醫療保險城鄉一體化路徑選擇及政策建議

劉玉虎　劉利蓮

摘要：建國以來，由于城鄉經濟體制的二元化導致了社會保障制度的城鄉二元化。作為社會保障的重要組成部分，同時關系到人類健康以及生存的基本權的醫療保險制度方面的安排，在我國正面臨著城鄉一體化的挑戰。隨著黨中央提出城鄉經濟一體化的建設思路，醫療保險城鄉一體化的改革也在進行中。本文簡要分析了一體化進程中面臨的一些問題，最后提出路徑選擇及政策建議。

關鍵詞：醫療保險；城鄉一體化；路徑選擇；政策建議

前言

當前，對于一個擁有世界1/5人口的中國來說，能夠基本實現醫療保險全覆蓋（2012年達到95%）已經讓中國成為一個令世界稱贊的國度，不過，與國際上醫療保險發展較好的發達國家來說，全覆蓋遠遠不夠，更需要實現醫療保險的城鄉一體化，為全體國民提供公平和高質量的保障水平。黨的十八大報告提出“全民醫?；緦崿F，城鄉基本醫療衛生制度初步確立”的目標，城鄉醫療保險一體化是完善醫保制度、體現社會公平、提高管理績效和保障績效的客觀要求，是廣大人民群眾和社會各界普遍關心的熱點問題。

一、醫療保險城鄉一體化是大勢所趨

（一）推進醫療保險城鄉統籌的條件已具備

1、經濟基礎。經過改革開放30多年的經濟飛速發展，我國綜合國力大大增強，為社會保障的改革發展奠定了堅實的物質基礎。全國財政支出中用于衛生醫療的支出從2003年的831億元增加到2009年的3416億元，年均增長26.6%，增幅在各項財政支出中是最大之一。城市化步伐越來越快，越來越多的農村勞動力進入非農產業、進入有組織的正規部門就業，農村人口的不斷減少，為社會保障城鄉一體化奠定了重要的社會基礎。

2、法律基礎?！渡鐣ｋU法》已將新農合納入基本醫療保險的范疇，并明確規定：國務院社會保險行政部門負責全國的社會保險管理工作。政府部門改革衛生部和計劃生育部合并之后，把新農合的管理工作即將轉交給人力資源和社會保障部，這樣社會保險全部由一部門負責更加有助于城鄉一體化的全面發展。

3、制度基礎?！靶罗r合”已經由初始階段的“農民合作醫療制度”轉變為與城鎮居民基本醫療保險制度相同的社會保險制度，即在制度框架、籌資方式、保障水平、運行機制、管理服務等方面，都具有高度的“同質性”，為推進基本醫療保險城鄉統籌奠定了制度基礎。

4、思想基礎。推進醫保城鄉一體化，中央有要求，地方有需求。在美國，2008年的總統競選辯論中，總統候選人將醫保作為辯論焦點，話題出現了28次之多，且新總統上臺后，不惜在對外政策上讓步，以換取國會對新醫改方案的支持，同時美國醫改中關于開源節流的思想很值得我們學習；在中國，有關醫改的話題在2006年、2007年連續蟬聯百姓最關心的年度話題榜首。世界衛生組織、聯合國及其他組織不斷呼吁“2000年人人享有健康”，使我們意識到：醫療保障不僅是一種屬于個人的風險商品，而且是一種基本的人權，作為基本人權，政府有義務為全體國民提供這種保障。

（二）城鄉分治醫療保險的弊端

1、居民重復參保，增加了政府的財政支出壓力。當前，各地普遍存在著城鄉居民重復參保的現象。特別是農民工、鄉鎮企業職工、在城鎮就讀的農村學生、被征地農民等人群的重復參保問題非常突出。據調查，重復參保率一般都在10%—15%左右，有些地方甚至超過30%。全國重復參保的人數如果按照10%—15%估算，一年財政的無效補貼就是240—360億元左右（去年城鄉參保居民人均財政補貼為240元）。

2、分治重復建設經辦機構和信息系統，造成資源浪費，宏觀效率低下?，F有的城鎮基本醫保信息系統略加擴容和調整即可容納新農合對網絡信息系統建設的需求。又在全國范圍內建設一套新農合信息系統，則是極大的浪費。據廈門市介紹，再建一套新農合信息系統，一個市需要投入約6000—8000萬元（不包括每年的維護費用）。全國600多個市，2000多個縣，耗資之巨，實在是令人痛惜。

3、不利于體現制度的公平性，增加貧富差距，威脅社會穩定。城鄉醫療保險制度分設，強化了城鄉戶籍觀念，固化了二元社會結構，同一地區的城鄉居民統籌層次、就醫選擇、保障范圍、待遇水平等因戶籍不同而存在明顯差異，不能很好地體現社會保險制度的公平性。各個群體待遇差別較大，損害社會保障基本權利的平等化原則，威脅社會穩定。

4、不利于人力資源的合理流動，阻礙經濟一體化發展。隨著我國城鎮化快速推進，人力資源在城鄉間的流動加快，城鄉醫療保險制度不貫通，信息不共享，管理不統一，造成從業人員醫療保險關系難以接續，待遇無法銜接。會如法國一樣導致勞動力市場的惡性循環，行業內部子承父業代代相傳，特殊權利對“外人”具有天然的排斥力。

二、醫療保險城鄉一體化中面臨的障礙

（一）政府對醫療衛生的財政投入不足嚴重制約著醫療保險的城鄉一體化

從全球來看，隨著社會經濟發展和社會進步，世界衛生總費占GDP的比重從1948年的3%增長到2006年的8.7%。眾所周知，當前我國衛生總費占財政支出的比例很低，居民的醫療費用負擔較重。按照我國制定的“人人享有衛生保健”的最低標準，衛生事業總費占財政支出比例不應低于8%，但是即使最高年份的2009年也只有5.17%?？梢?，我國政府對衛生事業的投入是遠遠不夠的。在總量投入不足的情形下，對農村財政傾斜政策有利于健全農村醫療保險，但是城鎮醫療保險財政補助缺失導致保險費率高，職工參保率低，農民工參保積極性不高，醫療機構巧立名目收費，“看病貴，看病難”現象突出。因此需要增加醫療衛生領域的財政投入，建立財政投入的正常增長機制。

（二）城鄉經濟發展的巨大差異加大了醫療保險城鄉一體化的難度

2012年城鎮居民人均收入26，959元，而農村居民人均收入7，919元，人均收入比接近4：1。如果加上城鎮居民的顯性和穩定收入，以及各種社會保障補貼，去除農民的各種額外負擔，收入比可達到6：1。在新農合的宣傳還沒有深入人心的時候，再加上人均收入差距較大的經濟現實，如果想讓每一位農村居民加入醫療保險還需要付出巨大的努力。

（三）城鄉醫療資源配置不夠合理，資源閑置與緊缺并存，看病難現象突出

我國當前的醫療衛生資源分配現狀是三級醫院大都集中在中心城市或是地級市，很多區縣基本上沒有三級醫院，同時專業水平較高的醫生依托好醫院也集中在市區。重慶市17家三甲醫院有15家集中在主城九區，全市衛生技術人員中，63%的本科以上學歷人員，92%的碩士以上學歷人員和61%的副高以上職稱人員集中在主城區，大中型及高新醫療設備也主要集中在主城區。醫療資源過于集中配置不合理的狀況會導致醫療資源的浪費。然而，在我國大部分的農村，通常情況下沒有任何的檢測儀器，沒有專業的護理人員，甚至有些地方的大夫都沒有專業資格。衛生服務質量極差，嚴重影響到農村居民的健康水平。疾病預防等宣傳更是受到了限制。在這種情況下，人們即使是一點小病也會選擇去二級醫院或是三級醫院，導致了看病難現象突出。這也反應了我國醫療衛生機構分配設置不夠合理，轉診機制沒有建立，沒人去社區醫院會導致社區醫療資源的浪費，同時加大了二三級醫院的壓力。

（四）醫療保險的轉移銜接機制未形成，醫療保險體制不夠健全

改革開放以來，我國經濟迅速發展，農業產業的不斷發展使更多的農村剩余勞動力流動城鎮，進入城鎮之后就可以選擇職工基本醫療保險或是繼續參加新農合，重復參保會加大自己和政府的財政壓力，如果此時有合理的轉移銜接機制就會促進農村勞動力的合理流動。勞動力在不同地區的轉移也會面臨這些問題，不同地方有不同的制度，轉移接續問題突出。因此，在醫療保險城鄉一體化的進程中要注重醫療保險城鄉制度銜接和不同地區制度銜接的建設。

三、醫療保險城鄉一體化的路徑選擇

全國已有天津、重慶、寧夏、青海、兵團等5個省級行政區、41個地級市和162個縣（區、市）開展了醫療保險城鄉一體化，將城鄉居民醫保統一劃歸社保部門管理，取得了顯著成效，降低了管理成本，提高了效率。由此可以發現，此次大規模的“試點”工作是成功的，由于全國所具備的條件已經成熟，在全國范圍內全面推進醫療保險城鄉一體化是勢在必行的。要加強社會保障制度的總體設計，避免漸進式改革的弱點，當前的醫療保險城鄉一體化要堅持“自上而下”式的改革發展道路。我國醫療保險城鄉一體化的目標就是由當前的三元制度（城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民醫療保險、新農合）過度到二元制度（職工基本醫療保險、居民基本醫療保險），最終形成國民醫療保險制度的一元醫療保險制度。

（一）加大政府對醫療衛生的財政投入，逐步縮小城鄉醫療保障水平差異

統籌推進城鄉社會保障體系建設，提高人民健康水平，健康是促進人全面發展的必然要求。保障全民可以享有人人平等醫療保障的權利，是政府的責任和義務。

1、加大政府的財政支出。建立完備的財政轉移機制，對不同地區，按照實際需要給予一定的財政補助，促進不同地區的平衡發展。加大對農村居民的財政補助，使城鎮居民醫療保險的繳費水平和新農合的繳費水平達到一致。在城鎮居民醫療保險和新農合合并為居民醫療保險后，可以在保證待遇提高的水平上實現政府和居民按照各自承擔50%的繳費。在確定保險待遇上，要加大對農村的補助率，合理公平配置，實現醫療服務公平化，逐步縮小城鄉醫療保險水平差距。

2、建立科學合理的社會籌資機制。美國總統奧巴馬新醫改中關于籌資的開源節流方法值得我們學習。關于開源，首先，可以通過加大對高收入群體的稅收來補助醫療保險事業的發展；其次，對煙、酒等會危害人們身體健康的商品征收香煙稅和酒水稅；還可以把企業購買的超標排污收入補助到醫療保險的發展；[]最后還可以通過宣傳得到社會各界的認可，得到貨幣或是服務補助。關于節流，首先農村地區可以大力發展具有優勢的中草藥，降低成本；其次，充分利用電子病歷，省去價值不非的病歷工本費。

（二）完善發展醫療保險本身的制度缺陷，建立合理的轉移接續辦法

醫療保險的碎片化不利于自身的全面發展，應該建立合理的轉移接續辦法。首先，建立城鄉之間的轉移接續制度，現在的三種醫療保險都可以建立個人賬戶和統籌賬戶，保證人們可以帶著個人賬戶在不同的醫療保險制度之間自由流動，沒有任何后顧之憂。其次，建立不同地區之間的轉移接續制度，適應經濟一體化發展的需要，保證勞動力的合理流動，避免勞動力市場的惡性循環。

（三）加快推動醫療保險經辦、管理機構的建設

中央政府應該充分利用計算機技術，研發出一套統一的信息管理軟件、服務平臺，設計出統一的服務統計指標和標準。方便經辦、管理機構的操作，同時也方便監督、監管，更方便群眾。同時在全國范圍內建立統一的社會保障個人賬戶，全國信息聯網，方便群眾的全國流動。此外，緊跟國家醫療衛生資源配置規劃和公眾“方便可及、買得起”的醫療服務需求，伴隨高端醫療服務向中心醫院流動，慢性醫療服務和日常保健向社區流動，醫保機構應堅持“信息向上集中，提高基金統籌和利用率，打通異地報銷隔墻，服務向社區移動”的原則，理順中央與地方，上級與下級之間“縱向派送和橫向接收”的組織結構和管理體制。

（四）全面加強區域衛生規劃，建立高質量的醫療衛生提供機構

1、合理規劃醫療衛生提供機構，提高衛生服務可得性。把農村的醫務室等改建成社區醫院，同時加快鄉鎮衛生院的發展，建立合理的轉診機制，為實現治病在三級醫院養病在社區醫院奠定基礎。

2、支付方式由后付制轉向預付制，采用總額預付、按人頭和病種付費。轉變支付方式，使患者在出院時即可享受到醫療保險的報銷待遇，省去繁雜的操作流程，提高效率。以醫院的平均成本為基礎向醫院支付費用，杜絕個別醫院定價過高。醫療保險的監管機構對醫院進行定期的審核，決定其預付額度，并進行績效評估，使資金使用效用最大化。按病種付費現已被大多數國家所采用，這樣可以對醫院進行一定的約束，使醫療保險費用支付更加合理。

3、促進城鄉醫院平衡發展的具體辦法。建立針對醫療服務提供者積極的補償和激勵機制，號召農村及偏遠地區學習醫學大學生的返鄉，支持家鄉建設，可以與當地政府簽訂協議，如果畢業后返鄉，可以享受一定的補助。發揮公立醫院的公益性質，公立醫院的醫生必須要有一定的基層工作經驗，時間長短可以根據具體情況具體決定，比如一周要到基層社區醫院工作1天，或者是要有2年的基層工作經驗。并且要把這種基層的工作經驗與個人的晉升和獎金等掛鉤，可以促使更多的醫務水平高的醫生幫助農村醫療衛生事業的發展。

4、建立積極的第三方購買機制。根據醫療機構的硬件、服務質量、患者滿意度等定期評估，據此決定醫療機構的定點醫療資格以及醫療費用的支付額度，形成有效的服務購買機制。在法律上明確即參保人對醫?；鸬乃袡嗉跋嚓P權限；參保人對醫保相關問題的知情權，參與決策和招標的權力，對醫保機構的監督權等等應該得到切實的保護，參保甚至應該擁有對醫保機構的運營或人事方面的某些權力；為切實履行知情權、參與權、監督權，參保人成立代表組織或者聘請第三方的權力應該得到保護。此外，還要通過立法的手段，盡量減少醫保機構的其他業務與基本醫保業務的沖突。

四、小結

基本醫療保險城鄉一體化是城鄉統籌、經濟社會快速發展的必然結果，是創新基本醫療保險制度，更深入推進社會醫療保險事業全面、協調、可持續地發展，建立社會主義和諧社會的必然要求，對根本解決群眾看病難、看病貴問題，真正實現“人人享有醫?！钡目傮w目標意義深遠。我國城鄉基本醫療保險一體化的實現路徑，取得了漸進式改革、分階段推進的基本共識，即立足國情與經濟發展水平相適應，遵循循序漸進、逐步推進的原則，分階段有步驟的化異趨同。各地區應根據具體情況通過整合制度完善制度設計和配套措施實現全民醫保。這對促進社會的和諧穩定，早日實現中國夢也具有深遠意義。

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