毒作用,但大量疊用有傷脾敗胃之虞,故應小量慎用;大黃短期小劑量使用降膽紅素指標顯效甚優,但長期或大量服用則有膽紅素堆積、代謝障礙之害[18]。

國醫大師診治CHB的思路和方法,不拘泥囿古,且衷中而參西,其經典理論和現代效用的理念結合,拓寬了治療思路,提高了臨床療效,豐富了中西互參、優勢互補、協同增效的CHB治療學的內容,有必要深入研究,推廣應用。

綜上,國醫大師對CHB辨治,從病理因素和因機察證的辨識,到病機屬性的判斷和辨證分型的確定,以及立法遣方和靈活用藥的選擇,乃至中西醫結合診治的現代理念等等來看,其學術思想和經驗方法實為豐厚,值得挖掘傳承和深入研究,以廣泛應用于CHB的臨床治療。