合并重度肺動脈高壓的二尖瓣疾病行二尖瓣置換術的安全性

荊朝輝 榮曉松 焦國慶 蔣俠 張杰 李明秋

左心疾病導致的重度肺動脈高壓，既往認為是心臟瓣膜病的晚期并發癥，尤其在二尖瓣疾病患者中發生率較高[1]。重度的肺動脈高壓會進一步損害患者的活動耐量，造成右心功能不全，并增加瓣膜手術的圍手術期并發癥，是瓣膜手術的相對禁忌證[2]。Ben-Yehuda 等[3]研究提示，基線水平上肺動脈收縮期壓（PASP）每提高10 mmHg，二尖瓣反流患者2 年死亡率或心力衰竭發生率增加18%。本研究探討二尖瓣狹窄或二尖瓣反流合并重度肺動脈高壓的患者行二尖瓣置換術的安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性納入2015 年1 月至2023 年1 月南京醫科大學附屬無錫人民醫院收治的75 例二尖瓣疾病合并重度肺動脈高壓患者，男性44 例，女性31 例。年 齡（53.6±12.5）歲，25 例（33.3%）年 齡＞60 歲。納入標準：（1）二尖瓣狹窄和（或）反流繼發的重度肺動脈高壓患者；（2）術前超聲心動圖示重度肺動脈高壓，收縮期經三尖瓣反流估測肺動脈壓力＞70 mmHg；（3）行二尖瓣置換術。排除標準：（1）主動脈瓣疾病、三尖瓣疾病導致的重度肺動脈高壓患者，未合并二尖瓣疾??；（2）合并感染性心內膜炎的瓣膜病導致的重度肺動脈高壓；（3）合并先天性心臟病，如房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉等異常分流；（4）合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，需要二尖瓣手術合并冠狀動脈旁路移植術。

75 例患者行二尖瓣手術前PASP 為（85.2±15.7）mmHg，最高達112 mmHg，47 例（62.7%）紐約心臟病協會心功能分級Ⅲ級，28 例（37.3%）Ⅳ級。53 例（70.7%）房顫，33 例（44.0%）右心室肥大，57 例（76.0%）雙下肢水腫。35 例（46.7%）重度二尖瓣反流（反流面積＞0.4 cm2），22 例（29.3%）重度二尖瓣狹窄（二尖瓣開口面積＜1.0 cm2），18 例（24.0%）二尖瓣狹窄合并反流。5 例（6.7%）合并重度主動脈瓣狹窄。58 例（77.3%）三尖瓣中度反流，17 例（22.7%）重度反流。10 例（13.3%）術前超聲心動圖提示左室舒張末期內徑（LVDd）＞6.5 cm。

1.2 手術方式

所有患者在全身麻醉下，采用標準正中手術切口，均在體外循環下進行手術。手術采用淺低溫（28 ℃～35 ℃），均采用冷血順行灌注。二尖瓣手術均為經右房、房間隔切口入路。70 例（93.3%）患者術中二尖瓣后葉盡可能保留。所有患者術后均使用米力農微量泵0.5 μg/（kg·min)，利尿劑如呋塞米注射液20～60 mg/d，術前和術后第7 天、1 個月、3 個月均行經胸超聲心動圖檢查。

1.3 觀察指標

記錄手術方式、體外循環（CPB）時間、阻斷時間、呼吸機使用時間、重癥監護病房（ICU）滯留時間，隨訪術后3 個月的主要不良心血管事件發生率（MACE），如心臟術后腎功能衰竭、心臟術后腦梗死或腦出血。比較患者手術前后PASP、左房內徑（LAD），左室舒張末期內徑（LVDd）、左室射血分數（LVEF）的變化。

1.4 統計學分析

使用SPSS 19.0 軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料以百分數表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher 精確概率檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

在75 例患者中，70 例行二尖瓣置換+三尖瓣成形術。其中，55 例使用二尖瓣金屬瓣，15 例使用生物瓣。5 例行二尖瓣金屬瓣置換+主動脈瓣金屬瓣置換+三尖瓣成形術。三尖瓣成形術中60 例安置瓣膜成型環，15 例行Kays 手術。術后拔除氣管插管后10 例行無創呼吸機輔助呼吸，15 例行經鼻高流量吸氧支持。術中用血（2.1±3.7）U，CPB 時間（123.5±35.4）min，阻斷時間（81.7±32.5）min，呼吸機使用時間（29.4±6.5）h，ICU滯留時間（44.0±28.3）h。無再插管、圍手術期出血二次開胸探查、圍手術期死亡病例。無術后腎功能衰竭、術后腦梗死或腦出血病例發生。

術后3 個月隨訪，患者心功能均恢復至Ⅱ級以上。超聲心動圖示PASP[（85.2±15.7）mmHg 對（32.1±13.4）mmHg]較術前明顯下降、LAD[（65.4±14.6）mm 對（52.4±11.4）mm]和LVDd[（52.6±10.5）mm 對（45.5±6.9）mm]均較術前減?。≒＜0.05）。LVEF[（58.3±6.6）%對（57.4±7.7）%]較術前無明顯變化（P＞0.05）。

3 討論

重度肺動脈高壓成因復雜，是多因素導致的疾病。根據2021 年版《中國肺動脈高壓診斷與治療指南》[4]，臨床上將肺動脈高壓分為5 大類，本研究納入實驗組病例均符合第二大類：左心疾病所致肺動脈高壓范疇。二尖瓣狹窄或反流會導致左心房高壓，繼而引起肺靜脈高壓，導致肺動脈血管收縮，最終損害肺血管床，導致肺動脈小動脈內膜的纖維化、增厚。二尖瓣狹窄或反流解除后，左心房壓力降低，瞬間導致肺動脈壓力下降，右心室后負荷減少，右心衰、左心衰癥狀減輕。本研究中，二尖瓣狹窄或二尖瓣反流合并重度肺動脈高壓的患者行二尖瓣置換術后LAD、LVDd、PASP 均顯著降低，提示二尖瓣置換術可減輕右心室后負荷，改善右心室功能。

既往廣泛認為，左心系統瓣膜手術患者合并重度肺動脈高壓是高?；颊?。Najafi 等[5]認為61%的瓣膜手術死亡率與重度肺動脈高壓相關。有報道合并肺動脈高壓的瓣膜手術患者圍手術期死亡率為5.6%～11.2%[6-8]。即使在現代的瓣膜介入手術中，亦有肺動脈高壓增加二尖瓣手術圍手術期死亡率的報道[9-11]?，F代開放手術中，也有研究者報道合并重度肺動脈高壓患者手術效果與未合并肺動脈高壓患者效果接近，手術預后較好[12-13]，但也有相反的意見[14-16]。本研究中，無圍手術期死亡、腎功能衰竭、腦梗死病例，術后出血量、ICU滯留時間、出院時間均與未合并肺動脈高壓的瓣膜手術無明顯差異，隨訪3 個月患者心功能明顯好轉，治療效果明顯好于上述文獻報道的結果，提示合并肺動脈高壓的二尖瓣疾病手術治療是安全的。安全性的提高可能與近代心肌保護技術的進展、手術技術的進步、圍手術期的管理有關。本組患者圍手術期均使用利尿劑，減輕術前右心、左心的前負荷，術中盡量保留二尖瓣的后瓣，從而保護了術后的左心功能；使用米力農等強心藥物，增強了心肌收縮力，降低了圍手術期肺動脈壓力。此外，本組患者術前LVEF 均在50%以上，也提示術前左心收縮功能無異常，雖然肺動脈壓力較高，但左心室的心肌收縮能力未遭到明顯破壞，未發展到左室明顯擴大導致心肌病的程度，尚處于代償期，有助于減少術后并發癥的發生率。

本研究的局限在于未納入左心室明顯擴大合并LVEF 明顯下降的患者，此類患者手術安全性仍不明確。另外，患者隨訪時間較短，其長期生存率及長期心功能情況尚不明確。本研究例數偏少，期待更多數據予以證實。