Fisher Ⅲ-Ⅳ級顱內動脈瘤并發腦積水的影響因素分析

馮進 孫陽陽 顏華 萬定 楊振興 黃德俊 李宗正

【摘要】目的探討Fisher Ⅲ-Ⅳ級顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者并腦積水的相關危險因素。方法納入寧夏醫科大學總醫院神經外科2015年5月—2022年1月收治的313例破裂顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血Fisher Ⅲ-Ⅳ患者，根據不同治療方式，分別比較并發腦積水和非腦積水2組患者的臨床數據資料，經多因素Logistic回歸分析患者發生腦積水的獨立危險因素。通過獨立危險因素構建預測模型，結合受試者工作特征（ROC）曲線，分析模型對患者并發腦積水的預測價值。結果經單因素分析出開顱夾閉和血管內患者術后合并腦積水分別與Fisher Ⅳ級（P=0.004）、持續腰大池引流（LD）（P=0.017）和Hunt-Hess Ⅲ-V 級（P=0.003）、Fisher Ⅳ級（P=0.005）、去骨瓣減壓術（P=0.042）、肺炎（P=0.016）相關。經多因素分析得出，開顱夾閉后并腦積水發生的獨立危險因素為Fisher Ⅳ級［P=0.007，優勢比（OR）=17.949，OR 95%置信區間（CI）：2.181～147.682］，LD（P=0.003，OR=4.717，OR 95% CI：1.486～89.027）。ROC曲線分析顯示，Fisher Ⅳ級+LD［曲線下面積（AUC）=0.747 8，95%CI：0.644 3～0.851 4，P=0.000 2，PH-L=0.851］。血管內栓塞后并腦積水發生的獨立危險因素為Fisher Ⅳ級（P=0.048，OR=3.598，OR 95% CI：1.014～12.768），Hunt-Hess Ⅲ-V 級（P=0.039，OR=8.610，OR 95% CI：1.113～66.583）。ROC曲線分析顯示，Fisher Ⅳ級+ Hunt-Hess Ⅲ-V 級（AUC=0.705 1，95%CI：0.617 5～0.792 6，P=0.000 8，PH-L=0.789）。結論顱內破裂動脈瘤Fisher分級Ⅲ-Ⅳ級患者發生腦積水獨立危險因素因不同治療方式而不同。開顱夾閉和血管內栓塞后并發腦積水的獨立危險因素分別為Fisher Ⅳ級、持續LD和Fisher Ⅳ級、Hunt-Hess Ⅲ-Ⅳ級。

【關鍵詞】顱內動脈瘤；蛛網膜下腔出血；治療；腦積水；引流；影響因素

【中圖分類號】R743【文獻標志碼】A【文章編號】1672-7770（2024）01-0059-07

Risk factors of hydrocephalus incidence in Fisher Grade Ⅲ-Ⅳ ruptured aneurysm FENG Jin， SUN Yangyang， YAN Hua， et al. Department of Neurosurgery， General Hospital of Ningxia Medical University， Yinchuan 750004， China

Corresponding author： LI Zongzheng

Abstract： ObjectiveTo explore the related risk factors of hydrocephalus in Fisher grade Ⅲ-Ⅳ patients. Methods313 Fisher Ⅲ-Ⅳ patients of ruptured aneurysm treated in the Department of Neurosurgery， General Hospital of Ningxia Medical University from May 2015 to January 2022 were included. The clinical data of two groups of patients with hydrocephalus and non-hydrocephalus according to different treatment methods were collected， and the independent risk factors of hydrocephalus were analyzed by multivariate logistic regression. The predictive model was constructed by independent risk factors， and combined with the receiver operating characteristic（ROC） curve analysis model to predict the value of patients with hydrocephalus. ResultsUnivariate analysis showed that postoperative hydrocephalus in patients with clipping and coiling was associated with Fisher Ⅳ grade（P=0.004）， subarachnoid continuous lumbar drainage（LD）（P=0.017）， and Hunt-Hess Ⅲ-V grade（P=0.003）， Fisher Ⅳ grade（P=0.005）， decompressive craniectomy（P=0.042）， and pneumonia（P=0.016）， respectively. Based on multiple factor analysis， it is concluded that the independent risk factors of hydrocephalus after clipping were Fisher Ⅳ grade［P=0.007， odds ratio（OR）=17.949， OR 95% confidence interval（CI）： 2.181-147.682］， and LD（P=0.003， OR=4.717， OR 95% CI：1.486-89.027）. ROC curve analysis showed that Fisher Ⅳ grade + LD（AUC=0.747 8， 95% CI： 0.644 3-0.851 4， P=0.000 2， PH-L=0.851）. The independent risk factors of hydrocephalus after coiling were Fisher Ⅳ（P=0.048， OR=3.598， OR 95% CI：1.014-12.768） and Hunt Hess Ⅲ-V（P=0.039， OR=8.610， OR 95% CI：1.13-66.583）. ROC curve analysis showed that Fisher Ⅳ grade+Hunt Less Ⅲ-V grade（AUC=0.7051， 95% CI：0.617 5-0.792 6， P=0.000 8， PH-L=0.789）. ConclusionsDifferent treatment methods can lead to different independent risk factors of hydrocephalus in patients with intracranial ruptured aneurysms of Fisher Ⅲ-Ⅳ grade. The factors of clipping and coiling were Fisher Ⅳ， LD， and Fisher Ⅳ， Hunt Hess Ⅲ-Ⅳ， respectively.

Key words： intracranial aneurysm; subarachnoid hemorrhage; treatment; hydrocephalus; drainage; influencing factor

基金項目：寧夏回族自治區重點研發計劃項目（2018BEG03021）

作者單位：750004 銀川，寧夏醫科大學總醫院神經外科（馮進，萬定，楊振興，黃德俊，李宗正）；寧夏醫科大學（孫陽陽）；梅州市人民醫院神經外科（顏華）

通信作者：李宗正

腦積水是破裂動脈瘤的常見并發癥之一，發病率在6%～67%［1-2］。其發病機制可能與炎癥反應導致的腦水腫、蛛網膜顆粒的纖維結締組織增多造成腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）吸收障礙以及腦組織壓力-容積變化造成CSF循環動力學改變相關［3-4］。根據現有報道文獻，Fisher Ⅲ-Ⅳ級是動脈瘤破裂后并發腦積水的獨立危險因素［5］，至于Fisher Ⅲ級和Fisher Ⅳ級而言，誰為腦積水最主要危險因素，現報道者較少。本研究回顧性分析寧夏醫科大學總醫院神經外科2015年5月—2022年1月收治的313例Fisher Ⅲ-Ⅳ級破裂動脈瘤患者的臨床資料，對引起腦積水的可能因素進行統計學分析，以期能服務臨床診療。

1資料與方法

1.1一般資料收集345例Fisher Ⅲ-Ⅳ破裂動脈瘤患者，排除未手術者18例，外傷性動脈瘤破裂者2例，合并腦出血病史者5例，失訪者7例，最終納入313例患者。其中男153例，女160例；年齡范圍為18～78歲，平均年齡（54.6±10.1）歲。納入標準：（1）顱內動脈瘤自發破裂；（2）Fisher Ⅲ-Ⅳ級者；（3）術后腦積水者；（4）患者家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）外傷導致動脈瘤破裂者；（2）動脈瘤破裂前伴有腦積水者，或伴隨腦積水病因者（如顱內腫瘤、非動脈瘤性腦出血、顱內感染等）；（3）未進行手術治療者；（4）隨訪不足半年者。

1.2治療方法本組動脈瘤治療方式分為開顱夾閉和血管內介入栓塞兩組。對于顱內破裂動脈瘤引起的顱內血腫（＞50 mL）、大腦中動脈動脈瘤者常用于顯微手術夾閉術治療，而患者（＞70歲）、世界神經外科醫師聯盟委員會的蛛網膜下腔出血分級（the subarachnoid hemorrhage scale of the World Federation of Neurosurgical Societies，WFNS-SAH分級）（Ⅳ或V）后循環動脈瘤多考慮介入栓塞治療。如術中植入支架，在術中和術后6～8 h常規給予替羅非班治療，術后口服阿司匹林（100 mg/QD）和氯吡格雷（75 mg/QD）。術后24 h內復查顱腦計算機斷層掃描（computer tomography，CT），以評估術后顱內狀況。如大面積腦水腫或腦疝形成時，可視情況行去骨瓣減壓術，3個月后進行骨瓣修補術。持續性腰大池引流（lumbar drainage，LD）植入后每天引流量約200 mL，引流平均速度不超過15 mL/h。最長時間不超過14 d。當患者體溫小于37.5 ℃、腦脊液清亮且白細胞計數小于200×106/L以及無腦積水時，給予拔出引流管。

1.3隨訪與診斷標準對患者進行6個月的門診隨訪?；颊叱霈F認知或意識障礙、共濟失調和大小便失禁等臨床表現，且頭顱CT提示腦室異常擴大，且腦室系統無梗阻，且前額角圓鈍和雙額角徑或顱內徑＞0.3，則定義為腦積水［6］。

1.4統計學分析使用SPSS（21.0版，IBM）進行統計分析。正態分布的計量資料以平均值±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用Kruskal-Wallis秩和檢驗。對觀察指標進行單因素分析，P＜0.05的變量進入多因素Logistic回歸分析，以確定腦積水的獨立危險因素。進一步根據獨立危險因素作為聯合預測因子的預測指標，建立預測腦積水發生的模型，繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）并計算曲線下面積（area under curve，ACU）值。采用Hosmer-Lemeshow test對模型進行評估檢驗，以PH-L值＞0.30為校正（擬合）良好。以P＜0.05認為差異具有統計學意義。

2結果

2.1一般資料對比納入的313例中，男∶女=0.956；其中吸煙者97例（31.0%），飲酒者46例（14.7%），患有高血壓病者例245例（78.3%），糖尿病者23例（7.3%）。Hunt-Hess分級Ⅱ級60例（19.2%），Ⅲ級72例（23.0%），Ⅳ級136例（43.5%），Ⅴ級45例（14.4%）；Fisher分級Ⅲ級103例（32.9%），Ⅳ級210例（67.1%）。動脈瘤破裂患者72 h內（包括）手術217例（69.3%），72 h后治療96例（30.7%）。顯微鏡下開顱夾閉120例（38.3%），血管內栓塞193例（61.7%）；其中去骨瓣減壓87例（27.8%），持續性LD 135例（43.1%）。并發肺炎者197例（63.9%），顱內感染者100例（31.9%），腦積水50例（16.0%）。本研究回顧313例Fisher分級Ⅲ-Ⅳ級患者并腦積水發生率為16.0%（50/313），其中Fisher分級Ⅳ級患者占比為14.7%，Hunt-Hess分級Ⅲ-V級（高分級）者占比為15.7%。

2.2開顱夾閉患者的統計分析結果經單因素分析（表1），Fisher Ⅳ級（P=0.004）、LD（P=0.017）與患者術后腦積水發生有關。經多因素分析（表2），腦積水發生的獨立危險因素為Fisher Ⅳ級［P=0.007，優勢比（odds ratio，OR）=17.949，OR 95%置信區間（95% confidence interval，95%CI）：2.181～147.682］，LD（P=0.003，OR=4.717，OR 95% CI：1.486～89.027）。各獨立危險因素的ROC曲線分析顯示（圖1），入院Fisher Ⅳ級AUC=0.645 8，95%CI：0.537 5～0.754 2，P=0.027 5;LD的AUC=0.625 0，95%CI：0.494 6～0.755 4，P=0.058 8，考慮樣本量較少導致P值大于0.05。將上述兩個獨立因素結合后建立預測腦積水模型，其ROC曲線分析顯示，Fisher Ⅳ級+LD的AUC=0.747 8，95%CI：0.644 3～0.851 4，P=0.000 2，PH-L=0.851。即理論上，Fisher Ⅳ級動脈瘤患者進行開顱夾閉術后進行持續性LD，其后期（半年內）腦積水發病率約74.78%（P=0.000 2），具有一定的準確性。PH-L=0.851表明該模型擬合良好。

2.3血管內介入栓塞患者的統計分析結果經單因素分析出（表3），Hunt-Hess Ⅲ-Ⅴ級（P=0.003）、Fisher Ⅳ級（P=0.005）、去骨瓣減壓術（P=0.042）、肺炎（P=0.016）與患者術后腦積水〖LL〗發生有關。經多因素分析出（表4），腦積水發生的獨立危險因素為Fisher Ⅳ級（P=0.048，OR=3.598，OR 95% CI：1.014～12.768），Hunt-Hess Ⅲ-V 級（P=0.039，OR=8.610，OR 95% CI：1.113～66.583）。

3討論

腦積水是蛛網膜下腔出血的常見并發癥之一［7］，其潛在機制包括血凝塊阻塞CSF通路（急性腦積水）或粘連阻礙腦室和腦池內的CSF循環（慢性腦積水和分流依賴性腦積水）。既往研究表明［3，8］，Hunt-Hess＞Ⅲ級、m-Fisher Ⅳ和顱內感染與動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者的腦積水發生有關。Yoshioka等［9］認為大于70歲的蛛網膜下腔出血患者更容易患慢性腦積水，本研究未發現年齡與腦積水相關，可能與納入樣本量年齡偏小相關，均齡為（54.6±10.1）歲。多項研究表明［10-11］，自發性蛛網膜下腔出血的女性隨著年齡增加可能更容易并發腦積水，尤其大于50歲女性患者。本研究與其他學者并未發現上述觀點［12-14］，女性是否是腦積水的危險因素仍待商榷。關于動脈瘤位置與腦積水關系的報道存在差異，余艦等［14］認為后循環動脈瘤是腦積水發生的獨立危險因素，但本研究結果表明前交通動脈和大腦前動脈發生率最高6.1%（19/313），并非獨立危險因素。

本研究結果顯示，破裂動脈瘤開顱夾閉術后與血管內栓塞術后并腦積水相同的危險因素為腦室積血（Fisher Ⅳ級）。除此之外，前者與持續性LD相關，后者與患者入院病情重（Hunt-Hess Ⅲ-V級）有關。對于開顱夾閉患者而言，Hunt-Hess Ⅲ-V級者（占比95.8%）不是腦積水的影響因素可能是選擇性偏移造成的。需要注意的是，Hunt-Hess Ⅴ級的患者死亡率較高，可能因幸存者偏移，使得并發腦積水的發生率降低［12］。本研究結果顯示，Hunt-Hess分級Ⅱ級者血管內栓塞術后腦積水發生率約為0.5%，而Hunt-Hess Ⅲ-V級是腦積水的獨立危險因素，發生腦積水的風險是Hunt-Hess分級Ⅱ級的8.61倍?？梢娀颊卟∏樵街?、神志狀況越差，其繼腦積水的風險越高［6］。此外，Fisher Ⅳ級者是腦積水的獨立危險因素，考慮腦室積血除影響CSF流動性受阻或吸收減少外，還與產生的炎癥反應而形成的蛛網膜粘連，損害蛛網膜絨毛和基底池的CSF吸收相關［9］。對于病情重伴顱內高壓患者行去骨瓣減壓術可影響CSF動力學改變，并在硬腦膜下積液基礎上逐漸轉變為繼發性腦積水。開顱夾閉組去骨瓣率（約65.83%）較介入栓塞組（約4.15%）較高，考慮與開顱夾閉組Fisher Ⅳ級占比較高、顱內血腫量大和術后創傷大所致的腦水腫嚴重相關。雖然本研究認為去骨瓣治療是可能影響腦積水的因素之一，但并非獨立危險因素。這可能與本組納入的去骨瓣患者3個月內均進行顱骨修補，術后恢復CSF的動力學，減少了腦積水的發生率相關［13］。此外，肺炎可能是引起腦積水的一個混雜因素，但顱內感染是引起蛛網膜粘連的高危因素［15］。開顱夾閉組患者的顱內感染率高達56.15%（74/120），考慮主要與高級別動脈瘤占比高（約95.83%）、腦內血腫清除術創傷大、術中止血材料使用相對多和術后患者意識障礙重相關。但本組結果顯示，顱內感染并非腦積水的危險因素之一?？紤]可能與早發現感染跡象并給予及時治療減弱了感染對腦積水的發生影響力相關。

LD可顯著降低腦血管痙攣和遲發性腦梗的發生率，并改善整體治療效果［16］。LD作為CSF漏、腦室內積血以及腦積水等治療的常用手段，主要對減少顱內壓、頭痛等癥狀有明顯作用［17］。國內一項關于LD用于自發性蛛網膜下腔出血的Meta分析認為［18］，LD可以顯著降低患者的腦積水發生率，但該研究未提及Fisher分級的情況。對于破裂動脈瘤患者而言，術后進行持續性LD的主要作用是從脊髓池中引流出血性腦脊液，以促進從腦室通過蛛網膜下腔的腦脊液循環；故它可以降低血管痙攣和分流依賴性腦積水的發生率。但本研究表明，對于Fisher Ⅲ-Ⅳ級顱內動脈瘤開顱夾閉的患者，相對于間斷腰穿釋放血性腦脊液而言，術后進行持續性LD可能是造成腦積水發生的危險因素之一。這一觀點仍值得斟酌，由于開顱夾閉的患者相對于介入栓塞患者，其入院病情較重合并顱內血腫發生率較高，去骨瓣減壓的患者例數可反映出開顱夾閉術后腦水腫較為嚴重，可能與去骨瓣術后的腦組織壓力-容積改變相關。此外，還可能存在以下幾個因素：（1）持續LD可造成局部蛛網膜下腔隙狹窄；（2）蛛網膜下腔的炎癥機化造成后期腦脊液吸收障礙；（3）過度引流［19］。而Yong等［20］認為，關于持續性LD預防腦積水最重要的機制是：（1）清除血塊，避免腦脊液循環和（或）吸收障礙；（2）早期大量引流腦脊液會導致顱內壓降低，促使腦組織壓力-容積的恢復。

本研究根據不同術式分別對有無并發腦積水進行討論，理論上，Fisher Ⅳ級患者開顱夾閉合并腦積水的預測準確率弱（64.58%，P=0.027 5），單一的術后LD預測能力不具有統計學意義（P=0.058 8）。而兩者結合后的預測準確率為74.78%（P=0.000 2，PH-L=0.851），提示Fisher Ⅳ級患者開顱夾閉術后行LD合并腦積水可能增加10.2%的風險。相對于入院Hunt-Hess Ⅲ-V 級+Fisher Ⅳ級預測能力為70.51%（P=0.000 8，PH-L=0.789），入院Hunt-Hess Ⅲ-V 級、Fisher Ⅳ級對本組介入栓塞術后并發腦積水的單一預測準確率均較弱（分別為64.24%，P=0.019 6和64.29%，P=0.019 2）。相對于開顱夾閉，本組血管內栓塞治療并發腦積水的危險因素為術前不可抵抗的因素，但臨床治療過程中仍要避免其他誘因的發生，如顱內感染、肺炎等。此外，建議開顱夾閉患者減少持續LD，至于間斷LD（類似間斷腰椎穿刺釋放腦脊液）是否可以減少腦積水的發生，仍待研究。

總之，對于動脈瘤性蛛網膜下腔出血Fisher分級Ⅲ-Ⅳ級患者治療后發生腦積水的獨立危險因素因不同治療方式而不同。開顱夾閉和血管內栓塞后并發腦積水的獨立危險因素分別為Fisher Ⅳ級、持續LD和Fisher Ⅳ級、Hunt-Hess Ⅲ-Ⅳ級。本研究為小樣本的單中心回顧性研究，隨訪時間短，研究結論仍待商榷。因此，有待長期隨訪的多中心、隨機對照研究的進一步論證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

［參 考 ?文 ?獻］

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（收稿2022-11-19修回2023-01-08）