以球囊擴張為主導術式開通前循環急性顱內動脈粥樣硬化性大血管閉塞療效研究

石豆豆 王新星 王向陽 劉震洋 曾淑娟 仝海波

【摘要】目的探究跨過傳統支架取栓而以球囊擴張為主導的血管內治療方式是否具有安全性及有效性，分析機械取栓不良預后獨立影響因素。方法回顧性分析山西白求恩醫院2021年1月—2022年7月收治的79例急性前循環顱內動脈粥樣硬化性大血管閉塞（ICAS-LVO）患者。根據不同主導開通方式分為球囊擴張組（34例），支架取栓組（45例），采用單因素及多因素二元Logistic回歸分析探討影響機械取栓預后的危險因素。結果總體血管再通率為88.6%（70/79），兩組間再通率無顯著差異（P>0.05）；支架主導組行球囊擴張比例為51.1%（23/45）；支架主導組M1段閉塞比例高于球囊擴張組（P<0.05）；球擴主導組再通2周后美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分低于支架組（P<0.05）；兩組間90 d功能獨立比例、癥狀性顱內出血率、90 d病死率無顯著差異（均P>0.05）。兩組間性別、吸煙史、高血壓病、高脂血癥、糖尿病、術前靜脈溶栓比例、支架置入比例無顯著差異（均P>0.05）；兩組間年齡、入院NIHSS評分、入院Alberta卒中項目早期計算機斷層掃描評分（ASPECTS）、穿刺至再通時間無顯著差異（均P>0.05）。入院時高NIHSS評分（優勢比1.119，95%置信區間1.020～1.226，P=0.017）是機械取栓預后不良的獨立危險因素。結論對于急性前循環ICAS-LVO患者，以球囊擴張為主導的血管內治療方式是安全且有效的，術前NIHSS評分高會增加取栓術后不良轉歸風險。

【關鍵詞】前循環；粥樣硬化性大血管閉塞；球囊擴張；血管內治療

【中圖分類號】R651【文獻標志碼】A【文章編號】1672-7770（2024）01-0072-06

Efficacy study on acute intracranial atherosclerotic large vessel occlusion with balloon dilation as leading surgical modality SHI Doudou， WANG Xinxing， WANG Xiangyang， et al. Department of Neurosurgery， The Third Hospital of Shanxi Medical University（Shanxi Bethune Hospital， Shanxi Academy of Medical Sciences， Tongji Shanxi Hospital）， Taiyuan 030032 China

Corresponding author： TONG Haibo

Abstract： ObjectiveTo explore the safety and efficacy of endovascular therapy dominated by balloon dilation rather than traditional stent thrombectomy. To analyze the independent influencing factors that lead to poor prognosis in patients with mechanical thrombectomy. MethodsThe clinical data of 79 patients with acute anterior circulation intracranial atherosclerotic large vessel occlusion（ICAS-LVO） admitted to The Third Hospital of Shanxi Medical University from January 2021 to July 2022 were analyzed retrospectively. According to different dominant opening methods， it was divided into balloon dilation group（34 cases） and stent thrombectomy group（45 cases）. The risk factors affecting the prognosis of mechanical thrombectomy were explored by univariate and multivariate Logistic regression analysis. ResultsThe overall vascular recanalization rate was 88.6%（70/79）， and there was no significant difference in the proportion of recanalization between the groups（P>0.05）. The proportion of balloon dilation in the stent dominant group was 51.1%（23/45）. The proportion of M1 occlusion in the stent dominant group was higher than that in the balloon dilation group（P<0.05）. The National Institute of Health Stroke Scale（NIHSS） score was lower than that in the stent thrombectomy group after 2 weeks of recanalization in the bulbous

expansion group（P<0.05）. There were no significant differences in the proportion of 90-d functional independence， symptomatic intracranial hemorrhage rate and 90-day mortality rate between the two groups（all P>0.05） . There were no significant differences in gender， smoking history， hypertension， hyperlipidemia， diabetes， preoperative intravenous thrombolysis， and stenting between the two groups（all P>0.05）. There were no significant differences in age， admission NIHSS score， admission Alberta Stroke Program Early Computer Tomography Score（ASPECTS）， and puncture-to-recanalization time between the two groups（all P>0.05）. High NIHSS score on admission（odds ratio=1.119，95% confidence interval=1.020-1.226，P：0.017） were independent risk factors for poor prognosis for mechanical thrombectomy. Conclusions For patients with acute anterior circulation ICAS-LVO， balloon dilation-led endovascular therapy is safe and effective. High NIHSS scores increase the risk of adverse outcomes after embolectomy.

Key words： anterior circulation； atherosclerotic large vessel occlusion； balloon dilation； endovascular therapy

基金項目：山西省衛生健康委科研課題計劃項目（2023054）

作者單位：030032 太原，山西醫科大學第三臨床醫學院（山西白求恩醫院，山西醫學科學院，同濟山西醫院）神經外科

通信作者：仝海波

在亞洲人群中，顱內大動脈粥樣硬化導致的急性大血管閉塞在缺血性腦卒中里占比高達20%～30%，且發病率及復發率高，在容易致死、致殘的同時也給人們帶來沉重的經濟負擔［1-2］。血管內治療的根本目標是盡早恢復組織血流再灌注，挽救缺血半暗帶［3］。中國最新指南表明，支架取栓治療前循環顱內動脈粥樣硬化性大血管閉塞（intracranial atherosclerotic large vessel occlusion，ICAS-LVO）作為I級推薦，A級證據［4］。同時根據DAWN和DEFUSE3的研究提示，符合標準的前循環缺血性卒中患者血管內治療時間可延長至24 h［5］。對于ICAS-LVO患者，血管內治療的內容主要包括兩部分，一是急性血栓的處理，二是原位狹窄的解除，在導致管腔閉塞的成因占比中，粥樣斑塊的致狹窄作用遠大于急性血栓形成對管腔的堵塞。金屬支架嵌入血栓的同時也更容易損傷血管內膜致再次血栓形成或血管痙攣［6］。球囊擴張技術主導的取栓方式不會過度破壞血管內膜原有解剖結構且能有效迅速地恢復血流再灌注［7］。

本研究回顧性分析2021年1月—2022年7月山西白求恩醫院收治的急性前循環ICAS-LVO患者的臨床資料，分析不同開通方式主導下治療前循環ICAS-LVO患者的療效差異，評估以球囊擴張主導的取栓方式是否具有安全性及有效性，并分析機械取栓不良預后獨立影響因素?，F報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料納入的79例患者中，大腦中動脈M1段閉塞42例，頸內動脈C4～C7段閉塞 37例；發病至成功再通時間均在24 h之內，根據主導治療方式不同分為球囊擴張組34例，支架取栓組45例（表1）?；颊呋蚱浼覍倬谛g前簽署相關診療知情同意書。

1.2納入與排除標準納入標準：（1）急性缺血性卒中患者，數字化減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）術中證實閉塞部位為單側頸內動脈C4～C7段或單側大腦中動脈M1段；（2）術前頭顱計算機斷層掃描（computer tomography，CT）除外腦出血患者；（3）年齡>18歲；（4）超時間窗患者符合DAWN或DEFUSE3的研究標準；（5）術前Alberta卒中項目早期CT評分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS）評分>7分；（6）術前美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評分≥6分；（7）DSA術前、術中、術后共同證實為動脈粥樣硬化所致大血管閉塞。排除標準：（1）存在凝血功能障礙患者；（2）多器官衰竭患者；（3）結合患者病情資料及檢查結果，預期生存期小于90 d；（4）心源性栓塞患者；（5）串聯病變患者；（6）失訪者。前循環ASPECTS將大腦皮層分為14個區，每發現一個區有病變就減去1分，評分>7分時提示患者3個月后功能獨立概率高，評分越低表明術后臨床結局越差［8］。

1.3研究方法及相關評價標準收集患者一般資料（性別、年齡、吸煙史、高血壓病、高脂血癥、糖尿?。?、臨床資料（是否靜脈溶栓、入院時NIHSS評分），術前ASPECT評分；股動脈穿刺至血管再通時間、手術術式、術后即刻改良腦梗死溶栓分級（modified Thrombolysis in Cerebral Infarction Score，mTICI）、結局相關指標 ［癥狀性顱內出血（symptomatic intracranial hemorrhage，sICH）、再通后2周NIHSS評分、術后90 d病死率、術后90 d功能獨立比例］。

吸煙定義為：每天吸煙≥1支，持續≥1年或累積吸煙>100支或每天吸煙≥1支，持續≥6個月［9］。高脂血癥定義為：人體血清內三酰甘油以及膽固醇兩項指標任何一項增高或二者同時增高［10］。高血壓病的診斷標準參照《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》［11］，糖尿病的診斷標準參照《中國老年2型糖尿病防治臨床指南（2022年版）》［12］。ICAS-LVO診斷參照相關研究 ［13］：（1）有相關危險因素（高脂血癥、高血壓病、糖尿病、吸煙）；（2）CT顯示急性、亞急性或慢性散在或邊緣區梗死在急性LVO的同一區域，而非更大的區域楔形-更能提示栓塞病因的異形梗死，尤其是涉及閉塞部位以外的區域時；（3）基線計算機斷層掃描血管造影（computer tomography angiography，CTA）上出現完整的軟腦膜側支；（4）CTA上存在嚴重和/或多灶性狹窄；（5）DSA證實首次再通后仍有顯著的固定局灶性狹窄（固定狹窄程度＞70%；固定狹窄＞50%伴血流障礙或有再閉塞傾向）；（6）再通后1周行頭顱CTA或磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）顯示狹窄仍存在或再次閉塞。由2位經驗豐富的高年資神經介入醫生共同評判。mTICI分級0～2a級定義為再通失敗，2b～3級定義為再通成功［14］。參考《中國腦出血診治指南（2018）》［15］，結合海德堡出血分類，將再通后48 h內新發生的，與神經功能惡化前即刻相比NIHSS評分增加≥4分者定義為sICH［16］。改良rankin量表（modified rankin scale，mRS）評分0～2分定義為功能獨立，3～5分為功能殘疾，6分為死亡［17］。

1.4手術方案根據患者意識狀態選擇局麻鎮靜或全麻，血管內治療前血壓控制在180/105 mmHg以下，血管內治療過程中，尤其是麻醉輔助過程中，收縮壓控制在140～160 mmHg。采用Seldinger穿刺方法置入8F股動脈鞘（Terumo Corporation，Japan），選擇90 cm的8F導引導管（Boston Scientific Corporation，America），中間導管選擇115 cm或125 cm的5F或6F SOFIA（MicroVention Corporation，America）； 取栓支架選擇Solitaire FR（4～20 mm/6～30 mm，EV3，America）及與之適配的微導管Rebar 18/27（EV3 Corporation，America）；球囊選擇Gateway球囊（直徑1.5～3.5 mm，Boston Scientific Corporation，America）配合200 cm 微導絲Synchro（Stryker Corporation，America）。

球囊擴張組：導引導管、中間導管、擴張球囊同軸經鞘管送入血管閉塞部位近端，微導絲導引球囊通過閉塞的血管部分，回撤導絲，造影證實閉塞的遠端，X線透視下壓力泵釋放將球囊緩慢充盈且最大壓力小于爆破壓，若存在“束腰”征則對原位狹窄有提示作用，球囊回撤后即刻行DSA，若責任血管出現向前血流，穩定15 min再次造影，再通分級≥2b級，則為血管成功再通；反之，則依次置換直徑較大球囊，最大徑不超過原閉塞處近端正常血管管徑，若經最大徑球囊擴張后向前血流仍無法維持，則行支架置入術。

支架主導組：導引導管、中間導管、微導管及微導絲同軸經鞘管送入，盡可能接近閉塞部位，微導絲配合微導管通過閉塞節段，手推造影確定閉塞部位遠端，留置微導管，回收微導絲后置換及釋放取栓支架盡量覆蓋閉塞段血管，釋放后導管造影觀察有無向前血流及遠端再通情況，釋放約7 min后支架導管回收支架近端約1 cm后鎖定，將同軸的支架及導管緩慢回收至中間導管內，液路后接20 mL注射器負壓抽吸，即刻行DSA，若責任血管出現向前血流，穩定15 min再次造影，再通分級≥2b級，則為血管成功再通；反之再次進行取栓，總次數≤3次，若3次取栓后正向血流恢復但殘余狹窄仍≥70%或>50%同時伴mTICI<2b級，則行血管成形術和（或）支架置入術，若取栓術后伴血管夾層，則直接行支架置入術 。

1.5術后處理方案及隨訪效果再通成功者即刻行頭顱XperCT檢查排除腦出血后，替羅非班以0.1 μg·kg-1·min-1靜脈持續泵入。24 h復查頭顱CT排除顱內出血者，給予阿司匹林100 mg 1次/日聯合氯吡格雷75 mg 1次/日雙聯抗血小板治療，與替羅非班重疊4 h，連續服用3個月后改為阿司匹林或氯吡格雷單抗治療。術后3個月患者住院復查腦血管造影或電話隨訪，90 d的mRS評分≤2分定義為預后良好。

1.6統計學處理采用SPSS 26.0版本對統計學數據進行分析。計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。計量資料符合正態分布者以x〖DD（-*2〗-〖DD）〗±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布者以中位數和四分位數［M（P25 ，P75）］表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；采用單因素分析初步篩選出P<0.05相關自變量因素，再采用多因素二元Logistic回歸分析探索預后相關獨立因素；以P<0.05認為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組前循環粥樣硬化性閉塞患者基線資料及臨床預后比較共納入79例符合入組標準者，34例主導治療方式為球囊擴張，45例主導治療方式為支架取栓，總體血管再通率為88.6%（70/79），兩組各自血管再通比例無顯著差異（P>0.05）；兩組間性別、吸煙史、高血壓病、高脂血癥、糖尿病、術前靜脈溶栓比例、支架置入比例無顯著差異（均P>0.05）；兩組間年齡、入院NIHSS評分、入院ASPECTS、穿刺至再通時間無顯著差異（均P>0.05）。見表1。兩組間術后sICH、90 d功能獨立比例、90 d死亡比例無顯著差異（均P>0.05）。見表2。

3討論

本研究回顧性分析79例判斷為前循環ICAS-LVO患者，兩組各自血管再通率無顯著差異（P>0.05），但支架取栓組進行球囊擴張比例可達51.1%（23/45），超過一半患者在行支架取栓術后仍需行血管成形術防止血管再閉塞，可能由于自膨式取栓支架取栓過程中導致血管機械性破壞，內皮損傷后容易再次血栓形成；再通2周后NIHSS評分球擴主導組高于支架組（P<0.05），球擴主導組神經功能恢復在短期內較支架取栓組快，但長遠來看，兩組間術后90 d功能獨立比例無顯著差異（P>0.05）；兩組間sICH率及術后90 d病死率無顯著差異（P>0.05）；總體來講，以球囊擴張為主導的治療方式其安全性及有效性不劣于傳統支架取栓主導，支架主導組M1段閉塞比例高于球擴組（P<0.05），可能由于對血管壁肌層較薄且穿支較多的M1段，術者更傾向于相對保守的治療方式，因此，對于不同病變節段，結合術中術者判斷，跨越支架取栓的治療方式也是可以嘗試采取的。

動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）是動脈硬化中的一種最常見且最具危險性的一類［18］，顱內動脈粥樣硬化（intracranial atherosclerosis，ICAS）狹窄在前循環中常見于頸內動脈及大腦中動脈［19］。致大血管閉塞的ICAS繼發性病變主要包括斑塊內出血和斑塊破裂 ［20］。

目前血管內治療的一線方法主要包括支架取栓、血栓抽吸和直接補救血管成形（球囊擴張和/或支架植入）［21］。ICAS-LVO患者血管內治療過程中，由于狹窄持續存在，很容易再次血栓或者血流緩慢再次閉塞，是難治性閉塞的原因［22］。有研究表明，血管狹窄程度越嚴重，取栓后再次閉塞的可能性越大［23］。對于預判為ICAS-LVO患者，血管狹窄的治療方法主要有兩種，第一是使用抗血小板藥物，最常見的為血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑［24］；第二種是球囊擴張血管成形，可以快速地實現血管的閉塞再通。針對ICAS-LVO患者，要實現成功再通而非簡單地再灌注，原位狹窄的解除是保持血流長期穩定的根本所在，對于原位狹窄的處理，球囊組則在液路后負壓抽吸的條件下直接行血管成形術，較支架組更快速且有效地實現血管再通，避免了支架對血管內膜的損傷，簡化了血管內繁雜的操作方式［25］。在對ICAS-LVO患者行機械取栓預后影響因素分析顯示，NIHSS評分高的患者轉歸不良風險高，提醒在病例篩選時要注意鑒別高風險患者，對于重型卒中患者更要嚴格掌握手術適應癥，加強患者圍術期管理。

目前尚無高質量大型隨機對照試驗證實球囊擴張與支架取栓分別配合抽吸取栓技術具有同等安全性及有效性。一項納入69例患者的研究中，89.7%患者獲得成功的再通，60.3%獲得功能獨立，結果表明直接血管形成術是治療顱內的動脈粥樣硬化閉塞腦卒中安全有效的方法［26］。一項納入11例患者的小樣本研究結果表明，對于癥狀性的ICAS復雜病變，帶小球囊的血管成形術具有相對較高的安全性，短期臨床和成像療效滿意［27］。姚力等［28］的研究納入了130例M1段粥樣硬化性閉塞患者，結果表明首選球囊擴張與首選支架取栓，兩組間90 d預后良好比例和病死率無顯著差異（P>0.05），相比于首選支架取栓，可嘗試采用首選球囊擴張治療。

綜上，以球囊擴張為主導術式是一種安全且有效的血管內治療再通方式，術中預判為ICAS-LVO患者，對于不同的閉塞部位，不同的血栓形成方式，要靈活地選擇合適的手術術式。本研究作為回顧性研究，樣本量相對較小，且對于粥樣硬化性大血管閉塞的診斷尚無統一標準，可能會導致研究結果存在一定偏倚。未來尚需要高質量的隨機對照試驗來證實本研究結果。

利益沖突：?所有作者均聲明不存在利益沖突。

［參 考 ?文 ?獻］

［1］楊文進.顱內動脈粥樣硬化相關急性大血管閉塞血管內治療療效研究［D］.上海：中國人民解放軍海軍軍醫大學，2020.

［2］王隴德，彭斌，張鴻祺，等.《中國腦卒中防治報告2020》概要［J］.中國腦血管病雜志，2022，19（2）：136-144.

［3］Feske SK.Ischemic stroke［J］.Am J Med，2021，134（12）：1457-1464.

［4］中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組，中華醫學會神經病學分會神經血管介入協作組.中國急性缺血性卒中早期血管內介入診療指南2022［J］.中華神經科雜志，2022，55（6）：565-580.

［5］Albers GW，Lansberg MG，Kemp S，et al.A multicenter randomized controlled trial of endovascular therapy following imaging evaluation for ischemic stroke（DEFUSE 3）［J］.Int J Stroke，2017，12（8）：896-905.

［6］Zhang JY，Jia BX，Pan YS，et al.A comparison between different endovascular treatment strategies for acute large vessel occlusion due to intracranial artery atherosclerosis：data from ANGEL-ACT registry［J］.Neuroradiology，2022，64（8）：1627-1638.

［7］Yang D，Lin M，Wang SP，et al.Primary angioplasty and stenting may be superior to thrombectomy for acute atherosclerotic large-artery occlusion［J］.Interv Neuroradiol，2018，24（4）：412-420.

［8］Hoelter P，Muehlen I，Goelitz P，et al.Automated ASPECT scoring in acute ischemic stroke：comparison of three software tools［J］.Neuroradiology，2020，62（10）：1231-1238.

［9］胡葵茹，王宇彤，石鈺霖，等.中國人群吸煙所致疾病風險的Meta分析［J］.中國預防醫學雜志，2021，22（4）：250-256.

［10］張淼.高脂血癥對生化檢驗項目的干擾及處理措施研究［J］.中國醫藥指南，2022，20（12）：102-104.

［11］《中國高血壓防治指南》修訂委員會.中國高血壓防治指南2018年修訂版［J］.心腦血管病防治，2019，19（1）：1-44.

［12］《中國老年型糖尿病防治臨床指南》編寫組.中國老年2型糖尿病防治臨床指南（2022年版）［J］.中國糖尿病雜志，2022，30（1）：2-51.

［13］Lee JS，Lee SJ，Hong JM，et al.Endovascular treatment of large vessel occlusion strokes due to intracranial atherosclerotic disease［J］.J Stroke，2022，24（1）：3-20.

［14］Pressman E，Waqas M，Sands V，et al.Factors associated with decreased accuracy of modified thrombolysis in cerebral infarct scoring among neurointerventionalists during thrombectomy［J］.Stroke，2021，52（11）：e733-e738.

［15］中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國腦出血診治指南（2019）［J］.中華神經科雜志，2019，52（12）：994-1005.

［16］Von Kummer R，Broderick JP，Campbell BCV，et al.The Heidelberg bleeding classification：classification of bleeding events after ischemic stroke and reperfusion therapy［J］.Stroke，2015，46（10）：2981-2986.

［17］Middeke M.［Development，diagnosis and prevention of arteriosclerosis］［J］.Dtsch Med Wochenschr，2019，144（5）：293.

［18］Zhu YH，Xian XM，Wang ZZ，et al.Research progress on the relationship between atherosclerosis and inflammation［J］.Biomolecules，2018，8（3）：80.

［19］Qureshi AI，Caplan LR.Intracranial atherosclerosis［J］.Lancet，2014，383（9921）：984-998.

［20］Okano M，Yoshida Y.［Pathology of arteriosclerosis—an overview］［J］.Nihon Rinsho，1993，51（8）：1945-1950.

［21］Smith WS.Endovascular stroke therapy［J］.Neurotherapeutics，2019，16（2）：360-368.

［22］Dobrocky T，Kaesmacher J，Bellwald S，et al.Stent-retriever thrombectomy and rescue treatment of M1 occlusions due to underlying intracranial atherosclerotic stenosis：cohort analysis and review of the literature［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2019，42（6）：863-872.

［23］Kuribara T，Sato H，Iihoshi S，et al.Preprocedural prediction of underlying atherosclerotic lesions in cerebral large-vessel occlusions：clinical backgrounds，radiological findings，and treatment outcomes［J］.J Atheroscler Thromb，2022，29（11）：1613-1624.

［24］Yang M，Huo XC，Miao ZR，et al.Platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibitor tirofiban in acute ischemic stroke［J］.Drugs，2019，79（5）：515-529.

［25］Meyer L，Broocks G.Endovascular therapy for large acute strokes［J］.N Engl J Med，2022，386（25）：2440.

［26］Chen W，Gong J，Song R，et al.Efficacy and safety of direct balloon angioplasty in the treatment of large atherosclerotic stroke［J］.Clin Neurol Neurosurg，2021，211（12）：107035.

［27］祁鵬，王俊杰，王利軍，等.單純小球囊血管成形術治療癥狀性顱內動脈粥樣硬化性狹窄復雜病變的近期療效分析［J］.中華外科雜志，2018，56（6）：458-463.

［28］姚力，朱浩，韓建峰，等.不同首選開通方式治療大腦中動脈粥樣硬化性閉塞的臨床效果觀察［J］.中國腦血管病雜志，2022，19（3）：175-181，210.

（收稿2022-11-22修回2023-03-09）