創傷后應激障礙的社會性研究

李成齊

摘要：創傷后應激障礙的出現與創傷事件發生前后的社會性因素密切相關。本文從人際創傷與社會支持兩個方面，對創傷后應激障礙的社會性研究進展情況進行了歸納和總結，并在此基礎上提出了今后的研究方向。

關鍵詞：創傷后應激障礙人際創傷社會支持

分類號：B849

1人際創傷與PTSD

創傷后應激障礙(posttraumatic stress disorder，PTSD)是個體在經歷了某一事件后出現的具有某些特征的反應。這一事件的特征在于，威脅到自己(或他人)的身體健康或目睹了(看見、聽說)死亡、受傷。另外，個體的主觀體驗必須包括害怕、恐懼、無助。PTSD的診斷標準包括三類癥狀群：反復體驗創傷性事件(如閃回、聞人性的想法或圖像)；情感麻木(如與其他人疏遠、情感范圍顯著變窄)和回避能引起創傷回憶的刺激物(如地點、人、想法)；高度警覺(如嚴重的驚跳反應、激惹性增高)。人類體驗創傷事件不同于其他動物，因為我們對發生在我們身上的事件賦予意義。在一定程度上，由創傷引發的恐懼反應反映了我們賦予此事件的意義。創傷事件在引發PTSD的危險上是不相同的，由他人故意引起的創傷事件最有可能導致PTSD，如戰爭、暴力襲擊、強奸、綁架等。由于這種現象的普遍存在，因此美國《精神疾病診斷與統計手冊》中對PTSD的診斷包括了當應激源是“人為的(human design)”時候，PTSD可能尤為嚴重或持續較長的時間。

1.1流行病學調查

流行病學研究顯示，人為事件導致更高的PTSD發生率。如Yehuda研究顯示，對男性而言，下列創傷事件有較高的PTSD發生率，依次為強奸(65％)、戰爭(38.8％)、愛人突然死亡(12.6％)、騷擾(12.2％)。對女性而言，依次為強奸(45.9％)、騷擾(26.5％)、身體攻擊(21.3％)、愛人突然死亡(16.2％)。在非人為的創傷事件(如事故、自然災害)中，PTSD的發生率少于10％。Frans等隨機選取1824人作為被試，年齡在18～70歲，以創傷類型、性別、種族作為影響創傷后出現PTSD的因素。結果顯示，創傷類型單獨解釋了16.7％的PTSD發生率變異，是PTSD癥狀或嚴重性的最有力的預測指標。具體的創傷事件(搶劫、身體攻擊、性攻擊、親人突然去世、戰爭和交通事故)中，僅交通事故不能獨立預測PTSD，性攻擊最有可能預測PTSD。

對人際創傷的研究經常由于回溯性的自我報告(易于發生記憶偏差、歪曲)而變得復雜。即使是許多人共同經歷的巨大災難性事件，也受限于缺乏具體某個人是否暴露及確切暴露類型的證據。因此，前瞻性研究(從現在隨訪到將來某一點下結論的研究)或來自軍隊的研究(有檔案記錄某些士兵被派到戰區)是關鍵的。例如，Dohrenwend等采用以軍隊檔案檢驗自我報告的方法，對260名美國越戰老兵進行研究。他們發現18.7％的老兵曾出現與戰爭相關的PTSD，有9.1％的人已遭受持續11～12年的PTSD。Shalev與Freedman在一項前瞻性研究中，比較由恐怖襲擊與交通事故引發的PTSD發生率，在創傷事件發生后一周及四個月時對幸存者進行訪談，結果顯示，恐怖襲擊幸存者(39人)出現PTSD的比率是交通事故幸存者(354人)的兩倍(37.8％與18.7％)。

1.2致病原因

一些研究探索了導致人際創傷更容易引發PTSD的因素。首先，在人際創傷事件中，對威脅的評價是較高的。Ozer等對PTSD危險因素的元分析研究中發現，在普通人群中，當創傷事件是人際暴力時(效果量，ES=0.36)，比創傷事件是意外事故時(ES=0.20)感知到的生命威脅程度對PTSD有更大的預測作用。他們認為，對生命的擔心更經常地與人際暴力聯系在一起；其次，人際創傷也與更高程度的主觀痛苦有關。Frans等發現，感知到的痛苦與創傷次數在解釋PTSD患病方面，比種族或者性別的解釋力高十倍之多。因此，主觀痛苦可能是PTSD是否出現的強有力的調節變量或中介變量。以上兩點都反映了人的社會性特點，即人們特別恐懼違背基本原則的行為，這可能反映了社會關系進化的重要性。物種的生存依賴于形成合作性的社會網絡的能力，而社會網絡是建立在信任和行為規范基礎上的。暴露于殘忍、反?；虮撑训男袨橹?，可能導致一種更大的威脅或恐懼感覺。因為在這種情況下，不僅是身體有受到傷害的危險，而且是社會規范及安全感(生活在規范指導下的社會中)的破壞。

2社會支持與PTSD

在焦慮障礙中，PTSD與社會支持之間的關系得到了最為廣泛的研究。這來源于人們想弄清楚應激事件是如何影響一個人的，以及確定用于應對壓力的不同適應機制，還有任何潛在的危險和保護因素。Brewin等的元分析顯示，社會支持是PTSD最有力的預測指標(ES=0.4)。隨后，Ozer等的元分析也顯示，社會支持是預測PTSD的強有力的指標(ES=0.29)，排在分離癥狀(ES=0.35)之后，列第二位。大量的研究探討了社會支持與PTSD之間的關系，選取不同的創傷人群，采用不同的研究設計及測量工具。這些研究結果都顯示社會支持與PTSD的出現及持續有關。

2.1對自然災害與疾病創傷的研究

汪向東等在地震發生3個月后，對181名災民進行研究。結果顯示，距震中較遠的村民因得不到足夠的社會支持，不能完全擺脫應激環境，持續的應激刺激導致PTSD的發生率高于震中的村民。伍志剛等也證實了這個研究結果，他們通過對洪災后將近三萬名災民的問卷調查，發現災民對支持的滿意度越高，PTSD發生的危險性越小。Aeierno等對1452名遭受颶風的災民進行問卷調查，讓他們對颶風來臨前6個月時的社會支持進行評估，從情感支持(表達同情、關愛、理解)、工具性支持(提供財力幫助、物資資源或所需服務)、評價性支持(提供信息、建議或指導)三個維度。結果發現，高社會支持大大降低了PTSD的發生率。Andrykowsky與Cordova對82名乳腺癌幸存者的研究同樣顯示，更嚴重的PTSD癥狀與更少的社會支持(從知心朋友支持，情感支持兩個維度)有關。此外，對SARS患者及一線醫務工作者的研究也證實，獲得更多的社會支持，可降低PTSD發生的危險。

2.2對戰爭創傷的研究

King等對1632名美國越戰老兵進行研究，發現無論男性還是女性，社會支持都是戰后最重要的調節PTSD出現危險的中介變量，而且社會支持與PTSD呈負相關。Jankowski等對305名曾在第二次世界大戰中暴露于芥子氣(毒氣的一種)中的老兵進行研究，結果顯示，低水平的社會支持與更嚴重的PTSD癥狀有關。Dikelt對參加過第二次世界大戰或朝鮮戰爭的160名美國前戰俘進行研究，發現

創傷后的人際溝通(情感支持)對PTSD嚴重性的預測性僅次于戰俘營創傷。而社會互動(工具性支持)沒有預測性。創傷前的家庭親密性不能預測PTSD，但能預測創傷后的人際溝通。Ahem等在科索沃戰爭結束兩年后，對306名科索沃人進行研究。結果顯示，社會支持(從工具性支持、情感支持、評價性支持三個維度)降低了PTSD出現的危險。而且社會支持對女性有更大的保護作用，而創傷事件對男性有更大的損害作用。Koenen等在對1377名美國越戰老兵進行的，持續了14年的前瞻性研究中發現，參加社會事務越多的老兵，其PTSD癥狀越可能在研究過程中減輕，而報告回國后遭遇更多消極社會態度的老兵更可能患有慢性PTSD。這個研究說明，社會支持既是危險因素又是保護因素，積極的社會互動能夠減輕PTSD癥狀，而消極的社會互動則使其持續。

2.3對人身侵害創傷的研究

Hyman等對172名童年期遭受過性侵害的女性被試進行研究，發現社會支持顯著地緩沖了PTSD的發展。對社會支持的進一步研究，使用了《人際支持評估量表(ISEL)》，這個量表把社會支持分成四種類型，分別是自尊心支持(表達鼓勵)、評價性支持、物質性支持(同工具性支持)、歸屬感支持(能夠與他人共度時光，從事消遣或娛樂活動)。首先發現自尊心支持在阻止PTSD發展中是最重要的變量；其次是評價性支持，物質性支持與歸屬感支持幾乎不起作用。Schumm等對777名城市婦女進行調查研究，發現既在兒童期遭受到虐待又在成年后遭受到強奸的婦女，社會支持在緩解其PTSD癥狀的嚴重性上有較大的作用。同樣，Bal等對65名青少年進行的前瞻性研究中，發現在性侵害揭露后，即刻的、高水平的危機支持防止了六個月后內化癥狀的出現，包括PTSD。王建平等選取163名遭受人為蓄意創傷(如被打、被搶等)的被試，遭受創傷距調查時均在1個月以上。采用《受害人認可評價量表》來測定創傷受害者主觀感受到的外界對其處境的接納程度，分為一般性不接納、接納、家庭不接納三個維度。結果顯示，一般性不接納水平(反映熟人、同伴及地方權威機構對受害人處境的不接納程度)可以非常顯著地正向預測蓄意創傷受害者的闖入癥狀、高警覺癥狀。接納水平可以顯著地負向預測回避癥狀。家庭不接納水平對回避癥狀的正向預測達到了邊緣顯著水平。

然而，Zoellner等的前瞻性研究結果與上述研究結果不同。他們以遭受性侵害的女性與沒有遭受性侵害的女性(遭受了其他形式的攻擊，如搶劫)為被試，共142人。在遭受侵害后兩個星期與三個月時進行評估。結果發現，發生侵害后不久出現的人際沖突的程度預測了三個月后PTSD的嚴重性。而積極社會支持對后來的PTSD癥狀沒有預測力。Andrews等對157名暴力犯罪受害者的前瞻性研究發現，來自社會網絡的消極反應與對支持的不滿意，這兩種因素對六個月時間內PTSD癥狀的出現及嚴重性都是有預測作用的，而積極社會支持對PTSD的出現及嚴重性沒有影響。與男性相比，女性更多的自我報告了來自社會網絡(家庭、朋友)的消極反應，但是兩性都報告了同樣數量的積極支持。Borja等把社會支持分為正式積極支持、非正式積極支持、正式消極支持、非正式消極支持四種。非正式支持包括家人、朋友、戀人的支持。正式支持指事件發生后第一個與受害者聯系者，如警察、消防員、醫學或心理健康提供者。通過對115名性侵害受害女性的研究，結果顯示，非正式社會支持(無論是積極還是消極的)促進創傷后成長(對生命的感激，更強大的個人力量感，心理成長)。非正式消極社會支持促使PTSD癥狀的出現。值得注意的是，積極社會支持與PTSD沒有關系，而消極社會支持沒有影響創傷后成長。這說明消極社會支持與積極社會支持可能有不同的影響方式，不是非此即彼的關系。

2.4社會支持起作用的原因

創傷事件的特征是有威脅性的、不可預期的、不可控的，此事件所形成的認知觀念質疑這個世界是安全的、可預料的、可控的。這構成了PTSD癥狀中最重要的情緒部分——恐懼。在自然康復過程中，恐懼感會隨著時間的推移及個體重新獲得情緒、認知平衡而降低。在認知水平上。積極社會支持可能會促進這個過程，當它傳達了這樣的信息時，即照顧受害者及受害者是團體的一員，團體有責任保護其成員。而消極社會支持可能強化了這樣的信念，即世界是敵意的。使人感到恐懼和缺乏安全感。如Dunmore等采用前瞻性研究方法評估創傷后信念，以遭受了性侵害或身體攻擊的57名受害者為被試。發現創傷后信念(如我感到別人以我為恥)比創傷事件相關變量(如感知到的對生命的威脅程度、攻擊的嚴重程度)更能預測PTSD。

對積極社會支持的作用，其研究結果是不統一的，這從上述論述可以得出。這可能是因為積極社會支持的心理價值經常依賴于提供支持的人是誰，及是否此支持滿足了特定的需要。而且某些類型的創傷事件更可能引發積極的社會支持，其特征是看得見的痛苦，明確的、能夠共同分擔的，賦予受害者以英雄般的特點，如自然災害受害者或恐怖襲擊事件中的受害者。而引發消極社會支持的創傷事件，其特征是看不見的痛苦，含糊不清的，不能共同分擔的，與恥辱有關，如性侵害或身體虐待事件，或為一場不義戰爭而戰斗。

3對未來研究的展望

3.1人際創傷與PTSD研究展望

對人際創傷導致PTSD的研究應把前瞻性設計與回溯性設計結合起來進行，只有這樣，才能對這個問題有一個全面的了解?，F有研究大都認為人際創傷導致PTSD的比例高于非人際創傷，但對其作用機制、發病過程探討較少，這不利于開發出更為精細的量表，針對人際創傷進行測量，用以評估受害者患Prp3D的危險大小，也不利于對他們進行有針對性的干預。

目前關于應激的研究有兩種較為普遍的觀點：一種是應激的巨礫模式，認為應激是由一些巨大刺激所引起的現象，這些刺激雖不經常發生，但是一旦發生。就會由于其影響巨大而難以應對；另一種是應激的細礫模式，認為應激是許多小煩惱的積累，逐漸消耗個體的精力和體力，達到某一程度就會使個體出現健康問題?，F有關于人際創傷導致PTSD的研究大都指向遭受巨大創傷的人群，即巨礫模式，包括PTSD的臨床診斷標準，而對一般人際沖突事件積累所導致的心理情緒障礙的研究則少之又少。因此應該加強這方面的研究工作。

3.2社會支持與PTSD研究展望

3.2.1改進對社會支持的評估

在對社會支持與PTSD之間關系的研究中，缺乏對社會支持的統一界定，這影響了結果的推廣。而且，應該把功能性支持與結構性支持區分開來。功能性支持指個人對于社會互動是否有幫助的感知或體驗，是主觀上的支持評估。結構性支持指個人社會網絡的表面特征，包括社會網絡的大小(如朋友的數量)、復雜性，實際提供的支持大小等，是

客觀上的支持評估?，F有對社會支持的評估大都采用自我報告的方式進行。由于受到被試情感與人格的影響，最終研究者得到的只是對被試感知的評估，而不是實際得到的支持行為。這使得我們對PTSD與社會支持之間關系的了解是片面的，也會影響到如何對PTSD患者進行幫助的認識。因此，在研究中應引入觀察法，意在評估真實的支持、接受行為。

PTSD患者的許多癥狀(如分離感、情感限制、易怒等)會使其對來自其他人的幫助報以消極反應，這反過來又增加了責備或減少了積極支持，這可能會影響到PTSD患者與其他人的關系，最終影響支持的獲得。而且，在PTSD患者揭露創傷事件的細節時，其他人可能會出現一定程度的心理痛苦，這同樣會影響到他們提供支持的能力。因此，在PTSD與社會支持之間關系的研究中，應考慮相互影響，即不僅要評估PTSD患者本人感知到的社會支持程度，而且要評估其他人在與PTSD患者互動過程中所能提供的支持大小。

3.2.2加強對PTSD的細化研究

社會支持與PTSD之間關系的強度可能在不同的創傷類型之間變動，如人際創傷與非人際創傷，性侵害與非性侵害等。同時還需要考慮創傷的揭露時機(立即揭露與延遲揭露)與揭露廣度(揭露出細節的多少)的影響，性別的不同也應該加以考慮。因此，應該加強對比研究，揭示可能影響社會支持的因素，這會加深我們對PTSD的理解，也有利于對PTSD患者提供切實可行的干預計劃。

對PTSD的研究發現，PTSD患者很可能同時患有另外一種心理障礙，即共病現象(指多個獨立的精神疾病共存的現象，即因為一個病人符合一種以上綜合癥的診斷標準，所以有多個診斷)。PTSD患者最常出現的共病是抑郁癥。美國國家共病研究顯示，PTSD與抑郁障礙的終生共病率高于50％。戰爭PTSD患者在一生中可能同時患有抑郁癥的比率高達70％。而抑郁癥狀可能會引起人際沖突，導致社會支持的減少。同時抑郁患者傾向于對其他人的行為做消極歸因，這會使他們低估所得到的支持以及消極感知得到的支持。因此，共病可能會影響到其他人支持的提供及患者對支持的感知，最終影響到對PTSD患者的干預或治療效果。所以，在對PTSD與社會支持之間關系的研究中，應考慮共病現象這個因素。

(責任編校周耿)