腎動脈與高血壓

李建平　李昱熙

【摘要】針對腎動脈與高血壓的研究已有近百年歷史。在腎血管性高血壓領域，既往多項隨機對照研究提示介入治療并未在藥物治療基礎上給患者提供進一步獲益，但功能學評估及新型影像學方法有望進行更精準的患者篩選與個體化治療評估。圍繞腎動脈開展的去腎神經術這一新技術在經歷了一波三折的循證研究歷程后，即將進入中國臨床應用。全面回顧以往研究、客觀正確認識新技術的兩面性，是其良性發展的有力保證。不僅如此，更多新的高血壓介入診療技術仍在研究，圍繞腎動脈的相關新技術仍將在高血壓的精準診斷和治療中發揮不可替代的作用，并造福廣大患者。

【關鍵詞】腎動脈；高血壓；腎動脈狹窄；去腎神經術；高血壓介入

【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2024.03.001

Renal Artery and Hypertension

LI Jianping，LI Yuxi

（Department of Cardiology，Peking University First Hospital，Beijing 100034，China）

【Abstract】The research on the renal artery and hypertension has a history of nearly a century.In the field of renal vascular hypertension，previous randomized controlled studies have suggested that interventional treatments may not provide additional benefits to patients compared to medication alone.However，hemodynamic assessment and novel imaging technique may offer potential for more precise patient selection and individualized treatment evaluation.The emergence of renal denervation （RDN） as a new technology in the treatment of hypertension through renal artery，after a tumultuous journey of evidence-based research，is now poised to enter clinical practice in China.A comprehensive review of past research and an objective understanding of the dual nature of new technologies are essential to ensure the benign development of RDN.Furthermore，ongoing research is exploring additional new hypertension intervention and treatment technologies.These advancements centered around renal arteries are expected to play an irreplaceable role in the precise diagnosis and treatment of hypertension，ultimately benefiting a wide range of patients.

【Keywords】Renal artery；Hypertension；Renal artery stenosis；Renal denervation；Hypertension intervention

1934年Goldblatt等［1］首次通過實驗證實阻斷狗的腎動脈可導致高血壓，此后一系列研究［2-3］最終發現腎素-血管緊張素系統，并由此開啟高血壓發病機制與治療的新篇章?；仡櫄v史，近百年來人類對于腎動脈與高血壓的研究從未停止，本期刊載的五篇主題綜述文章與一篇論著，均是圍繞腎動脈與高血壓這一主題，就腎血管性高血壓、經皮去腎神經術（renal denervation，RDN）及高血壓介入治療所面臨的新問題、新技術展開討論，從臨床實際應用出發，反映了當下高血壓領域的診療熱點與腎動脈在高血壓評估、治療中的重要意義。

首先，圍繞腎血管性高血壓——這一繼發性高血壓中最重要的病因之一，在1978年Grüntzig等［4］就報道了全球首例腎動脈狹窄介入治療，并提供了術后血壓及腎功能改善的數據。但回顧過去多項隨機對照研究［5-8］，均得出在藥物治療基礎上，針對動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄的介入治療并未帶來額外獲益，引發廣泛爭議。以2014年發表在N Engl J Med上的CORAL研究［8］為代表，即便是迄今為止樣本量最大、設計最科學的隨機對照研究，仍存在因中途修改入選排除標準導致最終平均腎動脈狹窄程度＜70%、大量重度狹窄受試者撤回知情同意書等問題，均導致了研究的選擇偏倚。但上述研究帶來的實際影響，卻使部分原本可能從介入治療中獲益的腎動脈狹窄患者錯過最佳治療機會，不僅如此，縱觀全球各國指南，并未明確統一腎動脈狹窄介入治療指征。因此，美國心臟協會近期發表的針對腎動脈血運重建的科學聲明［9］，將重點放在如何選擇合適患者、在恰當時機開展規范的介入治療上。如何將從介入治療中獲益的腎血管性高血壓患者篩選出來，針對腎動脈狹窄的功能學與影像學評價，尤其是新技術、新方法的應用，有望基于中國人自己的研究給未來精準的診療指明方向。

動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄與慢性冠脈綜合征的介入治療有著諸多類似特點，此前，慢性冠脈綜合征介入治療的標準均是基于冠狀動脈造影，但隨著COURAGE［10］、BARI 2D［11］、ORBITA［12］、ISCHEMIA［13］等一系列研究的開展，解剖狹窄不等于功能缺血的理念在心內科醫生中已深入人心，最新的ORBITA 2研究［14］發表后，也說明介入治療作為一項技術，并不能“一刀切”，如何將這一技術應用于適合的患者才是關鍵。隨著DEFER系列研究［15］與FAME系列研究［16-18］，再到FAVOR系列研究［19］，基于壓力導絲與基于造影影像結合人工智能的冠狀動脈功能學評估已積累大量循證醫學證據，造福了廣大患者。能否將這一理念用于腎動脈狹窄，此前的多項小樣本研究已為研究者們提供了寶貴借鑒。與冠狀動脈相比，對于能同時導致高血壓與腎臟病的腎動脈狹窄，功能學評價可能對合適的患者選擇更有意義。若能將無需對比劑的磁共振成像等影像新技術結合，將進一步為合并腎功能不全的患者帶來裨益。

其次，2024年極可能是高血壓治療、尤其是RDN非常重要的一年。雖然利用消除腎交感神經治療高血壓并非新技術，在20世紀初期就有醫生利用外科交感神經節切除術治療難治性高血壓和高血壓危象，但RDN微創安全的顯著優勢，以及經歷多年探索，尤其在臨床研究方法學革新后，基于假手術對照的臨床證據［20-26］，使得美國食品藥品監督管理局陸續審批通過兩款RDN新器械，多款國產器械亦已在國內完成上市前研究，這一通過微創介入方式治療高血壓的新技術有望在今年廣泛應用于中國臨床。面對新技術，如何正確認識其價值與局限性，尤其是正確進行適宜患者的篩選與評估，將是中國廣大臨床醫生馬上面臨的挑戰。在新技術積極推廣的前期，全面回顧以往研究、客觀正確認識新技術的兩面性，是這一具有廣闊前景與價值的治療新技術良性發展的有力保證。此外，RDN還可能存在高血壓以外的效應，諸如對心律失常［27］、心力衰竭［28］（尤其是射血分數保留的心力衰竭［29］）、慢性腎臟?。?0］等的治療，也已成為當下的研究熱點與未來方向。

再者，高血壓作為心血管疾病的最主要風險因素之一，雖然在藥物治療上已有了多年積累，但目前仍面臨達標率低、依從性差等難題，而且繼發性高血壓的規范篩查、診治與治療也存在巨大挑戰，因此圍繞腎動脈而產生的高血壓介入這一新興亞?？?，亦有著廣闊發展空間。雖然多項技術［31-32］尚處動物實驗等早期階段，但方興未艾的基礎研究預示著這將是下一個十年高血壓領域的重要方向。不僅如此，隨著可穿戴設備、信息技術、人工智能等的飛速發展，將為未來高血壓臨床研究與實踐的開展開辟更為廣闊的空間。

綜上所述，圍繞腎動脈與高血壓的研究不會畫上句號，雖已歷經百年歷史，仍將在未來腎血管性高血壓、RDN、高血壓介入診療等方面更進一步，圍繞腎動脈，心內科、腎內科、影像科等各?？频木o密協同，醫學、信息技術、人工智能、工學等多學科的交叉合作，將在高血壓的精準診斷和治療中發揮不可替代的作用，亦擁有巨大的發展潛力與前景。

參考文獻

［1］Goldblatt H，Lynch J，Hanzal RF，et al.Studies on experimental hypertension： Ⅰ.The production of persistent elevation of systolic blood pressure by means of renal ischemia［J］.J Exp Med，1934，59（3）：347-379.

［2］Solandt DY，Nassim R，Cowan CR.Hypertensive effect of blood from hypertensive dogs［J］.Lancet，1940，235（6089）：873-874.

［3］Basso N，Terragno NA.History about the discovery of the renin-angiotensin system［J］.Hypertension，2001，38（6）：1246-1249.

［4］Grüntzig A，Kuhlmann U，Vetter W，et al.Treatment of renovascular hypertension with percutaneous transluminal dilatation of a renal-artery stenosis［J］.Lancet Lond Engl，1978，1（8068）：801-802.

［5］van Jaarsveld BC，Krijnen P，Pieterman H，et al.The effect of balloon angioplasty on hypertension in atherosclerotic renal-artery stenosis.Dutch Renal Artery Stenosis Intervention Cooperative Study Group［J］.N Engl J Med，2000，342（14）：1007-1014.

［6］Bax L，Woittiez AJJ，Kouwenberg HJ，et al.Stent placement in patients with atherosclerotic renal artery stenosis and impaired renal function：a randomized trial［J］.Ann Intern Med，2009，150（12）：840-848，W150-W151.

［7］ASTRAL Investigators，Wheatley K，Ives N，et al.Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis［J］.N Engl J Med，2009，361（20）：1953-1962.

［8］Cooper CJ，Murphy TP，Cutlip DE，et al.Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-artery stenosis［J］.N Engl J Med，2014，370（1）：13-22.

［9］Bhalla V，Textor SC，Beckman JA，et al.Revascularization for renovascular disease：a scientific statement from the American Heart Association［J］.Hypertension，2022，79（8）：e128-e143.

［10］Boden WE，ORourke RA，Teo KK，et al.Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease［J］.N Engl J Med，2007，356（15）：1503-1516.

［11］BARI 2D Study Group，Frye RL，August P，et al.A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease［J］.N Engl J Med，2009，360（24）：2503-2515.

［12］Al-Lamee R，Thompson D，Dehbi HM，et al.Percutaneous coronary intervention in stable angina （ORBITA）：a double-blind，randomised controlled trial［J］.Lancet，2018，391（10115）：31-40.

［13］Maron DJ，Hochman JS，Reynolds HR，et al.Initial invasive or conservative strategy for stable coronary disease［J］.N Engl J Med，2020，382（15）：1395-1407.

［14］Rajkumar CA，Foley MJ，Ahmed-Jushuf F，et al.A placebo-controlled trial of percutaneous coronary intervention for stable angina［J］.N Engl J Med，2023，389（25）：2319-2330.

［15］Zimmermann FM，Ferrara A，Johnson NP，et al.Deferral vs.performance of percutaneous coronary intervention of functionally non-significant coronary stenosis：15-year follow-up of the DEFER trial［J］.Eur Heart J，2015，36（45）：3182-3188.

［16］Tonino PA，de Bruyne B，Pijls NH，et al.Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention［J］.N Engl J Med，2009，360（3）：213-224.

［17］de Bruyne B，Pijls NH，Kalesan B，et al.Fractional flow reserve-guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease［J］.N Engl J Med，2012，367（11）：991-1001.

［18］Fearon WF，Zimmermann FM，de Bruyne B，et al.Fractional flow reserve-guided PCI as compared with coronary bypass surgery［J］.N Engl J Med，2022，386（2）：128-137.

［19］Xu B，Tu S，Song L，et al.Angiographic quantitative flow ratio-guided coronary intervention （FAVOR Ⅲ China）：a multicentre，randomised，sham-controlled trial［J］.Lancet，2021，398（10317）：2149-2159.

［20］Krum H，Schlaich M，Whitbourn R，et al.Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension：a multicentre safety and proof-of-principle cohort study［J］.Lancet，2009，373（9671）：1275-1281.

［21］Symplicity HTN-2 Investigators，Esler MD，Krum H，et al.Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension （The Symplicity HTN-2 Trial）：a randomised controlled trial［J］.Lancet，2010，376（9756）：1903-1909.

［22］Bhatt DL，Kandzari DE，ONeill WW，et al.A controlled trial of renal denervation for resistant hypertension［J］.N Engl J Med，2014，370：1393-1401.

［23］Townsend RR，Mahfoud F，Kandzari DE，et al.Catheter-based renal denervation in patients with uncontrolled hypertension in the absence of antihypertensive medications （SPYRAL HTN-OFF MED）：a randomised，sham-controlled，proof-of-concept trial［J］.Lancet，2017，390（10108）：2160-2170.

［24］Kandzari DE，Bhm M，Mahfoud F，et al.Effect of renal denervation on blood pressure in the presence of antihypertensive drugs：6-month efficacy and safety results from the SPYRAL HTN-ON MED proof-of-concept randomised trial［J］.Lancet，2018，391（10137）：2346-2355.

［25］Azizi M，Schmieder RE，Mahfoud F，et al.Endovascular ultrasound renal denervation to treat hypertension （RADIANCE-HTN SOLO）：a multicentre，international，single-blind，randomised，sham-controlled trial［J］.Lancet，2018，391（10137）：2335-2345.

［26］Azizi M，Sanghvi K，Saxena M，et al.Ultrasound renal denervation for hypertension resistant to a triple medication pill （RADIANCE-HTN TRIO）：a randomised，multicentre，single-blind，sham-controlled trial［J］.Lancet，2021，397（10293）：2476-2486.

［27］Nawar K，Mohammad A，Johns EJ，et al.Renal denervation for atrial fibrillation：a comprehensive updated systematic review and meta-analysis［J］.J Hum Hypertens，2022，36（10）：887-897.

［28］Fukuta H，Goto T，Wakami K，et al.Effects of catheter-based renal denervation on heart failure with reduced ejection fraction：a meta-analysis of randomized controlled trials［J］.Heart Fail Rev，2022，27（1）：29-36.

［29］Kresoja KP，Rommel KP，Fengler K，et al.Renal sympathetic denervation in patients with heart failure with preserved ejection fraction［J］.Circ Heart Fail，2021，14（3）：e007421.

［30］Rey-García J，Townsend RR.Renal denervation：a review［J］.Am J Kidney Dis，2022，80（4）：527-535.

［31］Wallbach M，Born E，Kampfer D，et al.Long-term effects of baroreflex activation therapy：2-year follow-up data of the BAT Neo system［J］.Clin Res Cardiol，2020，109（4）：513-522.

［32］van Kleef MEAM，Devireddy CM，van der Heyden J，et al.Treatment of resistant hypertension with endovascular baroreflex amplification：3-year results from the CALM-FIM study［J］.JACC Cardiovasc Interv，2022，15（3）：321-332.

收稿日期：2024-01-29

李建平，男，現任北京大學第一醫院副院長，心血管疾病研究所所長，主任醫師、教授、博士研究生導師。血管穩態與重構全國重點實驗室副主任，國家衛生健康委員會心血管分子生物學與調節肽重點實驗室（北京大學）副主任，北京大學醫學部血管健康研究中心副主任?，F擔任中華醫學會心血管病學分會委員，中國醫師協會心血管內科醫師分會常務委員/高血壓學組組長，中國醫療保健國際交流促進會常務理事和心血管健康醫學分會主任委員，北京醫師協會心內科?？漆t師分會副會長等學術任職。二十多年來一直從事冠心病介入治療，開展高血壓、冠心病等動脈粥樣硬化疾病的相關臨床和基礎研究。尤其在H型高血壓與腦卒中一級預防、無創冠狀動脈功能學評估、空氣污染中細顆粒物與早期動脈粥樣硬化機制研究等方面結合中國人群特點開展研究，創新理論和實踐，實現產業轉化，做出突出貢獻。先后主持國家重點研發計劃項目1項、國家科技支撐計劃子課題1項和國家自然科學基金項目3項，主持首都衛生發展科研專項、北京市科技計劃等省部級課題5項，以及北京大學醫學部-密西根大學醫學院轉化與臨床醫學聯合研究所項目2項，在Circ Res、Cardiovasc Res、Arterioscler Thromb Vasc Biol、Am J Clin Nutr和Stroke等國際學術期刊發表SCI文章237篇，發表中文文章128篇；獲國家科學技術進步獎二等獎1項，省部級獎勵一等獎3項，省部級獎勵二等獎1項等。

基金項目：中央高水平醫院臨床科研業務費資助（北京大學第一醫院高質量臨床研究專項）（2022CR77）；中央高水平醫院臨床科研業務費資助（北京大學第一醫院科技成果轉化孵育引導基金項目）（2022CX07）

通信作者：李建平，E-mail：lijianping03455@pkufh.com