心外膜旁道檢測的研究進展

趙 飛 郭航遠 蔣承建

●綜述

心外膜旁道檢測的研究進展

趙 飛 郭航遠 蔣承建

隨著射頻導管消融（下稱消融）技術的發展，經心內膜途徑消融房室旁道已成為根治房室旁道引起房室折返性心動過速的有效方法[1]。但少數旁道尤其是后間隔旁道，經心內膜消融難以成功，而在位于心外膜的冠狀靜脈竇中可成功阻斷。解剖上旁道在瓣膜水平的心外膜下走行使得消融能量在心內膜實施難以到達該處是消融失敗的原因，故稱這類特殊的旁道為心外膜旁道[2]。本文對心外膜旁道檢測的研究進展做一綜述。

1 心外膜旁道的解剖結構

正常人群的心房與心室之間只有一個電傳導通道，即房室結、希氏束、左右術支及浦肯野纖維束組成的傳導系統，其他部位的房室瓣環均是“絕緣”的。普通的房室旁道是胚胎期房室瓣環發育過程中殘留的一種非常纖細的肌束組織，具有電傳導功能。胚胎早期房室心肌是相連接的，在發育過程中，心內膜墊和房室溝組織形成中央纖維體以及房室環，隔斷了心房與心室肌的連接。除了房室結-希浦系統以外，一些遺留的散在心肌連接在出生后通過細胞凋亡機制會逐漸自行毀滅。絕大多數旁道走行于房室瓣葉的根部，非?？拷膬饶?。但有少部分走行于心外膜等其他部位。心外膜旁道常與冠狀靜脈竇及其分支畸形有關，國內外已有較多報道。1992年，Haissaguerre等[3]報道8例心外膜旁道，其中1例合并永久左上腔引流入冠狀靜脈竇。2000年，楚建民等[4]報道了13例左側心外膜旁道的特點和經冠狀靜脈竇消融的結果。13例左側旁道患者先經心內膜標測和消融，如不成功改由經冠狀靜脈竇標測，記錄到旁道電位或最早激動的V波或逆傳A波即進行消融。成功消融靶點：左側游離壁2例、左后間隔冠狀靜脈竇憩室4例、心中靜脈7例。其成功消融靶點在兩者轉折處，這從解剖位置上也支持旁道位于心外膜下。李月平等[5]報道了32例左側心外膜旁道患者中，22例為顯性旁道，其中21例分布于左后間隔，7例患者冠狀竇口巨大，3例存在冠狀竇憩室，1例存在永久性左上腔靜脈畸形引流至冠狀靜脈。

2 心外膜旁道類型

2.1 后間隔部位心外膜旁道臨床上心外膜旁道最多見于此部位，文獻報道需在冠狀靜脈內消融的后間隔心外膜旁道約占后間隔旁道的9%～24%。Jackman電生理實驗室提出冠狀靜脈竇及其分支系統參與的旁道是后間隔心外膜旁道[6]。冠狀靜脈竇大部分在心外膜下的房室溝內行走，其表面有薄層肌肉覆蓋形成冠狀靜脈竇肌袖。冠狀竇肌袖系統是形成這種特殊走行的主要病理基礎：旁道上下端分別與心房及心室組織相連接，而體部通過冠狀竇靜脈的肌袖形成電傳導。由于兩側插入端組織較深或者連接較寬，在心房或者心室內膜面往往難以完全阻斷兩側插入端的情況下，在冠狀竇內直接對旁道的體部行消融是較為直接的方法。

后間隔房室旁道所在區域解剖結構特殊，部分旁道經心外膜跨越房室瓣環，是該區消融困難的原因。羅國慶等[7]報道發現的5例均為后間隔部位心外膜旁道。

2.2 非后間隔部位的左側心外膜旁道少部分位于左后側壁的心外膜旁道可能是冠狀靜脈竇壁肌袖延伸至心后側靜脈，并且與心室產生連接所致。這種旁道可在心后側靜脈開口處標測到旁道電位并消融成功。楚建民等[8]報道1例位于左側游離壁的心外膜旁道，造影證實合并永久性左上腔靜脈畸形引流至冠狀靜脈，其成功靶點位于兩者轉折處。

2.3 心耳和心室之間心外膜旁道Milstein S等[9]于1997年首次報道1例右心耳和右心室之間心外膜旁道，接受外科手術的預激綜合征患者心外膜有一纖細的肌組織從右心耳基底部連接至距三尖瓣環1cm以外的右心室基底部脂肪墊處，外科切除該肌束后預激波消失。左心耳連接至左心室的心外膜旁道罕見。Arruda等[2]報道了2例，但經心內膜左心耳內消融均無效，行外科手術治療成功。

2.4 前間隔心外膜旁道此旁道由于與房室結及希氏束等傳導系統相鄰，因此消融可造成房室傳導阻滯的風險。其中大多數病例可于右心房前間隔心內膜面或左心房間隔面消融成功，僅少數病例在上述部位反復消融無法阻斷旁道，但經主動脈逆行途徑在無冠竇底部消融成功[10-11]。無冠竇解剖上鄰近心外膜面的前間隔區域，故這種旁道位于前間隔心外。

3 心外膜旁道的標測及消融方法

國內外文獻均報道左側心外膜旁道靶點圖的特點在冠狀靜脈竇內標測到振幅較大的旁道電位，旁道電位振幅大于心房和心室電位。此可作為冠狀竇內消融旁道的指征。一般來說，心內膜顯性旁道可根據其δ波的心電圖特點判定旁道的位置，而后間隔部位的心外膜旁道體表心電圖也具備一些特征。Arruda等[12]于1998年提出可根據Ⅱ、Ⅲ、aVF δ波形態預測房室旁道的不同位置。對于需要通過冠狀靜脈竇內和心中靜脈內消融的房室旁道，須具備Ⅰ、aVL δ波正相；Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向下；Ⅱ、Ⅲ、aVF中，尤其Ⅱδ波負相。Takahashi等[13]在總結觀察117例后間隔部位心外膜旁道患者的體表心電圖特點后，提出需要在冠狀靜脈竇內消融的旁道體表心電圖的特異性特征：在竇性心律時Ⅱδ波負相，靈敏度達87%，特異度為75%，陽性預測值較低：同時aVR在充分預激時有陡峭的正相δ波，同時V6出現深S波，其特異度和陽性預測值可達99%和91%，但靈敏度較低。心內電生理診斷后間隔心外膜旁道的主要依據是顯性旁道心內膜記錄的局部最早心內膜心室激動落后于體表δ波起點≥15ms，在心外膜記錄到比心內膜更早的順傳心室激動；在心內膜標測無旁道電位及消融無效，在冠狀靜脈竇及其分支或憩室內記錄到局部房室之間高頻、高幅旁道電位（代表冠狀靜脈竇延伸的肌袖電激動）是診斷心外膜旁道的最重要指標。診斷心外膜旁道逆傳時，可在心中靜脈、心后靜脈或冠狀靜脈竇憩室頸部記錄到第1個電位即由冠狀靜脈竇延伸的肌袖產生的高頻電位（相當于逆傳的旁道電位），在近端冠狀靜脈竇壁可記錄到第2個電位即冠狀靜脈竇壁肌束電位，第3個電位是冠狀靜脈竇肌束通過電連接激動左心房壁產生的電位，多位于心中靜脈向左延伸2～4cm處。

歸納Milstein等[9]和Soejima[14]等所報道的病例，右心耳和右心室之間心外膜旁道的特點：均為顯性旁道，心電圖δ波提示旁道位于右前側壁；心室起搏或順向型房室折返性心動過速時細致標測發現最早逆傳心房激動位于右心耳內，最早心室激動點可在距三尖瓣環10 mm以上的右心室壁上；在鄰近三尖瓣環心內膜處消融無法阻斷旁道，可在心耳部進行消融阻斷旁道心房插入端；成功消融部位多位于心耳基底部，少數位于心耳尖部，靶點多數為大A小V，部分病例可記錄到旁道電位。

楚建民等[4]報道的13例左側心外膜旁道的特點和經冠狀靜脈竇消融的結果，提示冠狀靜脈竇內標測到振幅較高的旁道電位是心外膜旁道的重要標志，可以考慮冠狀靜脈竇內消融方法，從而使患者可以免去開胸手術的痛苦。尹秋林等[15]于2003年報道了1例經冠狀靜脈竇消融二尖瓣、主動脈瓣置換術后的左側心外膜旁道，同樣標測出較大旁道電位，成功通過冠狀靜脈竇消融心外膜旁道。張飛龍等[16]報道3例患者行心內膜標測均未記錄到滿意靶點圖，多次放電不能阻斷旁道，改經冠狀靜脈竇內標測到有效靶點圖，記錄到振幅大于A波和V波的旁道電位，應用低能量射頻電流即迅速阻斷旁道。蘇立等[17-21]國內其他學者均在臨床中發現并報道，均顯示標測出較大旁道電位，可通過冠狀靜脈竇消融心外膜旁道。

心內電生理檢查和消融方法：經靜脈途徑放置電極導管于高位右心房（HRA）、冠狀靜脈竇（CS）、希氏束（HBE）記錄部位和右心室。進行心房和（或）心室刺激誘發室上性心動過速，根據竇性心律下旁道順傳最早的心室激動部位以及室上性心動過速時最早的心房激動部位，可判定是否為后間隔旁道參與的房室折返性心動過速。竇性心律下，經右股靜脈或股動脈，將4mm溫控消融電極導管先后送至三尖瓣環或二尖瓣環的后間隔區域進行仔細標測。如多次試放電未成功，改將消融電極導管經股靜脈送入冠狀靜脈竇，導管頂端略彎曲向下并稍逆時針旋轉，于冠狀靜脈竇開口后約1.5～2.5mm處，觀察是否可記錄到高振幅的旁道電位。如有高振幅的旁道電位，予以40～45℃放電消融8～15s時預激消失，A、V波分開，在此部位繼續予50～55℃鞏固消融180～210s后行心室起搏以檢查旁道的逆傳功能是否被阻斷。

根據體表心電圖和腔內電生理特點提示可能為心外膜旁道時，仍應常規行心內膜標測甚至試放電消融，不成功才改經冠狀靜脈標測消融。由于冠狀靜脈壁及其周圍心房壁較薄，消融有可能發生血管破裂，冠狀靜脈血栓形成等并發癥，因此消融前應行左冠狀動脈造影延遲顯影冠狀靜脈竇，以明確其與消融處的解剖關系，這有助于局部微調消融導管及控制放電能量及時間，以提高安全性。消融時導管操作必須輕柔，選擇低能量放電，若消融不成功，先仔細標測而不宜增加能量或反復放電?；颊咭坏┏霈F明顯胸痛，應立即停止放電。消融術后復查左冠狀動脈造影延遲顯影冠狀靜脈竇及常規超聲心電圖檢查，以便及時發現并發癥。

造影檢查方法為經右股動脈將6F Judkins左冠狀動脈造影管送至左冠狀動脈開口處，取右前斜位30°和左前斜位45°推注造影劑6～8ml，觀察延遲顯影的冠狀靜脈竇及其分支靜脈的形態。

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2014-10-20）

（本文編輯：楊麗）

312000浙江省紹興市人民醫院、浙江大學紹興醫院心內科

郭航遠，E-mail：ghangyuan@hotmail.com