生前預囑的哲學思考
——基于“態度”的視角

王 少

（同濟大學馬克思主義學院，上海 200092）

生前預囑（living will）被認為是“人們事先，也就是在健康或意識清楚時簽署的，說明在不可治愈的傷病末期或臨終時要或不要哪種醫療護理的指示文件”［1］。1976年，美國加州通過《自然死亡法案》，首次將生前預囑合法化，此后不少西方國家陸續通過立法規定了生前預囑。2023年1月1日正式施行的地方性法規《深圳經濟特區醫療條例》賦予了“生前預囑”法律效力，標志著我國邁入了生前預囑法治化的進程中，關于生前預囑的研究必須要以更加審慎和嚴格的態度展開。

顯然，生命和尊嚴是生前預囑、預先醫療指示、安樂死等一系列涉及到病患臨終自治問題的核心議題。病患也許不是議題的發起者，但卻是議題產生的基礎，他們對待生命、尊嚴的態度和議題關聯者看待生前預囑的態度決定了生前預囑的最終走向。因此，只有在生命、尊嚴等舊有議題的基礎上引入態度才能探明生前預囑如何更好地優化和執行?！皯B度”通常指個體對人或事的積極或消極的評價性反應，它根植于信念，表現為感受或行為傾向，［2］態度因而被視為認知、情感、意志和行為傾向在評價活動中的綜合樣態。在哲學范疇中比較有代表性的“態度”概念出自現象學，態度被視為“一種意向活動”，［3］在原初體驗的變異下，態度使原初意向行為呈現出不同的形態。本文所謂的態度以斯特勞森的日常生活態度理論為內核，同時兼顧態度的評價性本質和態度主體的內在體驗。

一、生命和尊嚴博弈中的態度

生命權顯然是人最重要的權利之一，生的權利和死的權利均是生命權的內在要義，或許不同的國家、不同的人對待生與死的態度不同，但毋庸置疑的是，生和死的選擇與人的尊嚴息息相關。從安樂死開始，生命和尊嚴就在臨終自治中反復博弈，而近年甚至直接出現了尊嚴死（death with dignity）的概念，并且被越來越多的人所接受：一方面，因為安樂死過于激進的態度使病人臨終自治立法在各國一再受挫；另一方面，則是尊嚴死與臨終自治的核心議題更加對應——病患希望有尊嚴地死去，而不是所謂的死亡是安樂的——畢竟在無自主能力、身患疾病、依賴他人或遭受病痛折磨的時候，人的尊嚴會受到損害。［4］人們對待生命和尊嚴的態度在很大程度上決定了兩者博弈的結果，可以說，態度其實一直存在于安樂死、預先醫療指示和生前預囑等臨終自治程序中。

（一）從生死到尊嚴

生命是否完全屬于個人是一個仍存在爭議的問題，個人的社會關系和個人與社會的關系確實抑制了個人完全自決生命的能力。生命權至少包括享有生命的權利、享受生命利益的權利和生命保護請求權三層內涵，而或可作為第四層內涵的生命自決權是一切爭議的源泉，如果承認自決權是生命權無可爭議的內涵，那么自殺行為將變得合乎道德。同時，生命權所對應的利益可以界分為物質和精神兩個層面，物質層面指向肉體的不受侵害，從而生發出身體權和健康權等權利；精神層面指向生命在社會中的價值，包括人身自由、人格尊嚴等。因此，從這個意義上看，尊嚴其實是生命權衍生出的權利，這將使以下命題得以成立：生命權的價值固然極端重要，但并非絕對優先于其他所有價值。因為很多價值本就是生命權的題中之義。

生命權總體來說是一種防御權，在現代法治國家公權和私權的關系中指向國家消極保護的義務。由此，在生前預囑的場域中，天然產生了兩對關系：國家和醫院的關系、醫院和患者的關系。國家基于消極保護義務分配給醫院救治職責，通過法律和道德形成醫生職業守則和道德規范，醫生據此而需履行保護患者生命安全和對患者進行生存照顧的義務，患者的生命自決要求首先就與這些義務相沖突。為了突破這一義務的阻礙，必須要引入新的理論，否則私權和公權之間的制度安排就會被破壞。尊嚴作為生命權的衍生價值自然走入視野中。當我們把生命意義上的尊嚴理解為個體可以選擇不遭受臨終病痛折磨時，尊嚴和生命之間的博弈就開始了。在尊嚴立場下，醫生基于醫療技術推遲人的死亡時間是對人自然生命的不尊重，是一種與自然規律對抗的錯誤行為，在違背人的生命規律的意義上損害了人的尊嚴。

患者生命的維持與醫療資源的消耗呈正比，如果遵循自然死亡①的要求，醫療資源就會被節省下來，從而可以用于治療他人的病痛，這使得生前預囑的執行具有了行善的道德價值。但對于醫生來說，還有另外一種行善。一方面，醫療資源的節省確實可以視為對其他病人的行善；另一方面，醫生盡力救助垂死病人仍然符合救死扶傷的基本行善價值。因此，尊嚴介入生命和死亡后，行善的道德要求使個人和他人的矛盾在生前預囑中被激發出來了。

（二）從尊嚴到態度

個體尊嚴和他人尊嚴、群體尊嚴的矛盾早在安樂死提出時就已暴露。無論如何定義生前預囑，其中涉及到的尊嚴問題和安樂死具有極大關聯。安樂死可區分為積極安樂死（active euthanasia）和消極安樂死（passive euthanasia）兩種，其中的消極安樂死和今天所謂的尊嚴死較為類似，指醫護人員在病患同意下，不給予或終止已經無法由醫療技術挽救的病患的維生治療，也即放棄推遲死亡的治療而使病患自然死亡的一種方式。消極安樂死的發生必須滿足三個條件：拒絕或終止維生治療，拒絕或終止維生治療的主要目的在于引起或加速病患死亡、加速死亡的理由是死亡或更快速的死亡符合病患自身的最大利益。［5］

顯然，在消極安樂死或尊嚴死中，以尊重生命自然規律的名義和符合病患自決的要求而使個體的尊嚴得到了滿足，因為所謂的最大利益主要指的就是自然死亡比令患者感到痛苦的維生治療更有利于病患。但這種尊嚴滿足在中國受到極大的道德阻擊，因為在中國傳統文化中，生命的擁有要比生命的放棄更有尊嚴，這種生優于死的態度使“人沒有努力為生命而抗爭或輕易放棄了生命，就會被視為一項道德上的失敗”［6］。人的尊嚴至少包括兩層內涵，分別是尊重自己和被他人尊重，生前預囑當然是病患尊重自己的表現，但道德失敗的人必然得不到他人的尊重，尊嚴在生前預囑中發生了內部撕裂。尊嚴在個體與群體的關系中具有極大的道德意義，在生比死更加道德的文化場域中，生前預囑的自決權可能會被部分公眾視為是對生的價值證否，是不當的個體尊嚴膨脹，事實上將群體尊嚴置于不被尊重的境地。由此，生前預囑的尊嚴滿足導致了個體尊嚴和群體尊嚴的外部矛盾。

內部和外部的尊嚴矛盾阻滯了生前預囑的發展，即使被合法化，生前預囑也將在執行中面臨重重困難。其實，所有的困難都可以有限地歸結為態度問題，因為尊嚴的內外矛盾反映的正是個體和他人的態度，也即個體是怎么看待個體和群體、生死和尊嚴的關系以及群體是如何看待個體尊嚴的滿足和群體尊嚴的維護之間的關系。態度問題能否得到解決決定了生前預囑能否真正落地。

二、生前預囑中各種態度及其矛盾

時至今日，在病患自決領域，生命和尊嚴的博弈沒有落幕，未分勝負。生前預囑的立法看似為尊嚴提供了支持，但實際上只是在為博弈增設附加條件而已，比如《深圳經濟特區醫療條例》第七十八條的生前預囑規定由三款條文組成，其中的后兩款均是對生前預囑的形式保障，包括公證、見證和立預囑人簽名等，事實上將生前預囑轉化成一種契約式的自我意思表示，具有免除醫護人員義務的價值。在這里，生命和尊嚴的博弈仍然存在，只是采取了繞過博弈而將價值沖突轉化為法律保障的意思自治，在將個體能否以理解法規的態度進行自由預囑、醫療機構是否可以完全擺脫來自病患家屬和社會公眾的態度壓力而遵從預囑等問題暫時擱置后，使矛盾轉移到了現實執行中。態度由此變成決定生前預囑能否在實踐中落實的關鍵。

（一）反應態度與客觀態度

英國哲學家斯特勞森提出了參與者“反應態度”和“客觀態度”的日常生活態度兩分法。反應態度體現為對他人行為及行為背后意圖的態度反應。斯特勞森用一個形象的例子說明了這種態度的產生和表現：他人在試圖幫助我時不小心踩到我的手和他在輕蔑或想要傷害我的心態下踩我的手相比，也許疼痛激烈程度相當，但和第一種情況相比，我會在第二種情況下感到一定的怨恨。［7］6客觀態度則是一種道德中立式的態度，是將他人看作政策對象或需要管理、治療、處置、訓練的對象時的態度，比如當踩我手的是一個不能理解自身行為的嬰幼兒，我就沒有理由對他產生憤怒、怨恨等反應態度，而只能采用客觀態度。在客觀態度下，所謂“善意的謊言”獲得了合理性，比如人們在蒙哄患有絕癥的病人時就是抱著一種客觀態度。

客觀態度和反應態度在生前預囑中具有特別重要的意義。病患是一個具有反應態度能力和被他人賦予反應態度的客體，否則就不具有自主預囑的可能性。因為我們對個體作出反應態度的一個前提就是其能夠理解基本的道德規范，能夠感覺到他人的善意和感激，也能夠遵循尊重和不傷害他人的人際交往準則，只有具有反應態度能力的人才能具有反應態度，只有成為他人反應態度的對象才意味著具有反應態度能力，能夠參與到以自主為核心的日常生活交際中。而客觀態度的對象不能被視為“道德共同體的一員”，［7］18其所作出的決定和行為不能被認為是符合社會規范和需要對此予以重視的。因此，若病患不具有反應態度能力，那么其作出的生前預囑就無法被認可。

當生前預囑是在病床上，即病患在患病間隙的清醒狀態立下時，這可能導致反應態度和客觀態度的矛盾。一方面，醫院會在查出病患身患重癥的第一時間告知家屬不要刺激病患，以使病患保持良好心態接受治療，這時家屬和醫院需要對病患采取客觀態度；另一方面，當病情發展到生前預囑啟動條件時，又必須以反應態度向病患解釋病情的發展情況和拒絕維生治療的后果。當生前預囑是在個體未患病時立下的，并且個體在生病后一直處于意識不清醒狀態時，那么對生前預囑啟動時機的判斷權就交給了醫生和家屬，醫生和家屬此時只能以客觀態度對待不清醒的病患，而病患的生前預囑是在其具有反應態度時作出的，顯然這時也產生了兩種態度的矛盾。兩種情形下的矛盾使得生前預囑變得難以理解：我們必須將病患視作可以對之行反應態度的個體，才能接受其立下生前預囑，而如果我們自始至終都不用客觀態度去對待病患，那么生前預囑就無法從有效走向生效。上述矛盾其實是客觀態度和反應態度具體應用到生前預囑后發生的矛盾。因此可以將矛盾視為生前預囑的內部矛盾，也即當態度介入后，不僅攪動甚至加劇了生命和尊嚴的矛盾，其自身也帶來了新的矛盾，博弈變得更加復雜。

（二）知情同意和家庭態度

有學者將和生前預囑極為相似的預先醫療指示的本質視為個人在出現不可逆的瀕死狀態或者臨終狀態之前的知情同意。［8］知情同意為生命和尊嚴的博弈提供了緩沖區，尊嚴不能被生命終結，生命也不能向尊嚴低頭，但生命和尊嚴卻可以在契約式的個體認知下達成一致——當我在沒有發生任何病痛或病痛間歇的清醒期為我自己訂立一個契約，該契約將生命和尊嚴放置在一個或然條件下，只有這個或然條件成立，尊嚴才能夠超越生命而得到滿足，否則生命永遠是尊嚴的前提——這個契約就是生前預囑下知情同意的實體形態。然而，在現實環境中，生前預囑所蘊含的知情同意未必是真的知情，也未必是真的同意。其一，當人們在健康和意識清醒時簽署生前預囑，他們并不知道即將或可能到來的病痛是怎樣的難以忍受，醫護人員的描述和其他病患的現身說法并不能代替真實體驗；其二，在高昂的醫藥費面前，生前預囑可能會引發極大的社會不公平問題，家庭經濟困難的個體選擇終止維生治療的可能性更大，生前預囑只不過為被逼無奈套上了知情同意的外衣。此外，知情同意所代表的病患自主意愿是否能高過救死扶傷的道德準則在我國仍然存疑，病人家屬和社會公眾不一定會認可只要病患同意，醫生就可以免除行善的道德責任和救治病人的法律義務。

在中國語境下討論生前預囑的知情同意，必須考慮到家庭態度。雖然生前預囑的決定是由病患自主作出，但對外呈現的卻是一種家庭行為，因為“在中國及其他某些亞洲國家，家庭主權是自主性原則所包含的最小實質內容”［9］。在生前預囑中要實現完整的、真正的知情同意，就不能繞過家庭美德。孝和慈是中國家庭美德的基本單元，如果子女不能盡心盡力維持父母的生命，顯然會受到不孝的道德譴責，而父母對子女生命維持的放棄則可能會被認為不配為人父母。由此，當知情同意遇到生前預囑，即使我們可以將之視為是個體真正知情而作出的真實自主意愿，其仍然面臨至少兩個困境：病患要說服家人，家庭要頂住外界輿論壓力。病患面臨家庭成員對知情同意的阻礙，而阻礙的“動力”來自于家庭道德規范和社會輿論的壓力，因此，必須將生前預囑放到整個社會環境中去爭得最大程度的認同，并把生命、尊嚴和態度在不同情況下的博弈融入到社會道德規范的發展中。

“生前預囑與財產處分無關，其為患者創設了一種能夠提前表達臨終醫療決策的有效路徑，防止患者因來不及決定或被保護性醫療剝奪了醫療自決權?！保?0］為了保護病患的自決權，法律賦予其生前預囑的權利，但如果其自決權和家庭主權之間產生沖突，或者在一種將重大疾病等事件視為必須由家庭主權決定的文化氛圍下，如何使自決權與家庭主權剝離開來是生前預囑必須要面對的問題，否則對病患自決權的保護可能導致新的道德問題產生——既有可能使自決變成自私（無視家庭成員的態度），又可能使自決變成無私的犧牲（為了家庭成員的態度而犧牲自我態度）。所以，在將態度引入生前預囑后，作為調和生命與尊嚴的重要媒介——知情同意面臨著家庭態度極大的挑戰。

（三）個體認知與自主態度

生前預囑以自主態度為核心，無論是生命還是尊嚴，在個案中均要以病患自身的態度選擇為中介。病患的自主態度與病患認知緊密相關，而病患認知又受到自身意識和病緣關系的影響。

根據生前預囑的定義，病患自身意識至少可以界分為清醒與不清醒兩種。首先，生前預囑最重要的成立要件是立囑人在立囑時必須是清醒的，即要求個體是在意識清醒時作出預囑；其次，由于生前預囑以身患不治之癥或瀕死為客觀要件，清醒的個體通常是在為彼時不清醒的自己提前立囑，因而產生了第一個自主態度矛盾——立囑時的清醒很可能是沒有經歷過不清醒的清醒，立囑人未必具有對病痛和維生治療的準確認知；再次，即使病患在極大病痛中仍能保持清醒意識而立囑，或者病患是在患病間隙的意識清醒時立囑，仍然存在兩個問題：患病間隙的意識清醒是否是經歷了最大病痛后的清醒？極大病痛中的清醒意識是否可以與正常意識表示能力劃等號？嚴格地說，不經歷導致意識不清醒的最大病痛后的清醒都不能認定為病患對病痛具有了完全準確的認知。

在上述問題的基礎上，進一步的反思是清醒與不清醒之間的意識矛盾問題。一個人不能因為清醒或不清醒而被視為兩個獨立的個體，清醒的個體和不清醒的病患是同一人，但在歸責原理之下，一個人確實可以有限地被視為責任承擔的不同個體。一個意識清醒的人必然要為其所作出的決定承擔相應的責任，而意識不清醒，不能辨認自己行為的個體雖作出了導致某種損害的決定，通常也會對其免責或減輕責任，這是責任能力和行為能力在個體身上的一致性所致。因此，在清醒狀態下作出的生前預囑是否構成對不清醒狀態下自己的傷害并非一個完全荒謬的問題。同時，不清醒狀態下（未完全昏迷，尚能進行意思表示）對清醒狀態下立囑行為的撤銷能否成立雖然是契約理論下的內在話題，但由于個體在清醒時因為被逼迫、被誘導、一時沖動或過于自信甚至抱著玩笑的心態而立下生前預囑的可能性必然存在，使得撤銷問題與自主態度緊密聯系起來。

法理學家德沃金認為在個體失去行為能力時，他之前提出的要求也應得到尊重，這是個人醫療自決權的體現。［11］醫療自決權是病患自主態度的權利化，在態度與生命、尊嚴的博弈中以權利的形式獲得了優位性，但個體，特別是成為病患的個體的態度自主在很大程度上受到病緣關系的影響，這導致病患的醫療自決權與病緣關系中的他人形成了一種“關系性自主”［12］。關系性自主中的他人既包括病患家屬，也包括醫護人員，他們對于病患病情的認知也可以分解為一個個獨立的個體認知，這些個體認知相互之間并不一定是一致的，甚至可能和病患的個體認知完全對立，多個個體認知之間的矛盾導致病患的自主態度變得不那么自主。個體無論是在沒經歷過病痛的清醒時，還是在經歷病痛后的間歇清醒時均不可避免受到病緣關系中其他個體態度的影響，那么個體所作出的生前預囑究竟還是不是反映個體自主態度的預囑？還是至少綜合了病緣關系中他人態度的預囑？個體認知在這種情況下導致了自主態度的不自主。

三、完善生前預囑體系的內外路徑

從態度出發，生前預囑面臨的矛盾與問題可以總結為兩個關鍵點：外部影響導致個體態度不自主和個體態度內部難以調和的矛盾。外部影響包括社會、家庭、醫院三方的影響，內部難以調和的矛盾包括反應態度和客觀態度之間的矛盾、清醒態度對不清醒態度的僭越、知情和同意不能保持一致?；谶@兩個關鍵點，本文以下將探討完善生前預囑體系的內部和外部路徑。

（一）生前預囑體系完善的內部路徑

從生前預囑內部出發，我們必須關注其成立和啟動問題。一個被忽視卻非常重要的事實是：如果病患是在極度病痛的短暫間歇期向家屬或醫生提出生前預囑的意思，盡管此刻其認為自己是清醒的，符合立囑的基本要求，但此類立囑事實上失去了生前預囑的意義，因為是否同意和認可病患在此時提出的要求成了生前預囑的先決條件，醫生和病人家屬完全可以以病患并不是完全清醒的為由拒絕病患的立囑要求（將病患視為客觀態度對象），這便又回歸到親屬決策和醫療人員決策的老路上。所以完善生前預囑體系首先要對生前預囑的啟動要件進行改革。知情和同意之間的一致性問題指向生前預囑的成立要件，而清醒和不清醒之間的矛盾則導向生前預囑是否符合態度自主原則，這既是生前預囑成立的基礎，也是生前預囑啟動的必要前提。

生前預囑的成立必須滿足兩個條件：一是立囑人的清醒意識能夠清醒認識其不清醒意識時的狀況；二是立囑人的清醒意識同意為不清醒時的自己作出事先的決定。這兩個條件使清醒意識和知情同意一體化。立囑人對不清醒意識時自身情況的認知需要通過充分的知情程序予以保障，比如通過視頻、講解、采訪、科普等手段把可能會引發拒絕維生的病痛清晰地展示給健康和意識清醒時的特定對象，特別是要將與個體體檢中發現的隱患相似的病痛進行全方位的展示，最大程度地使個體在尚沒有切身體驗時能夠獲得最真切的感知，最大限度地滿足清醒時準確認知不清醒狀態的條件。在預囑中增加自我擔責條款，告知立囑人不清醒時可能發生的醫療不確定性問題以及清醒時難以完全感知不清醒時病痛情況的問題，明確其愿意為自己承擔清醒時為不清醒時做決定的責任，并賦予立囑人在不清醒但能作出意思表示或在病痛間歇期的清醒狀態下撤銷生前預囑的權利。

生前預囑的啟動需要同時符合兩個要求：一是客觀上發生與立囑時言明的情況一致的病痛，二是要將生前預囑視為一種通知而不是需要達成合意的協議。醫護人員和家屬在生前預囑的啟動上不享有決定權，僅享有有限的判斷權，比如醫護人員只能從專業出發判斷現有病痛是否與預囑情形一致。在收到或得知病患的生前預囑后，醫護人員在治療過程中要同步判斷“情形一致”問題，當判斷變成肯定，那么預囑就應當啟動，而不得受到任何阻礙。醫護人員要對其判斷承擔專業責任。

生前預囑的成立是啟動的前提，啟動是對成立的保障，兩者不可分割。但如果不處理好反應態度和客觀態度之間的矛盾，兩者之間就會產生裂隙。如果對不同階段的病患單一地采取反應態度或客觀態度必然會導致態度內部出現矛盾，所以應當在將預囑視為是具有反應態度能力的個體立下的基礎上，根據病情發展情況綜合采取兩種態度對待病患。顯然這種態度對待方式必須獲得理論支撐，否則就變成了一種隨意的選擇。在反應態度場域下，我對踩到我手的對方表示諒解的適用情形包括：如果不踩我手，其會面臨很大的損害；踩我的手造成的傷害不大，且對方及時道歉。在客觀態度的場域下，我無論如何都不會在意對方踩我手的行為，因為其無法辨認自己的行為也不能理解踩我手所造成的危害。諒解顯然不能等同于不在意，但二者所指向的結果卻是相同的，也即我都不會要求對方承擔責任，而不承擔責任是生前預囑從成立暢通地走向啟動的最重要條件。②因此，在反應態度和客觀態度的矛盾中存在一個可能的聯系：兩種態度中不承擔責任的預設有可能具有相同的基礎。反應態度中不承擔責任的第二種情形無法與客觀態度中的不承擔責任建立聯系，因為在此種情形下，反應態度中必須有傷害輕的前提，而客觀態度中則不需要，至于道歉更是不可能發生在客觀態度場域，如果客觀態度對象懂得道歉（包括道歉的道德意義），那么其就具備了反應態度能力。反應態度中的第一種不擔責情形對傷害的程度沒有要求，且帶有“未產生但可能產生損害”的假設，這與生前預囑立囑時的情形較為一致。就其本質而言，該種情形類似于法律上的緊急避險，只不過將“正在發生的危險”代換為“未產生但可能產生損害”，顯然踩手和其如果不踩手而可能承受的損害相比更小，但踩手本身的傷害程度則在所不論。在緊急避險中，避險人不用承擔責任，但造成險情發生的人需要擔責，代入到踩手案例中，即我雖然不需要踩我手的人承擔責任，但致使其可能產生更大損害的第三人需要對我承擔責任?？陀^態度場域下則不會牽扯到第三人，責任在我對踩手者采取客觀態度的那一刻消失。由此，反應態度和客觀態度要想在生前預囑中建立可以屏蔽矛盾的聯系必須“消除”第三人。當個體作出生前預囑時，其必須考慮到除外情形，就是病痛的原因與他人無關，立囑的原因也與他人無關，沒有人需要對其預囑及其預囑中所假定的未來病痛負責任。同時，如果不作出如此的預囑就會對自身產生更大的損害，這種損害是不清醒狀態下的自我無法承受的，至少超越了拒絕維生治療的損害。由此，將個體的客觀態度和反應態度均還給個體自身，病患在具備反應態度能力的情況下將未來不清醒自我視作客觀態度對象，由其通過反應態度為客觀態度自我作出決定，并拒絕任何人對立囑時的自我采取客觀態度。除非他人需要擔責，否則這種立囑的自主態度一旦對外表達就應當被尊重，從而將客觀態度和反應態度綜合融入到自主態度中。

然而在現實中，外部對病患病痛的發生負有責任的情形必然存在，并且外部人員的責任有時并不是病患可以自主免除的，所以僅從內部路徑出發無法完全解決生前預囑中的態度矛盾，我們還需要將視野拓寬到生前預囑體系完善的外部路徑中。

（二）生前預囑體系完善的外部路徑

社會的認知態度需要國家層面的宣傳普及，國家應當建構適用于無法救治的病痛領域的特殊道德規范，并通過宣傳逐步改變人們的看法，教育人們在特定情況下對生命和尊嚴采取特殊的態度。當社會公眾的態度逐漸趨于一致，生前預囑中的病患、醫護人員、親屬的壓力就會極大減輕，有助于將關注點聚焦到病患自主本身，從而使病緣關系中的各方作出一致的更加符合病患自身利益的判斷和決定。親屬不再考慮社會的道德指責，而只遵循在生前預囑中的特殊道德規范，就不會不顧病患的訴求；醫護人員在重構的救死扶傷職業道德下會更加回歸專業判斷，僅作出是否符合生前預囑啟動條件的客觀病痛事實的判斷，而不再怠于執行甚至勸阻病患的自主意愿。

盡管社會認知態度的改變及隨之而來的道德重構與制度重建能夠使醫護人員和親屬不再承擔道德和法律的責任，但造成病痛的外部責任人的責任仍然需要考慮。所以，如果病患是因為車禍、被毆打、被下毒等情形導致產生無法救治的病痛，生前預囑斷然無法在符合形式要件的情況下立即啟動。因此，必須重視生前預囑的除外情形，且應當在啟動前解決責任承擔問題，從而一方面便于完成向外部責任方進行追責的程序，另一方面也避免因為外部責任人未承擔責任而導致的經濟問題成為啟動預囑的潛在原因。經濟問題是生前預囑違背個體自主態度的一個重要因素，不僅在外部追責中需要避免，在個體立囑時的家庭經濟情況也應排除，否則社會不公平會被加劇。

生前預囑的公證、見證和隨后的成立、生效乃至啟動都不能以家庭經濟問題為轉移，避免立囑人是因為受到家庭經濟壓力而立囑。病患因為經濟問題而立下的生前預囑不能免除親屬的道德責任，也不能免除醫護人員的職業責任。生前預囑不可避免與經濟相關，在無法救治且造成極大痛苦的情況下撤除維生設施、停止維生用藥確實能夠為家庭節省一大筆費用，但這種經濟問題只能是結果，而不能是原因，如果本末倒置必會對病患的自主態度造成極大干擾，會導致窮人更多地選擇生前預囑，也可能導致醫護人員和親屬打著尊重病患意愿的旗子行不道德之事，違背了生前預囑設立的本意，因為這時的立囑和傳統的親屬決策、醫生決策別無二致。

“行為人須能夠理解其所實施行為的意義，當事人的理性能力即為前提，而理性能力包含理解能力與判斷能力，在實證法上即表現為行為能力?！保?3］具有完整的行為能力是個體立下生前預囑的基本前提，如果未成年人或患有精神疾病的個體需要立囑，則必須要由法定代理人同意（國外對此已有立法實踐），這又是一種外部問題。在此種情形下，需要由第三方機構對這種情況進行準確判斷，防止法定代理人肆意妄為。對于未成年人來說，最好的做法是不對其開放生前預囑，因為這類生前預囑與傳統的親屬決策在實質上完全相同。根據預先醫療指示的內涵，一個人可以在失去行為能力之前指定某個人作為自己的醫療事務決策者，所以如果一個人是在患病后失去行為能力，那么其作出的預先指示必須先免除被指定為決策者的責任。這種預先指示不能完全等同于生前預囑，但卻為本文立囑人行為能力的喪失是在立囑后發生的情形（比如立囑后患上精神疾?。┨峁┝艘粋€思路，即立囑人可以在生前預囑中增加條款，當其失去行為能力后，如果發生預囑指向的病痛，則由特定他人代為決定執行預囑或撤銷預囑。

從行為能力出發，更值得探討的問題是法律上的行為能力和醫療自決能力是否一致？醫療自決能力并不是一個需要隨時調動的能力，這是其和行為能力的最大不同，一個人在日常生活中無時無刻不在使用自己的行為能力，而只有當其陷入病痛或準備作出預先醫療指示、生前預囑時才會需要使用醫療自決能力。當個體開始準備生前預囑時，預囑在成立之前必須排除玩笑、被迫等虛假意思表示的情形。所以，準備生前預囑的個體應當是深刻理解自己行為的個體，他們或者處于病痛的間歇期，或者處于對未來可能病痛的預先認知中，這使他們落入到一種道德兩難困境中，面臨著生命和尊嚴的困難選擇。由于人類在道德兩難時均存在潛在態度的沖突，所以在生前預囑時也無法按照一套普遍的、絕對正確的規范來引導個體的選擇，為了使這種選擇更符合個體自身利益，必須在行為能力下充分激發其醫療自決能力。正如行為能力以理解和判斷為內核一般，醫療自決也必須在理解的基礎上再進行決定，外界特別是醫護人員必須客觀地對待立囑人，僅向其描述和呈現病痛本身，而不涉及其他，使立囑人充分理解病痛的實際情況和終止維生治療的后果，從而在自主態度下根據自身利益分配生命和尊嚴的權重。

生前預囑在我國仍然是一個新生事物，在國家對生命的消極保護義務和傳統家庭道德慈孝二元結構下，生前預囑面臨的困難從內到外處處存在。但隨著老齡社會的到來和個體對生命自主態度的日漸重視，我們有必要在已經出現立法的情況下對生前預囑進行深度思考，盡早完善生前預囑的內外體系，既防止醫療資源錯置，又避免道德矛盾大量出現。

【注釋】

①事實上，自然死亡并不是一個確定的概念。在一個人生命存續的過程中，生病是不是自然的？治病是不是違反自然？如果該兩個問題的答案都是肯定的，那么當一個人到達生前預囑或安樂死指向的臨終困境時，其實已經無數次違背過自然死亡規律。即使僅將自然死亡視作臨終自治時的特有概念，也仍然存在難以解決的邏輯矛盾：如果導致病痛的原因是不自然的（比如遭遇車禍），我們有什么理由要以自然的手段（拒絕維生治療）放棄對不自然的對抗呢？

②一方面，如果清醒時的個體不需要為提前替不清醒時的自己做決定承擔責任，那么預囑的成立即意味著病患自身不會對啟動造成障礙；另一方面，如果知情提供方和病患家屬不需要為病患事后的反悔或撤銷行為承擔責任，那么將預囑視為一種通知就水到渠成。所以，不承擔責任是生前預囑成立后能順利啟動的最重要條件。