運動康復在急性心肌梗死行經皮冠脈動脈介入治療患者中的臨床應用進展

何冰清 范麗娟 潘芷涵 朱仁英

急性心肌梗死（AMI）是中國心血管疾病中最為嚴重的類型，也是導致患者死亡的主要原因[1]。經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是AMI 臨床首選治療措施，大大降低了疾病死亡率，但僅通過手術和藥物治療并不能持續有效地改善患者預后。研究證明運動康復可以改善心功能，延緩動脈粥樣硬化發展進程，保證和鞏固治療效果，對AMI 患者的生理、心理、長期預后和臨床結局有著至關重要的作用，是患者康復、長期獲益的最佳選擇[2-3]。國內外研究證實PCI 后實施運動康復的安全性較高[4-5]，但運動康復在實際臨床落地實施上卻阻礙重重。探索新的運動康復實踐和管理模式，可充分發揮其在心臟康復中的作用，實現患者臨床獲益最大化。

1 AMI患者PCI后運動康復臨床實施現狀

目前國內外對AMI 行PCI 患者運動康復的研究多集中于運動方式的探討，主要以經驗總結為主，對運動康復臨床實踐缺乏針對性的指導[6]。臨床工作中對AMI 患者的運動康復管理和實踐尚無較為一致的建議。

1.1 國外現狀

1.1.1 國外AMI 患者行PCI 后運動康復研究現狀

歐美國家心臟運動康復起步較早。多項meta分析顯示，運動康復能顯著改善冠狀粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、慢性心力衰竭和心室輔助裝置植入者的身體機能障礙、生活質量、健康狀態和整體預后，降低患者不良心血管事件發生率、死亡風險和總死亡率，改善PCI 后的主要心血管危險因素、左室舒張功能障礙以及運動耐力[7-9]。另1 項meta 分析顯示，在有氧運動、力量鍛煉、聯合運動等方式中，有氧運動是唯一能有效提高峰值攝氧量（VO2）的方式[10]。國際臨床實踐指南推薦AMI 行PCI 的患者均進行以運動為核心的心臟康復，以改善預后和運動能力[11]。但從目前已發表的相關研究來看，運動康復在臨床實踐過程中仍然存在較大風險與不足。

1.1.2 國外AMI 患者行PCI 后運動康復臨床現狀

國外目前對AMI 行PCI 患者運動康復的執行主要以心臟康復中心為主。Marcin 等[12]研究了在心肺運動試驗監測下，AMI 行PCI 患者進行中等強度持續運動和高強度間歇訓練對心肺功能的影響，結果顯示患者平均訓練強度越高，VO2改善越顯著，與有氧或無氧的訓練方式無關。該試驗是目前已知的極少數在Ⅱ期康復期間對AMI 行PCI 患者進行高強度鍛煉的研究，提示在AMI 后1 個月內進行中等強度鍛煉和1 個月后進行高強度鍛煉是可行的，但由于結果來自單中心研究，還需要大樣本、多中心研究來支持這一論點。Tagashira等[13]在AMI 患者出院后2 周內，以無氧閾（AT）為界限，在心臟康復中心將高于AT 的運動強度與傳統AT 運動強度進行對比，結果證明2 組運動強度都是安全的，且高于AT 的運動強度可改善患者早期運動耐受性。但是，瑞典1 項涉及全國的調查研究顯示，在心臟康復轉診制度下，AMI 后參加心臟康復的患者占83%，其中31%的患者參加了運動康復計劃，僅19%的患者執行了推薦的3 個月運動康復計劃，該研究還顯示心臟康復中心執行運動康復的成本過高[14]。其他歐美國家在心臟運動康復執行方面與瑞典情況相似，在大多數歐洲國家，只有不到一半符合條件的PCI 患者參與了心臟康復中心的康復運動，美國、英國僅有20%～30%的患者參與[15]。

臨床上經醫護人員指導的AMI 行PCI 患者運動康復以院內Ⅰ期康復鍛煉為主，有關Ⅱ期、Ⅲ期運動康復的研究較少，主要是比較步行或類似的運動方式，且缺乏系統性指導和質量控制方法。臨床醫護人員正在積極探索有效的心臟運動康復實踐和管理模式。

1.1.3 國外AMI 患者行PCI 后運動康復干預措施發展現狀

目前國外臨床上對PCI 患者進行運動康復干預的措施包括了住院期間的監督干預、出院后結構化的家訪和電話隨訪、職業治療師的家訪與電話隨訪、側重于疾病感知的干預、行為動機的干預、護士或專職醫療保健人員提供的干預、遠程干預以及面對面的互動等[16]，也可分為以工作為導向的干預、以人為本的聯合干預、身體調理干預和心理干預等措施[17]。干預措施多是基于醫療機構實際情況自行制定或使用經過臨床驗證的理論模型。除此之外，還有一些設備和技術方面的干預措施，如Imran 等[18]研究的移動技術干預。面對較低的運動康復參與率，近年來，遠程運動康復和居家運動康復成為國外心臟康復研究的主流，其在有效性和安全性方面已有一定的證據[19]。來自美國的系統評價顯示家庭運動康復是安全的，不良心血管事件發生風險非常低[20]。然而到目前為止，有效的運動康復干預措施及臨床運用模式仍不清晰，連接醫院和家庭的有效管理模式仍處于繼續探索階段。

1.2 國內現狀

1.2.1 國內AMI 患者行PCI 后運動康復研究現狀

國內心臟運動康復起步較晚，康復體系不如發達國家成熟。2016 年《經皮冠狀動脈介入治療術后運動康復專家共識》[21]為我國PCI 患者運動康復提供了重要指導，在一定程度上規范了PCI 患者康復運動的流程及要點，但一直缺乏具體可操作的臨床實施方案。目前我國實施心臟運動康復仍以三級醫院康復中心為主，存在成本較高、限制因素較多、轉診率低、依從性差的情況[22]。

1.2.2 國內AMI 患者行PCI 后運動康復臨床現狀

我國AMI 患者的運動康復尚處于起步階段。除心臟康復中心實施的心臟運動康復外，臨床上對AMI 行PCI 患者運動康復的實踐大多都是按照指南進行的院內Ⅰ期運動康復指導。Zhao 等[23]研究發現，行完全血運重建術和左室射血分數正常的穩定型AMI 患者在發病3 d 后開始進行低水平運動試驗是安全有效的。Yang 等[24]的研究指出，中青年AMI 患者行PCI 后早期進行7 d 漸進式功能鍛煉，可提高功能鍛煉依從性、日常生活能力和生活質量，降低并發癥發生率。

臨床開展的AMI 行PCI 患者出院后運動康復研究包括步行、中國傳統運動（如太極拳、八段錦）等中強度有氧運動。Liu 等[25]研究顯示，以太極拳為主的運動康復方案能明顯改善AMI 行PCI患者的心功能、生活質量和心臟康復效果。Cai 等[26]比較八段錦與中強度有氧步行，證實家中進行八段錦運動可以有效緩解ST 段抬高型心肌梗死后的左室不良重構。

由于目前臨床上缺乏Ⅱ期和Ⅲ期運動康復管理具體方案和康復流程指導，針對AMI 行PCI 患者Ⅱ期及后續心臟運動康復實施仍以心臟康復中心為主。由于經濟成本高、交通不便等原因，患者出院后運動康復依從性極低[27-28]。近年來國內學者開始探究醫院-社區-家庭聯動的康復模式，由醫院模式向社區-家庭模式的轉變需要相關部門及廣大醫護人員的共同努力，以檢驗安全性和有效性，探索有效可行的干預措施及管理模式。

1.2.3 國內AMI 患者行PCI 后運動康復干預措施發展現狀

提高我國AMI 行PCI 患者運動康復參與率和依從性，增強心臟康復效果一直備受關注。肖麗娜等[29]探索了個案管理在PCI 患者早期心臟運動康復中的應用，結果顯示個案管理模式能有效改善PCI 患者冠心病危險因素，提高康復依從性及生活質量。武艷妮等[30]研究了基于5A 模式的早期心臟康復對AMI 行PCI 患者的影響，結果顯示5A 模式可提高患者康復鍛煉依從性，改善心功能，增強運動耐量，提高患者自理能力和自我管理能力。

其他護理模式、可穿戴設備監測、延續性自我管理教育等措施也被用于對PCI 患者進行運動康復干預。但是到目前為止，這些研究都沒有形成系統有效的、可對患者進行持續運動康復管理和監測的具體方案。

2 AMI患者運動康復劑量選擇

運動量是運動強度、運動頻率和持續時間的乘積。在國內運動康復專家共識[31-34]中，針對AMI患者的運動方式及運動量沒有明確的設定，均推薦根據患者病情、危險分層、所處康復階段選擇合適的運動，由康復醫師制定個性化的運動處方，包括有氧運動、抗阻訓練和伸展運動，這導致國內心臟運動康復的臨床實施較為困難。對運動量進行具體量化可使其臨床可操作性增加。

2022 年日本循環學會發布的心血管疾病患者康復指南[35]給出對于AMI 患者具體運動強度的推薦：（1）達到心率儲備的40%～60%或根據Karvonen公式計算心率，即（最大心率-靜息心率）×k（無復雜合并癥的年輕AMI 患者，k 為0.6；高?；颊?，k 為0.4～0.5；心力衰竭患者，k 為0.3～0.5）＋靜息心率。（2）心率達到AT 或VO2的40%～60%。（3）自我感知用力等級（RPE）評價為“有點用力”或“輕”（即Borg 評分為12～13 分）。（4）簡化方法計算心率，即靜息心率＋30 次/min（使用受體阻滯劑患者，靜息心率＋ 20 次/min）。有氧運動頻率是根據運動能力、運動強度、目標健康狀況和身體機能來確定的，專家建議每周至少進行2～3 次有氧運動，運動持續時間為至少10 min/次（對于運動能力嚴重受損的患者，應從10 min/次以下開始），并以每次1～5 min 逐漸增加，最終目標是20～60 min/次。

3 AMI患者運動康復臨床應用啟示

3.1 臨床應用模式需進一步規范

目前，臨床醫護人員對AMI 患者進行心臟運動康復的應用模式多樣，但多局限于Ⅰ～Ⅱ期康復，缺乏長期干預及跟蹤隨訪數據。未來需進一步規范AMI 患者運動康復臨床應用模式，結合知識宣教，完善患者管理體系，使運動康復的臨床獲益最大化，提高患者長期生存質量。

3.2 加強對臨床醫護工作者的知識培訓

在大多數基層醫院，AMI 患者搶救成功的案例逐年增加，但術后運動康復常被忽略。與康復的長期獲益相比，醫護工作者更擔心運動康復帶來的風險，且臨床醫師與心臟康復中心康復師相比缺乏對AMI 運動康復危險因素評估和使用相關設備的經驗。因此，臨床管理者應加強對臨床醫護工作者心臟康復相關知識的培訓，同時結合機構具體情況采取具有針對性和高效率的運動康復實踐策略。

3.3 開展高質量多中心研究

在AMI 患者運動康復過程中，醫院-社區-家庭協調性較差，相關管理模式還在探索中，缺乏院外長期康復的安全監督機制。后續應從患者入手，增強其主觀能動性，同時開展高質量多中心臨床研究，提高AMI 運動康復的安全性和有效性，以達到提升患者生活質量、改善不良預后及減少再入院的目的。

4 小結

運動康復對AMI 行PCI 患者的預后和長期獲益至關重要，其有效性和安全性已經在國內外得到了驗證。運動康復獲益為長期過程，目前臨床上缺乏AMI 行PCI 患者出院后運動康復的具體實踐指導流程和規范，患者運動康復的參與度不高，依從性普遍較差，康復效果不理想，亟需臨床醫護人員進行不斷探索和有效指導。建立有效可行的運動康復管理模式對臨床開展運動康復、幫助患者進一步恢復心功能意義重大。目前臨床工作者對AMI 患者運動康復的理解和實踐參差不齊，建議結合當前已有的國內外研究，深入了解AMI 患者的身體及心理需求，從臨床實際出發，探究不同方式及模式進行AMI 運動康復的可能性，積極推進多中心、大樣本的研究，實現心臟康復運動模式的標準化。