中心動脈壓監測在高血壓中的應用

曹璐 李亞祺 石琳

心血管疾病在城市及鄉鎮的死亡構成比中均排第一位[1]。高血壓與心血管終末事件密切相關，血壓控制不佳易引起多靶器官損害[2]。傳統血壓監測指標為外周肱動脈收縮壓（SBP），是高血壓診斷及管理的金標準。然而，主動脈到外周動脈的血壓是持續變化的，主動脈收縮壓實際上低于相應的SBP[3]。中心動脈壓（CAP）能更直接反映心臟、腎臟和大腦等多數器官的主要動脈所承受的壓力，具有更強高血壓診斷和治療的預測價值。CAP 在預測心血管不良事件方面更有優勢，與靶器官損害及心血管風險聯系更緊密[4-5]，抗高血壓藥對外周血壓和CAP 產生不同的影響，根據CAP 作出的治療決策可對高血壓的診斷和管理產生重要影響[6]。

1 CAP的產生及測量

CAP 的壓力波形由心室射血模式及動脈血管網的彈性和幾何特性決定，其特征包括主動脈收縮壓（CSBP）、主動脈舒張壓（CDBP）、增大指數（AIx）、主動脈中央脈壓（CPP）、心內膜下活力比（舒張期曲線下面積與收縮期的比值）等多種血流動力參數[7-8]。深入了解動脈狀態及其對心功能的影響有助于識別心血管風險，加強對高血壓的管理。

多種方法可用于評估CAP，每種方法都有其優勢及局限性。使用漂浮導管直接插入心腔測量CAP 和使用壓力傳感器在升主動脈記錄壓力，可真實反映主動脈處血壓值，但因其侵入性高、創傷性大、成本高等，在臨床應用范圍較窄，不適合作為常規方法使用。多種測量CAP 的無創設備和技術已被用于臨床，這些方法都是將其他外周動脈部位所測得的壓力波形，經轉換公式估算并校準得出CAP 波形，具有無創、低成本、低風險、易操作等優勢。多種無創檢測設備已被驗證與有創CAP 高度一致，在高血壓的診斷及管理中有重要應用價值[9]。Gotzmann 等[10]對2 種無創評估CAP 設備（SphygmoCor XCEL 和Mobil-O-Graph NG）與心導管插入術所得CAP 進行對比，與有創測量相比，2 種無創設備檢測的CSBP平均測量差異為5～6 mmHg，CDBP 平均測量差異為1～4 mmHg，2 種無創設備可準確評估CAP。但這些研究多局限于成人，無創設備在兒童及青少年中應用的可靠性尚無充分研究驗證。KidCoreBP 研究使用無創CAP 測量技術測量兒童及青少年時發現，兒童及青少年的CSBP 可被高估[11]。此外，不同無創設備的估算及校準方法不同，導致CAP 檢測的準確性受影響，且無創設備檢測方法的參考標準尚未達成共識，數據可交換性差[12]。

2 CAP在高血壓中的應用

2.1 監測血流動力學變化

脈壓從中心延至外周呈逐漸升高趨勢，這種生理性增大效益隨著年齡的增加而減小，對于青年單純收縮期高血壓患者，外周血壓不再是有效的預測心血管風險的指標[13]。在超重和肥胖的青年單純收縮期高血壓中，CSBP 與SBP 的差值更大[14]。Anglo-Cardiff協作試驗[15]對10 613 名18～101 歲受試者的研究數據分析顯示，有心血管危險因素的個體CSBP 比健康者高；70%的正常高值血壓者的CSBP 值與1 期高血壓患者相似，SBP 正常者，CSBP 不一定正常；隨著年齡的增加，SBP 與CSBP的差值從20 mmHg 逐漸降低至7 mmHg。以收縮壓升高為主要特點的高血壓中，CSBP 正常而SBP升高的心血管風險相對較小，被稱為假性高血壓（sHT）[16-17]。Obrycki 等[18]對138 例青少年高血壓患者進行1 年的隨訪，35%被確診為sHT，青少年sHT 發生持續性高血壓的風險與CSBP 水平直接相關，當CSBP 低時發生持續性高血壓的風險相對較低，因此檢測CAP 對青少年高血壓的診治有重要意義。

2.2 預測心血管終點事件

在調整心率、性別、年齡、體重指數、血糖、總膽固醇等心血管危險因素后，CAP 可獨立預測心血管風險，在預測心血管事件以及心血管死亡率等方面優于外周動脈壓[5,19]。CPP 與高血壓患者心血管事件風險獨立相關。比較820 例高血壓患者與820 例非高血壓患者CAP 差異，結果顯示，CPP 是大血管硬化的獨立預測因素，無論是高血壓還是非高血壓患者，CPP 越高發生心血管事件風險均增加，該結果在調整年齡、血壓等后仍有意義[20]。CSBP 和CPP 與心血管死亡率和心血管不良事件獨立相關，CPP＞50 mmHg 時，可預測不良心血管事件[21-22]。當肱動脈血壓下降程度相同時，AIx 下降越顯著，冠狀動脈事件發生風險減低的程度也越明顯[23]。

對40～79 歲社區人群的研究發現，CAP 水平高的人群ST-T 異常、左室肥厚等心臟亞臨床器官損傷的發生率較普通人群高1.8～3.2 倍[24]。DeLoach 等[25]發現，青少年CSBP 與左室質量指數（LVMI）顯著相關（r＝0.32，P＜0.01），CSBP 每增加10 mmHg，LVMI 會增加1.9 g/m2.7，在調整年齡、性別、體重等潛在混雜因素后，CSBP 仍與LVMI 有顯著關聯性。Litwin 等[26]發現CSBP升高的原發性高血壓兒童（平均年齡約15 歲）的LVMI 較CSBP 正常組顯著升高，ROC 分析發現，CSBP 的曲線下面積（AUC＝0.609 0）大于24 h收縮壓（AUC＝0.584 1），提示CSBP 有助于評估高血壓兒童左室肥厚風險。

鐘萍等[27]對250 例＞60 歲的老年高血壓患者CAP 與腎功能的關系進行研究，發現在一定程度內，CAP 與腎功能損害呈正相關，CAP 越高則腎損害風險或程度更高。Fujiwara 等[28]研究顯示纈沙坦聯合氨氯地平降低CAP 與微量蛋白尿降低相關，CAP 可能是高血壓腎損害的重要影響因素。

2.3 CSBP與高血壓診治

抗高血壓的藥物治療以降低外周動脈血壓為評估療效的基礎，但肱動脈血壓可能不是抗高血壓藥物對動脈血流動力學影響的最佳指標。研究2種不同的降壓方案（阿替洛爾加或不加噻嗪類組和氨氯地平加或不加培哚普利組）對血流動力學指標的影響時發現，2 種降壓方案對肱動脈壓的降壓效果相似，但是氨氯地平組能顯著降低CAP[29]。另1 項評估阿替洛爾聯合治療療效的研究發現，纈沙坦加或不加氨氯地平組的受試者與阿替洛爾加或不加氨氯地平組相比，2 組降低肱動脈壓的效果相似，而纈沙坦加或不加氨氯地平組CSBP 相對阿替洛爾加或不加氨氯地平組顯著降低[30]。J-TOP研究觀察了144 例經過6 個月降壓治療后的高血壓患者，治療期間血壓與尿蛋白/肌酐比值（UACR）和LVMI 的關系，發現UACR、LVMI 與CSBP 相關，而與SBP 無關[31]。

不同的降壓藥對心率、反射波增幅、交感神經系統、腎素-血管緊張素-醛固酮系統等產生不同的影響，對CAP 形成不同的降壓效果。將CAP與肱動脈壓同時應用于高血壓管理，可在有效降血壓的同時減少不良反應。Pucci 等[32]對β 受體阻滯劑對中心及外周血壓的影響進行薈萃分析，納入32 個治療組，1 263 名參與者，結果證實β 受體阻滯劑降低CAP 的效果差于降低肱動脈壓。1 項對80 例高血壓患者進行的隨機雙盲研究發現，奈必洛爾與美托洛爾降低心率、肱壓和平均動脈壓的程度相同，然而在降低收縮壓、舒張壓、CPP 和左室壁厚度方面，奈必洛爾組更顯著，因此，具有血管舒張特性的β 受體阻滯劑在抗高血壓治療中可能比傳統的β 受體阻滯劑更具優勢[33]。Rimoldi 等[34]研究發現，伊伐布雷定在降低心率的同時也引起CSBP 升高，從而抵消了降低心率為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病帶來的益處。

3 小結

CAP 在監測血壓、預測心血管事件風險以及抗高血壓治療方面均有外周動脈壓不可替代的優點。在青少年高血壓患者中，CAP 可用于監測sHT、單純收縮期高血壓及其發展趨勢，評估高血壓靶器官損害的指標。同時監測中心和外周血壓可有助于高血壓患者選擇更有效的抗高血壓治療方案。

越來越多的研究證實，CAP 的臨床應用，有助于高血壓診斷、治療、預后判斷等。然而將CAP測量適用于高血壓臨床管理仍有許多問題待解決。雖然已有一些研究建模結果得出了相似的CAP 閾值[35]，但目前仍沒有關于CAP 檢測閾值的指南，CAP 在臨床的實用性仍受限。目前無創CAP 測量設備僅局限于成人應用，隨著青少年高血壓發病率的升高，無創檢測CAP 在未成年人中的研究有待進一步開展。