張喜蓮治療特應性體質抽動障礙合并多動癥經驗

★ 馬紅霞 張喜蓮 張盈（.天津中醫藥大學第一附屬醫院 天津 009；.國家中醫針灸臨床醫學研究中心 天津 009；.天津中醫藥大學 天津 009）

抽動障礙是一種主要起病于兒童時期的神經精神障礙性疾病，以抽動為主要表現，癥狀多表現為一個或多個部位的發聲性或運動性抽動，多以不自主、反復、快速、無目的為特點［1］。通過對正常兒童與抽動障礙患兒的比較，發現抽動障礙患兒罹患過敏性疾病，如過敏性鼻炎、過敏性結膜炎、哮喘、特應性皮炎的發病率均較正常兒童高［2］，據此，可以認為抽動障礙與特應性體質具有密切聯系。特應性體質抽動障礙患兒與非特應性體質抽動障礙患兒的治療不盡相同，在治療抽動障礙的同時，防治特應性疾病亦為重要。SINGER 等［3］通過研究發現，抽動癥（TS）兒童發生注意缺陷多動障礙（ADHD）、強迫障礙（OCD）、抑郁、焦慮、學習困難、適應困難等精神障礙的概率是正常兒童組的5～10 倍，其中以ADHD 最為常見，并認為這些疾病相較抽動障礙本身對患兒的學習、生活、心理等方面的影響更大。由此可以看出，特應性體質抽動障礙患兒罹患多動癥相較普通的抽動障礙患兒更復雜，療程可能更長，需要考慮得更全面。

1 特應性體質與抽動障礙的探討

變態反應性疾?。╝llergic disorders，AD）又稱過敏性疾病，是由一種或多種過敏原介導的Ⅰ型超敏反應，包括食物過敏、過敏性鼻炎、過敏性咳嗽等疾?。?］。在臨床跟診過程中筆者發現，部分抽動障礙患兒患有過敏性疾病，如過敏性鼻炎、過敏性結膜炎、過敏性咽炎、過敏性皮炎等，這些疾病常在春秋季節明顯，而在過敏性疾病發作之時，患兒抽動障礙癥狀隨之或出現或加重。在臨床診療抽動障礙患兒時，導師指出，中醫學強調整體論治，且辨證論治是其獨特優勢，在辨病、辨證基礎上，重視體質的辨別，合理統籌辨病、辨證、辨體質，病證結合以遣方用藥，?？色@良效。

導師張喜蓮認為，特應性體質抽動障礙多由內風、外風相合為病，基本病機為衛表不和，肝亢風動。結合臨床觀察與辨證論治，導師自擬疏風平肝止動湯（天麻鉤藤飲聯合過敏煎加減），方中采用金銀花、天麻為主，清熱解毒、平肝息風，輔以五味子、烏梅、防風、鉤藤、菊花、石決明、黃芩等，共奏疏風固表、平肝止動之功；聯合抗過敏療法協同治療特應性體質抽動障礙，臨床療效可觀。臨證加減中，對于有過敏性鼻炎病史者，常加蒼耳子散等通利鼻竅；有濕疹病史者，以麻黃連翹赤小豆湯加減以解表散邪、清熱除濕；有過敏性結膜炎病史者，加用木賊、青葙子、菊花等以清肝明目；有哮喘病史者，加白果、麻黃、桑白皮等以宣肺降氣、清熱化痰。

2 多動癥的臨證經驗

多動癥常表現為多動多語、沖動不安、神志淡散等，可歸屬于“臟躁”“躁動”范疇。中醫學中未見具體多動癥的描述，但查閱文獻可見其相關記述，如《格致余論·相火論》言：“太極動而生陽，靜而生陰，陽動而變，陰靜而合……火內陰而外陽，主乎動者也故凡動者皆屬火……其所以恒于動，皆相火之為也……相火易起，五性厥陰之火相煽，則妄動矣?！笨梢姸鄤影Y的發生與陰陽失調關系密切。導師張喜蓮根據多年臨床經驗，認為本病屬本虛標實，以腎精虧虛、腦髓失養為本，肝陽偏亢為標。導師在臨床診療中常用孔圣枕中丹加減治療，本方主要由龜板、龍骨、遠志、石菖蒲組成?？资フ碇械な滓娪趯O思邈《備急千金要方》，清代醫家汪昂《醫方集解》中指出“久服孔圣枕中丹令人聰明，善于治療讀書之善忘”，該方以重鎮降逆、辛香通絡之品，使心神安、神志明、陰陽和，具有益腎祛痰、健腦益智之功［5］。其中，龜板為血肉有情之品，用之可滋補腎陰；龍骨具有平肝潛陽、益腎鎮驚功效；遠志可安神益智、祛痰涎；石菖蒲可達舒脾、利竅、祛痰濕之功。諸藥合用，共奏補腎填精、益智寧神的作用。

3 合并多動癥的特應性體質抽動障礙的診療思路

基于辨病、辨證結合辨體質的思路，導師張喜蓮提出治療應分清緩急與主次。若多動癥明顯影響患兒的生活，而抽動障礙及過敏性疾病處于穩定狀態，應主以多動癥為基，兼以治療抽動癥狀，加以協調體質；若患兒抽動障礙癥狀明顯，且評分已處于中重度階段，癥狀亦可被他人注意，已嚴重阻礙患兒的正常生活、社交、學習，此時，對抽動障礙的干預應于主位，同時亦不能忽略多動癥及過敏性疾病的影響；若三者的影響程度均不明顯，此時，應先治抽動障礙，在抽動障礙癥狀穩定的基礎之上，加強對多動癥的干預，過程中應時刻注意過敏性疾病的防與治。導師認為，患兒抽動障礙癥狀在正確的辨證論治理論下短時間內可發生變化，但由于多動癥本虛標實之質，常需較長療程，相對于抽動障礙，多動癥受其他因素的影響可能更為明顯?？傃灾?，在診療之初即應分清治療的主次，并向患兒及家屬做好充分的解說，增加診療依從性，從而達到更好的療效。

4 臨證驗案舉隅

4.1 案例一

患兒孫某，女，9 歲，2021 年10 月26 日初診。主訴：眨眼4 月余?；純? 個月前無明顯誘因出現眨眼，于看電子產品、情緒激動時癥狀明顯，就診于天津眼科醫院，考慮“過敏性結膜炎”，予“左氧氟沙星滴眼液”治療，癥狀未見好轉。后就診于天津兒童醫院，考慮“抽動癥”，予生物導頻治療，癥狀好轉?，F癥：眨眼，于看電子產品時、情緒激動時、感冒后癥狀加重。脾氣可，膽量小，注意力欠佳，小動作多，學習成績尚可。納寐可，二便調。舌淡紅，苔薄白，脈平。耶魯量表評分（YGTSS）：運動為10 分，發聲為0 分，缺損為10 分，總分為20 分（輕度）；注意力缺陷多動障礙篩查量表（SNAP-IV）：對立性（ODD）為1.75 分，注意力缺陷（IH）為2.11 分，多動/沖動（HD/IMP）為2.22 分，總分為2.17 分；多動指數（Conners）：1.8 分（陽性）；抽動障礙評分量表（CGAS）：85 分，未見明顯異常。西醫診斷：（1）抽動障礙；（2）小兒多動癥；（3）過敏性結膜炎。中醫診斷：（1）抽動癥；（2）多動癥；（3）目癢。辨證：肝風內動，風熱犯肺證。治法：平肝息風，清熱宣肺。處方：金銀花12 g，連翹10 g，炒牛蒡子10 g，薄荷6 g，荊芥穗10 g，黃芩10 g，菊花10 g，木賊10 g，青葙子10 g，鹽蒺藜10 g，天麻10 g，鉤藤15 g，蘆根15 g，甘草片6 g，焦山楂10 g， 甜葉菊葉1 g。14 劑，每日1 劑，水煎，分早晚溫服。囑家長控制患兒使用電子產品的時間，規律作息，不可過度施加壓力于患兒，清淡飲食，避風寒，注意保暖。

2021 年11 月29 日二診：患兒癥狀改善，偶見擠眼、皺眉，情緒激動時明顯，脾氣可，注意力尚可。納可，寐安，二便調。辨證：肝風內動，脾失健運證。治法：平肝息風，益氣健脾。處方：天麻10 g，鉤藤15 g后下，桑葉10 g，菊花10 g，石決明10 g先煎，龍骨15 g先煎，牡蠣15 g先煎，麩炒枳殼10 g，白芍15 g，浮小麥30 g，木賊10 g，青葙子10 g，全蝎3 g，玫瑰花6 g，甜葉菊葉2 g，大棗2 枚，茯苓10 g，炒雞內金10 g，焦山楂10 g。7 劑。

2021年12月6日三診：癥狀改善，現偶見擠眼、皺眉，頻率較前明顯減少，脾氣可。納寐可，二便調。二診方加神曲10 g。14 劑。

2022 年3 月3 日四診，患兒以眨眼為主，頻率明顯減少，于看電子產品及寫作業時多見，余無明顯抽動表現，脾氣可。納可，寐安，二便調。三診方去桑葉、石決明、枳殼、白芍、玫瑰花、雞內金、焦山楂，加石菖蒲10 g、膽南星6 g、川芎10 g、陳皮10 g、羌活10 g、僵蠶5 g、半夏10 g。14 劑。后患兒每2 周就診1 次，1 個月后癥狀穩定。

按語：本案患者一診時以眨眼為主癥，考慮疑因過敏導致，遂以銀花、連翹、牛蒡子、薄荷、荊芥穗清熱解毒疏風，天麻、鉤藤、鹽蒺藜平肝息風，黃芩、蘆根清熱瀉火，木賊、青葙子、菊花清肝明目，山楂消食，甘草調和諸藥；二診時，患兒過敏癥狀穩定，辨證肝風內動，脾失健運，以天麻、鉤藤、石決明平肝息風，木賊、青葙子、菊花、桑葉清肝明目，龍骨、牡蠣平肝潛陽，枳殼、玫瑰花疏肝行氣，白芍斂陰柔肝，浮小麥、大棗、茯苓健脾益氣，雞內金、焦山楂消食化積；三診時加神曲消食化積；四診加石菖蒲開竅化濕，膽南星息風止痙，陳皮、半夏、僵蠶燥濕化痰，川芎活血行氣，羌活祛風除濕。后患兒抽動癥狀明顯減輕，小動作逐漸減少，過敏癥狀穩定，囑患兒繼續服藥鞏固。

4.2 案例二

患兒丁某，男，7 歲，2021 年6 月1 日初診。主訴：擠眉弄眼、咧嘴4 個月，轉手腕1 個月，伸脖子半月?；純? 個月前疑因情緒欠佳出現擠眉弄眼、咧嘴，就診于眼科醫院，診斷為“過敏性結膜炎”，予以滴眼液滴注治療，未改善。3 個月前就診于天津市兒童醫院，診斷為“抽動癥”，予以經絡導頻治療，癥狀改善；2 個月前因感冒出現癥狀反復，就診于我院兒科予以口服中藥治療。1 個月前出現轉手腕，半月前出現伸脖子?，F癥：以轉手腕、伸脖子、擠眉弄眼、咧嘴為主，使用電子產品時癥狀明顯，脾氣急，膽量小，注意力欠佳，小動作多。晨起噴嚏、鼻塞、流黃黏涕。納可，寐欠佳，二便調。出生時健康，家族史（-）；既往史：過敏性結膜炎，過敏性鼻炎；環境因素：家庭管教嚴格；過敏史：牛奶，雞蛋。舌淡紅，苔薄白，脈弦。YGTSS：運動為18 分，發聲為0 分，缺損為10 分，總分為28 分（中度）；SNAP-IV：ODD 為1.87 分，IH 為1.7 分，HD/IMP為0.4 分，總分為1.1 分，提示邊界；Conners：1 分，提示陽性；CGAS：75 分，提示僅有輕微功能損害。西醫診斷：（1）抽動障礙；（2）小兒多動癥；（3）過敏性結膜炎。中醫診斷：（1）抽動癥；（2）多動癥；（3）目癢。辨證：風熱犯肺，肝風內動證。治法：清熱宣肺，息風止痙。處方：金銀花10 g，連翹10 g，炒牛蒡子10 g，薄荷6 g后下，干魚腥草10 g，麩炒枳殼10 g，菊花10 g，鹽蒺藜6 g，北柴胡10 g，辛夷6 g包煎，荊芥穗10 g，黃芩10 g，蘆根15 g，甘草6 g，豨薟草10 g，石菖蒲10 g，全蝎2 g，鉤藤10 g后下，天麻10 g，伸筋草10 g，甜葉菊葉1 g，粉葛20 g，火麻仁10 g。14 劑，每日1 劑，水煎，分早晚溫服。囑患兒家屬控制患兒使用電子產品，調整家庭管教方式，營造適宜氛圍，避風寒，調情志，調整飲食習慣，規律作息。

2021 年7 月27 日二診：現患兒雙側眨眼伴咧嘴，交替出現，學習壓力大時明顯，脾氣急躁。納寐可，大便日一行，質干。舌淡紅，苔薄白，脈平。辨證：肝熱動風證。治法：清熱平肝息風。處方：天麻10 g，鉤藤15 g后下，菊花10 g，石決明10 g先煎，龍骨15 g先煎，牡蠣15 g先煎，枳殼10 g，白芍15 g，薄荷6 g后下，全蝎3 g，甘草6 g，木賊10 g，鹽蒺藜10 g，青葙子10 g，炒梔子10 g，甜葉菊葉1 g，熟大黃5 g，澤瀉10 g，車前草10 g。14 劑。

2021 年8 月12 日三診：患兒癥狀改善，患兒現僅于寫作業時偶有搖頭，頻率約為2～3 次/日，頻率尚可。3 日前無明顯誘因出現鼻塞、流黃鼻涕，無咳嗽、咳痰、發熱，脾氣尚可。納少，寐少，大便1～2 日一行，質可，小便黃。二診方去鹽蒺藜、梔子、澤瀉、車前草，加牡丹皮10 g。14 劑。

2021 年9 月1 日四診：患兒現偶有眨眼、搖頭，均3～4 次/日，自覺咽中有痰，偶咳嗽，無發熱，晨起流涕、打噴嚏。納寐可，二便調。一診方去魚腥草、柴胡、荊芥穗、豨薟草、石菖蒲、鉤藤、天麻、伸筋草、葛根、火麻仁，加路路通10 g、炒梔子10 g、炒萊菔子10 g、淡竹葉10 g、小通草6 g、木賊10 g、鹽蒺藜5 g、天花粉10 g。14 劑。后患兒每2 周復診1 次，2 個月后抽動癥狀明顯好轉，過敏性癥狀穩定，小動作逐漸減少，囑患兒繼續服藥鞏固。

按：本案患兒一診以擠眉弄眼、轉手腕、咧嘴、伸脖子為主癥，伴有晨起打噴嚏、流鼻涕，辨證為風熱犯肺、肝風內動。方中金銀花、連翹、薄荷、牛蒡子、荊芥穗、蘆根清熱宣肺解表，魚腥草、豨薟草、石菖蒲清熱化痰、開竅化濕，枳殼理氣寬中，菊花、鹽蒺藜清肝明目，柴胡、伸筋草、葛根疏肝通絡，辛夷宣通鼻竅，黃芩清熱瀉火，天麻、鉤藤、全蝎平肝息風鎮痙，火麻仁潤腸通便。二診患兒以眨眼伴咧嘴為主癥，情緒波動明顯，大便干燥。辨證：肝熱動風證；治以清熱平肝息風。天麻、鉤藤、鹽蒺藜、全蝎平肝息風，菊花、石決明、木賊、青葙子、車前草清肝明目，龍骨、牡蠣平肝潛陽，枳殼理氣寬中，白芍斂陰柔肝，炒梔子、薄荷清熱疏肝行氣，熟大黃、澤瀉清熱瀉火。三診加牡丹皮清熱涼血。四診加路路通、小通草清熱利濕通淋，炒梔子、天花粉、淡竹葉清熱瀉火，木賊、鹽蒺藜清肝明目，炒萊菔子消食化積。該患兒抽動障礙發展過程中受過敏性疾病的影響較重，遂在診療過程中常配以清肝明目、化痰通竅之品，既注重調治抽動障礙癥狀，亦重視調理過敏體質，兼以調治多動癥，效果顯著。

5 結語

導師張喜蓮在多年行醫過程中，形成了自身的特殊診療體系，她注重經典理論的思想，并能在經典理論基礎上將之獨特化，加入自己的思路，在中醫傳統辨證論治下，堅持辨病與辨證、辨體質相結合的原則，臨證酌情加減，療效顯著。