童光東教授治療肝癖臨床經驗*

賽俊婷 張喚喚 康欽揚 吳志藝 李健生 童光東

1.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院 (廣東 深圳,518033) 2.深圳市中醫院肝病科 3.河源市東源縣中醫院

肝癖是由于臟腑功能失調,導致痰濕脂濁內積于肝,日久肝絡瘀阻,脈絡不通,以脅肋脹痛、脅下積塊為主要臨床表現的疾病,相當于現代醫學中非酒精性原因引起的肝內脂肪蓄積過多,久而出現炎癥、纖維化甚至肝硬化的病理狀態[1]。目前非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)全球流行率約25%[2],中國NAFLD患病率為29.2%[3]。NAFLD不是單純的脂肪堆積,通過脂毒性、氧化應激、腸道菌群失衡等多種機制可引起肝臟炎癥及纖維化[4],而且常伴有肥胖、高血壓、糖尿病、高尿酸血癥、高脂血癥、多囊卵巢綜合征等多種代謝相關性疾病,增加了心血管疾病的風險。但目前西醫對該病的發病機制的認識尚不完全明確,也沒有預防和治療的特效藥物[5,6]。中醫藥從整體觀念出發,辨證論治,注重個體化治療,能有效幫助患者調節體質、科學減重、減輕肝臟脂肪沉積、緩解甚至促進纖維化逆轉,抑制NAFLD進一步加重和惡化,因此發揚中醫藥治療肝癖的經驗和優勢十分重要。童光東教授師從國醫大師徐經世,從事中醫臨床、科研、教學工作30余年。童師勤學博覽,深諳經典,對中西醫結合防治肝膽疾病積累了豐富經驗,尤其在治療肝癖方面具有獨到的見解和臨床體會。

1 謹守病機,辨證施治

童師認為肝癖的首要病機在于木郁,肝失條達,橫逆犯脾,導致肝郁脾虛;肝癖日久,氣、痰、瘀等化火傷陰,煎熬津液,導致肝腎陰虛,相火旺盛。膽與肝在生理和病理上互相影響,童師治療肝癖還不忘從膽論治,清肝利膽,疏利三焦,并結合女性的生理特點提出陽虛致郁的病機。

1.1 肝脾同調,暢達郁結 童師遵循國醫大師徐經世“內科雜病致因在郁”理論[7],認為肝癖首要病機在于木郁?！饵S帝內經》云:“百病生于氣”,而肝之病,首見氣郁。肝為風木之臟,喜條達而惡抑郁,肝主疏泄,肝氣能疏通、暢達全身氣機,促進精血津液的輸布運行、脾胃之氣的升降、膽汁的排泄及情志的舒暢等,此為肝木暢達之性。若肝木郁而不發,則可導致氣血津液運行受阻,產生氣滯、痰濕、瘀血等病理產物,久郁化熱,痰濕隨血入于脈中,受內熱煎灼,凝練成膏,變生膏脂、濁毒,隨血入肝,沉積肝絡,形成肝癖。肝與脾胃同處中焦,其氣疏通暢達,旁調中州,木郁則伐克脾胃,導致脾胃虧虛,氣機升降失常,清濁不分。

童師常用藥物有北柴胡、白芍、陳皮、法半夏、茯苓、白術、薏苡仁、白扁豆,為四逆散合二陳湯化裁而來。柴胡、白芍合肝體陰用陽之性,柴胡疏肝解郁,宣達通暢肝木,白芍滋養肝體,使其能發揮暢達之性。陳皮、法半夏、茯苓出自《太平惠民和劑局方》二陳湯,健脾調中、燥濕化痰。再加白術、薏苡仁、白扁豆等健脾化濕之品,以助消痰祛濕。臨證時,若肝郁甚者,加合歡皮、玫瑰花、梅花、香附等芳香理氣;肝膽郁熱者,加丹皮、梔子、郁金、金錢草等以清熱利膽;脾胃虛寒,寒濕較重者,加干姜、蒼術、肉豆蔻等以溫中化濕,醒脾運脾。

1.2 滋補肝腎,清平相火 肝癖遷延日久,氣郁化火傷陰,或體內濕熱痰瘀氤氳煎熬,兼灼陰液,必致肝陰受損,肝體失養。肝腎精血同源,久病及腎,子盜母氣克伐腎精,則致腎精虧損,陰虛陽無所制,則虛火上炎?；颊叱１憩F為肝區灼熱隱痛、五心煩熱、失眠多夢、兩目干澀、口干口苦、大便干結,舌暗紅,苔少乏津、或有裂紋,脈弦細數等,宜滋養肝血、補腎填精,謂之滋水涵木、清平相火,使腎精與肝血互化,以腎中陰精滋養濡潤肝體,制約相火[8]。

童師常用滋陰之法有三,一是酸甘化陰,用芍藥甘草湯加黃精、玉竹、山茱萸、烏梅、五味子等。白芍、烏梅、五味子、山茱萸均味酸入肝,能滋養肝陰,合甘草、黃精、玉竹之甘,正和酸甘化陰之法,充養肝體。二是咸寒育陰,肝癖后期患者傷及真陰、腎精虧損,當以咸寒厚味滋養真精。童師常用生地、阿膠、鱉甲、海藻,質重味咸補肝腎之陰,海藻、鱉甲還能滋陰潛陽,以平相火。三是滋陰疏肝,肝陰受損而見肝郁者以一貫煎合二至丸加減。一貫煎由北沙參、麥冬、地黃、當歸、枸杞子、川楝子組成,當歸、川楝子補肝腎之陰而滋水涵木,北沙參、麥冬養肺胃之陰以佐金平木,川楝子疏肝泄熱順肝之用以防其變,加二至以平補肝腎,使補陰而不滋膩,填精而不助熱。研究表明,女貞子、墨旱蓮有改善肝臟炎癥及糖脂代謝的作用[9]。

1.3 肝病治膽,疏利三焦 肝膽同屬木行,互為表里,在生理和病理上互相影響,肝之余氣泄于膽,以成精汁,膽腑貯藏排泄膽汁,助飲食物之消化。膽者,主少陽春升之氣,膽氣春升,余臟從之,因此肝氣之生發暢達亦賴膽氣之生發,膽為清凈之腑,喜寧謐而惡煩擾,若痰、熱、濕、郁等諸邪在膽,少陽失其柔和之性而壅滯,肝亦失其暢達之性,導致木郁。此外,膽附于肝,二者經脈相連,膽腑之邪氣亦可直接上擾于肝,導致肝膽郁熱,或濕熱、痰熱等壅滯肝膽,最終致肝絡瘀滯,因此童師強調肝癖應不忘治膽,當疏肝利膽,清利濕熱。

童師常用茵陳蒿湯、蒿芩清膽湯化裁。茵陳蒿湯出自《傷寒論》,為治療肝家濕熱黃疸之常用方,茵陳、大黃、梔子三味,能清熱利濕,使邪氣從二便分消,其中茵陳有疏肝利膽之效,促進膽汁排泄而通暢膽絡。蒿芩清膽湯組成為青蒿、黃芩、陳皮、半夏、竹茹、赤茯苓、枳殼、滑石、甘草、青黛,治療少陽濕熱痰濁,三焦氣機不暢之證。青蒿、黃芩、竹茹清肝膽火,二陳、枳殼以和胃化痰,恢復脾運,蓋肝膽火熾必犯中土,護中以防其變?；?、甘草、青黛為碧玉散,導濕熱之邪下行,通暢下焦氣機。何秀山謂:“足少陽膽與手少陽三焦合為一經,其氣化一寄于膽中以化水谷,一發于三焦以行腠理”。三焦為氣血津液運行的通路,也是臟腑相互聯系的通道,本方既可清泄少陽膽腑郁熱,又行氣除濕祛痰以恢復少陽三焦津氣之流通,為上下分消治療肝癖之法。童師還常合用冬瓜子、海浮石、葦根、虎杖、藿香、佩蘭等清熱祛濕、芳香化濁之品。

1.4 溫陽解郁,活血逐瘀 童師臨床觀察發現,女性肝癖患者以陽虛證型為多,且常伴有內分泌紊亂、基礎代謝下降等表現,童師認為根本原因在于腎陽虧虛,命門火衰,溫煦及氣化功能下降。腎陽不足不能溫煦脾土,脾陽不旺而失于健運,濕邪痰飲停聚,腎陽虛肝陽失于溫煦,疏泄功能發揮不及,因陽虛導致氣郁,氣機運行不暢,導致血瘀,又可因郁致瘀。這也與女性本身生理特性相符合,女子以肝為先天,易受情緒影響,女性在月經、妊娠、產后、絕經等不同時期性激素水平發生顯著變化,尤其產后及圍絕經期女性,不僅代謝功能下降,還易產生抑郁情緒。此類患者多表現為手腳冰涼,面肢浮腫,腰酸尿頻,疲倦乏力,氣短懶言,抑郁不歡,大便稀溏,月經不調,舌淡胖,苔白滑,脈沉細等癥狀,當溫陽解郁,活血逐瘀。

童師常用右歸丸以溫補腎陽,右歸丸是《景岳全書》中治療腎陽虛的代表方劑,是從腎氣丸中化裁而來,方中以大辛大熱之附子、肉桂專補命門之火,還加入鹿角膠、杜仲、菟絲子以增加溫陽補腎之效,配合熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、當歸以滋陰補血,含陰中求陽之意,藥效專于溫補。若伴有多囊卵巢綜合征,見月經不調、面部痤瘡、不孕等癥狀者,童師常在右歸丸基礎上加桂枝茯苓丸、蒼附導痰湯化裁,常用藥物如巴戟天、阿膠、預知子、青皮、香附、郁金、蒼術、莪術、川芎、當歸尾等,以理氣化痰,逐瘀通經。若圍絕經期女性出現睡眠障礙、烘熱汗出、情緒障礙者,加糯稻根、牡蠣、合歡皮、酸棗仁等以斂陰止汗,解郁安神。

2 不拘于古,運用“通”法

肝癖的主要病理變化在于不通,痰濁、膏脂凝結于肝,肝絡不通,?？梢娒{痛、腹脹、痞滿等癥狀;濁氣內聚腸腑,大便不通暢,濁邪通過脈絡入肝,損傷肝臟,童師強調當靈活使用“通”法,既要消痰化瘀,通暢肝絡,又需泄濁通便,通暢腑氣。

2.1 消痰化瘀,通暢肝絡 脅痛為肝癖患者常見癥狀,初期右脅脹悶不適,若遷延日久或反復不愈,右脅脹痛或刺痛,部位固定不移,此乃肝絡瘀阻,不通則痛。在肝的疏泄作用下,肝氣、血液、精微等才能在肝血竇中正常運行、輸布和轉化,以維持氣血津液在肝內的循環,若肝失疏泄或肝血不足,肝絡失榮,導致玄府郁閉壅塞,水液布散失常,凝結肝絡則成痰、成瘀。因此消痰、化瘀,通暢肝絡是治療肝癖的重要原則,貫穿治療始終。

童師常用的藥物有山楂、荷葉、絞股藍、陳皮、茯苓、澤瀉、澤蘭、桃仁、紅花、赤芍、丹參。山楂味酸甘,藥食同源之品,專入脾胃、肝經,微溫而不熱,消油膩肉食積滯,又化濁降脂,活血化瘀,專解痰脂瘀結。山楂中含有豐富的原花青素,其含量可達3.36%,有研究表明,山楂原花青素能改善肥胖小鼠的體質量和糖脂代謝,對于減輕脂肪肝合并的相關代謝綜合征和心血管疾病的發病率有重要意義[10]。荷葉氣清香,性靈動而不燥,功在升清氣、發脾陽,宣通氣液之壅塞,以助布散,明·李時珍《本草綱目》謂其能“散瘀血”,此治血先治氣?，F代藥理研究表明,荷葉提取物及復方有降脂、降糖、抗纖維化、抗動脈硬化等作用[11]。絞股藍、陳皮、茯苓為脾家常藥,絞股藍味甘入脾,善益氣健脾,陳皮辛能醒脾,理中焦氣滯,同時味辛以通絡,疏、燥、宣、通合宜,茯苓甘能補脾,淡滲以利濕邪,因知肝病之傳脾,故先實脾固脾,宣散痰飲及濁脂,以防其變,亦為通法之體現。澤瀉、澤蘭善通水道,澤瀉上通利脾胃,淡滲以利土中之水,水去土燥而氣自充,下達膀胱,使諸氣濕自膀胱而出;澤蘭能疏通人體腠理、鬼門、肝絡等諸壅塞阻隔之處,利經絡之水濕,清·徐大椿《神農本草經百種錄》中記載其:“芳香透達,節實莖虛,能于人經絡受濕之處分疏通利,無所隔礙”。桃仁、紅花、赤芍、丹參入血分以活血化瘀,通暢肝絡。臨證所見肝癖患者多屬早、中期,伴或不伴有炎癥及肝纖維化,少數經肝臟病理檢查提示F4,可見早期發現及治療的重要性,童師提倡消痰、化瘀應貫穿治療全程,以防微杜漸。

2.2 泄濁通便,通暢腑氣 保持腑氣通暢是治療肝癖的一個重要原則,胃腸乃中空之腑,其氣通降,宜實不宜滿,若因飲食積滯、陽明燥結,或濕熱粘滯等導致腑氣不通,糟粕難下,日久則變生濁毒,損傷胃腸,患者可見腹部稍食即脹,大便干結難解,或黏膩不爽等?，F代研究認為,便秘可導致腸道菌群穩態失衡,優勢菌群含量降低,腸道潛在致病菌數量增加。此外,腸道菌群失調產生的脂多糖可進入血液,介導全身低水平炎癥反應,進而導致肥胖和全身代謝失調[12]。

童師常用藥對如下:①大黃與枳實,出自《傷寒論》中大承氣湯,治療陽明燥熱內結,腑氣不暢之證。陽明胃土喜潤而惡燥,若平素嗜食辣煎炸,消灼胃津,致胃陽明燥熱津虧,與糟粕相搏,腑氣不通,則以大黃苦寒攻下,泄濁通便,滌蕩胃腸積滯,枳實破氣消積。童師喜用熟大黃,緩其苦寒之性,以防敗胃,枳實多用至20 g,促進胃腸蠕動。②黃芩與黃連,筆者所處嶺南之地,常年雨水充沛,空氣濕度高,又終年高溫,空氣中濕邪與熱氣相合[13],最易見濕熱侵犯人體。濕邪重濁黏膩,困阻氣機,脾胃升降納運失常,又易產生內濕,濁陰不降,故糟粕積于腸腑而難下。濕為陰邪,易犯下焦,濕熱蘊結腸腑,大腸通降失司,腸不得通,故見以濕熱證候為主要表現的濕熱秘[14]。黃芩、黃連清熱燥濕解毒,濕邪得化,則熱邪易清,腸道糟粕可解?，F代藥理學研究表明“黃芩-黃連”藥對可以調節腸道菌群,維持腸道微生態平衡[15],還能通過調控多個信號通路改善2型糖尿病大鼠的糖脂代謝,起到降血糖的作用。③肉蓯蓉與麻子仁,因陽虛推動無力,導致大便難下者,童師認為其根本在于腎,腎陽不足,全身氣機運行無力,氣化功能失調,以肉蓯蓉溫腎益精,潤腸通便,麻子仁油脂含量豐富,滋潤腸道,以助通暢腑氣。

3 衷中參西,既病防變

肝癖被認為是系統性代謝紊亂的肝臟表現,與代謝功能失調密切相關,臨床上常合并其他代謝相關性疾病,如2型糖尿病、高尿酸血癥或痛風等。童師以中醫辨證論治為核心,結合實驗室檢查和現代藥理學研究,靈活運用中藥改善患者指標,同時配合中西醫多種治療手段進行綜合治療,以防止疾病傳變和進展。

若患者合并高尿酸血癥或痛風,加萆薢、土茯苓、威靈仙、桑枝、姜黃以利濕祛濁,通利關節,祛風止痛。若伴轉氨酶升高,肝功能異常者,加垂盆草、五味子、白花蛇舌草等以改善肝臟炎癥。若患者伴有氣虛,可考慮聯合使用利沃素,目前研究表明,敲除HCBP6基因加劇非酒精性脂肪肝小鼠的糖脂代謝紊亂,人參皂苷Rh2制劑(利沃素)能上調HCBP6的表達,促進肝臟糖脂代謝[16,17],臨床已被用于治療脂肪肝。若兼空腹血糖升高或2型糖尿病者,運用降糖藥物血糖控制不佳時,在指導飲食、運動及運用中藥辨證論治的基礎上,配合皮下注射貝那魯肽治療。貝那魯肽是胰高糖素樣肽-1(GLP-1)受體激動劑,目前已被《中國2型糖尿病防治指南(2020版)》列為降糖治療的重要選擇之一,能通過激活GLP-1受體以促進胰島素分泌,抑制胰高血糖素分泌,改善胰島素抵抗,降低血脂及血壓[18]。貝那魯肽半衰及達峰時間期短,于三餐前5 min皮下注射,促進胰島素早期時相分泌,能有效控制餐后血糖,同時伴有進餐時惡心、嘔吐等胃腸道反應,能減輕患者食欲,減少熱量攝入,能幫助患者改善體質量,一般從0.1 mg開始,根據患者胃腸道反應情況靈活調整劑量。童師強調需告知患者注射5 min后立即進食,防止低血糖等不良反應。

4 健康宣教,行為指導

童師認為脂肪肝肥胖的本質是心理問題,清·尤在涇《金匱翼·積聚通論》言:“氣滯成積者,憂思郁怒,久不得解者,多成積”,部分患者“因郁致病”,精神壓力過大、焦慮、恐懼等致肝氣郁結,行為缺乏自控,攝入更多高熱量食物以緩解不良情緒,導致脂質大量堆積,又“因病致郁”,因肥胖所引起的不良結果加重焦慮抑郁心態,甚至產生嚴重的心理疾病[19],這也是為什么治療肝癖要以疏肝為本,除藥物、生活方式干預,心理疏導也十分重要。要對患者進行健康宣教,提升對該病危險性及預后的認知和患者的重視程度,同時給予行為指導,以飲食控制和體育鍛煉為中心改變生活方式,輔以心理療法,從而控制體重和代謝紊亂。體質量的減輕能有效減輕肝臟脂質沉積、炎癥、纖維化,改善胰島素抵抗,降低2型糖尿病以及相關心血管疾病的風險,因此必須重視對患者的行為指導[20]。在飲食結構上,童師推薦低碳生酮飲食,其機制在于限制碳水化合物的攝入,使葡萄糖供應不足,機體進入加速燃脂狀態,從而導致酮癥[21]。童師認為應堅持低熱量飲食,能量攝入1 200～1 500 kCal/d,予低脂、低淀粉、低糖飲食,少吃多餐,以粗糧代替白米飯、面條等主食,以瘦肉和蔬菜為主,每天飲水不少于1 500～2 000 ml,晚上19點后禁食,勿食糖分含量高的瓜果,可食蘋果、黃瓜、西紅柿、獼猴桃等。堅持適當運動、鍛煉,根據患者個人體質差異,體質可耐受者堅持每天有氧運動1小時(如快走、游泳等),每周至少5次。不能耐受者可適當進行太極拳、八段錦等低強度運動[22]。此外,應注意作息規律,晚上11點前休息,保持心情舒暢,適當鼓勵患者,增強患者信心。通過堅持正確的飲食、運動方案,以及結合中西醫治療手段,脂肪肝患者常能達到滿意的療效。

5 驗案舉隅

患者,男,23歲,2022年7月12日初診,主訴脅痛半月余?；颊咝误w偏胖,素喜辛辣肥甘,既往無其他病史,近半月來自覺右脅隱痛,疲倦乏力,脘腹脹滿,大便黏膩不暢,舌紅,苔黃膩,脈弦滑。近期腹部彩超提示重度脂肪肝;生化檢查:ALT 93.7 U/L,GGT 92.6 U/L,LDL 4.09 mmol/L;體重77.6 kg。西醫診斷:非酒精性脂肪性肝病;中醫診斷:肝癖,肝膽濕熱、痰濕蘊結,治宜疏肝理氣、清熱利濕。處方:澤瀉、薏苡仁、山楂、冬瓜子、浮石、葦根、絞股藍各30 g,茯苓、陳皮、木瓜、蒼術、荷葉各20 g,虎杖15 g,法半夏、桃仁各10 g。14劑,水煎服,日1劑,早晚飯后30 min分溫服;西藥配合口服多烯磷脂酰膽堿膠囊;給予飲食及運動指導。2022年7月26日二診時訴脅痛減輕,腹脹、乏力改善,大便次數增多,黏膩感減輕,面部痤瘡多,體重76.2 kg,守前方,加馬齒莧30 g、紅花10 g清熱解毒,化瘀散結,續服28劑。8月23日三診復查肝功能、血脂正常,體重74.2 kg,停用口服多烯磷脂酰膽堿膠囊,偶有口干口苦,前方加梅花、龍膽各10 g理氣解郁,清熱化濕,予14劑。9月6日四診口干苦減輕,中部舌苔變薄,根部仍厚膩,體重71.7 kg,前方加黃芩10 g清下焦濕熱,予28劑。五診、六診患者病情變化不大,復查肝臟彩超提示輕度脂肪肝,繼續守前方治療2月余。12月4日七診,體重70.5 kg,臨床癥狀消失,彩超提示輕度脂肪肝,納眠可,二便調,繼續門診服藥以鞏固療效。

按:患者青年男性,平素作息不規律,喜食辛辣油膩食物,致脾胃運化失常,濕熱內生,蘊結肝膽而發為肝癖,舌苔黃膩,大便黏膩不暢,脈弦滑正合濕熱膠結,重濁黏膩之性,故治療當疏肝理氣,清熱化濕。冬瓜子、海浮石、葦根、木瓜清熱利濕,茯苓、陳皮、蒼術、荷葉、薏苡仁、法半夏、絞股藍健脾、利濕、燥濕,澤瀉、山楂化濁降脂,虎杖通腑祛濁,久病入絡,以桃仁化瘀通絡。全方攻補兼施,重在清熱利濕化痰,兼顧健脾扶正,又有“治未病”理念,既病防變,以活血化瘀之桃仁、山楂,防止久病肝絡瘀阻,痰瘀互結,使病情加重。方藥辨證準確,配伍精當,配合低能量飲食方案及每日持續有氧運動,患者堅持治療4月余,臨床癥狀完全消失,復查彩超提示輕度脂肪肝,收效尚佳,繼續門診治療。

6 結語

童師對于肝癖治療強調以下幾點:一是綜合治療,不拘泥于中西醫手段,發揮中醫藥優勢,根據個體差異精準化治療,辨病與辨證相結合,并結合現代藥理學研究,靈活運用中藥。此外,還可以將中藥制成膏劑、丸劑、粉劑等多種劑型或代茶飲,方便患者攜帶與服用,增強療效。二是注重心理疏導,首先為患者樹立恢復健康的信心及目標,并制定可實施的行動方案,從點滴做起糾正其不良生活習慣,取得階段性成果后對患者積極鼓勵及引導自我肯定,持之以恒,養成長期健康的生活習慣。三是注重維持,防止反彈,治療脂肪肝是階段性任務,但堅持良好的生活習慣、保持健康飲食、合理運動、堅持體重管理,防止體重和體脂反彈及并發癥是患者需要長期堅持的事業,需注重宣教和引導,鼓勵患者堅持。