冷鹽水灌注導管消融心外膜旁路的療效分析

溫旭濤，譚海斌，楊希立，許兆延，黃歡愉

（佛山市第一人民醫院心內科，廣東佛山 528000）

冷鹽水灌注導管消融心外膜旁路的療效分析

溫旭濤，譚海斌，楊希立，許兆延，黃歡愉

（佛山市第一人民醫院心內科，廣東佛山 528000）

目的探討冷鹽水灌注消融導管（I-ABL）對常規射頻消融失敗的心外膜旁路消融治療的療效及安全性。方法選擇常規射頻消融失敗的心外膜旁路患者30例，其中左側旁路25例，右側旁路5例，均使用I-ABL，經心內膜（心室側或心房側）或冠狀靜脈竇內進行消融治療。結果30例患者經I-ABL消融治療后均獲得滿意療效，術中、術后未出現相關并發癥。結論IABL對于常規射頻消融失敗的心外膜旁路的消融治療是有效及安全的，可能對提高心外膜旁路消融的成功率有一定幫助。

導管消融術；冷鹽水灌注導管；心動過速，房室結折返性；冠狀動脈分流術；心轉流術，右；心轉流術，左

心外膜旁路在旁路中約占9%～24%［1］，經心內膜標測和常規消融難于成功；本文對本院2006年5月至2012年7月常規射頻消融失敗的心外膜旁路患者使用冷鹽水灌注消融導管（I-ABL）消融的情況分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2006年5月至2012年7月心外膜旁路患者30例，男16例，女14例；年齡10～65歲，平均（40.4±9.7）歲。均接受過至少1次常規消融后不成功或復發（包括經房間隔穿刺術進行心房側的消融）；患者心動過速發作史為0.5～4.0年，平均（3.1±0.7）年。術前均已獲得竇性心律心電圖和陣發性室上性心動過速的發作心電圖，已完善X線片、心臟彩色超聲檢查及24h動態心電圖。

1.2 方法

1.2.1 冠狀靜脈竇造影 I-ABL通過SR0長鞘進入冠狀靜脈－心大靜脈近段，再固定消融電極，同時推送SR0長鞘至冠狀靜脈竇口內，每次注射造影劑6～8mL，以左前斜45°（LAO 45°）和右前斜30°（RAO 30°）的兩個體位電影觀察。

1.2.2 心內電生理檢查及射頻消融 常規方法進行電生理檢查，先進行心內膜標測，送入溫控標測消融導管（ABL）／I-ABL進行具體旁路定位。行心內膜標測，標測消融點（AV／VA融合），如無理想靶點（AV／VA有距離），在 V波或A波最早激動點試行放電消融（采用能量和時間遞增法），如不能阻斷旁道，改用I-ABL，左側心外膜旁路者至冠狀靜脈竇或其分支內標測，如果標測到旁道電位或較心內膜標測更早的V波或逆傳的A波，進行試行消融。消融過程中I-ABL生理鹽水滴注速度為17mL／min；在消融間隙，以2mL／min滴注保持I-ABL通暢。術中出現疼痛明顯者使用芬太尼鎮痛。

1.3 統計學處理 采用SAS10.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以±s表示，使用不同消融導管比較采用t檢驗，不同消融徑路及消融術后組間比較采用方差分析，止痛藥使用組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 同步12導心電圖結果 （1）左側旁路。左后間隔：Ⅰ、aVL導聯δ向上，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯δ波向下，QRS波呈QS形，V1導聯呈rs／qrs形，δ波水平／向上；左游離壁：V1和Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯δ波均向上。（2）右側旁路。右游離壁（7～9點）：Ⅰ、avL、Ⅱ、avF、avR、V1～V6導聯δ波向上，Ⅲ導聯δ波先上后下；V3導聯R／S＝1。

2.2 電生理檢查結果 左側旁路25例，隱性旁路3例（其中遞減性質旁路1例），旁路電位20例；左后間隔20例（66.7%），左側游離壁5例（16.7%）（左后側壁4例，左前壁1例），右側游離壁5例（16.7%），所有患者經心內膜標測無理想的VA／AV融合；經心外膜標測VA／AV融合25例（冠狀靜脈竇內2.5cm 9例，心中靜脈內旁路8例，冠狀靜脈竇憩室頸部3例，心后側靜脈開口4例，心大靜脈遠端1例）；最早心室激動點落后于體表δ波起點15～25ms，平均（19.7±2.8）ms。前傳V波較心內膜標測提前16～35ms，平均（27.2±4.6）ms；逆傳A波較心內膜標測提前11～32ms，平均（22.0±5.2）ms。

2.3 冠狀靜脈竇造影結果 永存左上腔2例；冠狀竇口巨大1例；冠狀竇憩室4例。冠狀靜脈竇口LAO 45°10～22ms，平均（15.0±3.2）mm，RAO 30°10～25ms，平均（16.6±3.8）mm。

2.4 消融結果 常規消融失敗的30例患者，改用I-ABL消融，均獲得滿意效果，術中、術后未出現相關并發癥。ABL與I-ABL消融的溫度及功率比較，見表1；I-ABL在不同部位消融術的參數比較，見表2。

表1 ABL與I-ABL消融的溫度及功率比較（±s）

表1 ABL與I-ABL消融的溫度及功率比較（±s）

a：P＜0.05，與 ABL消融比較。

消融溫度（℃） 功率（W）ABL I-ABL消融部位 n消融溫度（℃） 功率（W）心房側 6 56.6±1.7 36.7±4.9 45.9±1.5a 35.7±3.3心室側 10 60.1±2.8 60.8±5.1 48.7±3.4a43.8±4.3a冠狀靜脈竇內 14 53.0±1.8 25.3±3.3 45.1±1.2a27.6±1.6合計 30 56.6±3.6 40.9±15.6 46.6±2.7a35.7±7.4a

表2 I-ABL在不同部位消融術的參數比較

3 討 論

心外膜旁路使用ABL經心內膜消融難度大［2］，部分患者在高能量情況下可消融成功，但大部分患者消融失敗或術后復發［3］。經冠狀靜脈系統消融左側心外膜旁路，在消融靶點處記錄到振幅較大的旁路電位（振幅較大，大于心房和心室電位）約50%～100%［4－5］，消融成功率為56%～100%［4－6］；必要時可聯合采用經劍突下穿刺直接心外膜射頻消融技術［7］。冠狀靜脈竇靠近冠狀動脈左回旋支，消融過程中可能引起急性心肌梗死的風險［8］，必須注意患者癥狀及心電情況。本組未出現血管破裂、局部血栓形成、冠狀動脈狹窄等并發癥［9－10］。

心外膜顯性旁路體表心電圖的特征［11］，對心外膜旁路定位標測有一定指導作用，能節省標測和手術時間。心外膜旁路多分布于左后間隔［10－13］，本組約66.7%（20／30）。少數左側心外膜旁路分布在左側游離壁，本組中約16.7%（5／30），分別位于左前壁和左后側壁，在心大靜脈遠端和心后側靜脈可標測到旁路電位，消融成功。本組中，右側心外膜旁路約16.7%（5／30），位于三尖瓣環7～9點處，局部標測無理想的VA／AV融合，沿三尖瓣環心房側較大范圍線性消融成功［14－15］。本研究表明右側旁路消融失敗，除要考慮與導管穩定性、消融靶點準確性有關外，要注意患者是否是心外膜旁路。

ABL消融心外膜旁路失敗率及復發率高與以下因素有關：（1）心外膜旁路位于心外膜下遠離瓣環；（2）冠狀靜脈內的血流緩慢，ABL溫度過高，阻抗易升高，有效輸出能量下降，易形成焦痂；（3）ABL的損傷深度較淺。而I-ABL有消融損傷深度較深的優點，降低消融導管溫度，防止焦痂的形成，能有效輸出能量，本組研究表明（表1、2）使用I-ABL中，經心內膜心室側較經冠狀靜脈竇內所需能量高，放電起效時間長，放電次數及部位多，使用止痛藥率最高（冠狀靜脈竇內使用為100%）；考慮I-ABL頭端與心外膜旁路距離有關。

總之，對于心外膜旁路的充分認識，有利于術者對消融路徑及消融導管選擇，可減少手術時間及X線曝光時間。

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Effective analysis on cool-tipped catheter ablation of epicardial accessory pathway

WenXutao，TanHaibin，YangXili，XuZhaoyan，HuangHuanyu
（DepartmentofCardiology，FoshanMunicipalFirstPeople′sHospital，Foshan，Guangdong528000，China）

ObjectiveTo investigate the efficacy and safety of cool-tipped saline-irrigated catheter ablation of epicardial accessory pathway in the patients after failure of conventional radiofrequency ablation.Methods30patients with epicardial accessory pathway after failuer of conventional radiofrequency ablation were included in this study，among them，25cases of the left accessory pathway and 5cases of the right accessory prathway used the cool-tipped catheter for conducting ablation through the endocardium（ventricular side or atrial side）or coronary sinus.ResultsAll patients achieved success，no intraoperative and postoperative related complications occurred.ConclusionThe cool-tipped saline-irrigated catheter ablation of epicardial accessory pathway is effective and safe in the patients after failure of conventional radiofrequency ablation，which may improve the success rate of epicardial accessory pathway ablation.

catheter ablation；cool-tipped saline-irrigated catheter；tachycardia，atrioventricular nodal reentry；coronary artery bypass；heart bypass，right；heart bypass，left

10.3969／j.issn.1671-8348.2014.10.012

A

1671-8348（2014）10-1190-02

溫旭濤（1980－），主治醫師，碩士研究生，主要從事心臟起搏與電生理學研究。

2013-09-20

2013-12-22）

論著·臨床研究