ABO血型不合器官移植的研究進展

李世朋，張建軍（.天津醫科大學一中心臨床學院，天津 3009；.天津市第一中心醫院器官移植中心，天津市器官移植重點實驗室，天津 3009）

器官移植是目前治療終末期器官疾病的首選方法，一般在同種血型之間移植，但是隨著器官移植技術的不斷發展，同時移植器官的供需矛盾日益突出，進行ABO血型不合（ABO-i）的器官移植能在很大程度上緩解這一矛盾，為更多等待器官移植的患者提供希望。ABO-i是器官移植發生排斥反應最為常見的原因之一，如果ABO血型障礙能被克服，其中肝移植適用范圍可以由25%擴大到35%［1］，ABO-i器官移植的主要處理方式為應用免疫抑制劑、血漿置換、脾切除、血管灌洗技術和配對腎臟交換移植（PKE）等［2］。近年來，隨著各種治療技術的提高，ABO-i器官移植的治療效果已得到很大提高［3］?，F就ABO-i器官移植的研究進展綜述如下。

1 血型概述

人類ABO基因位于染色體9q34.1 ～ 9q34.2，其基因產物是糖基轉移酶，這些酶控制ABO血型抗原生物合成。ABO基因分型包括A/O型、A/A型、B/O型、B/B型、O/O型和A/B型。ABO抗原的化學結構是糖蛋白，其血清學特異性取決于糖鏈末端3個糖基的結構［4］。Rh基因位于染色體1p36.11，系統基因序列命名包括RHD、RH、CE等［5］；其中人類ABO抗原不僅存在于紅細胞表面，也存在于移植物的血管內皮、膽管上皮和肝竇內皮細胞表面，抗原可一直存在到移植術后150天左右，故ABO-i肝移植術后容易發生抗體介導的免疫反應。

2 ABO-i器官移植的現狀

ABO-i器官移植可引起抗體介導的排斥反應（AMR）和感染，多元統計分析發現，年齡、術前情況、抗體滴度和感染均影響著生存率。Soejima等［6］連續進行了7例ABO-i活體肝移植，包括手術前給予單劑量利妥昔單抗（375 mg/m2）和血漿置換。術后采用三聯免疫抑制方案〔他克莫司+嗎替麥考酚酯（MMF）+糖皮質激素〕，且行脾切除術。術后所有患者均存活，平均隨訪852天。由此可見，成人ABO-i活體肝移植的結果是樂觀的，甚至可達到ABO血型相容（ABO-c）活體肝移植的效果。近年來ABO-i腎移植已成為臨床常規移植物。隨著對血型抗原組織分布和血型抗體庫精表位特異性認識的增加，針對ABO-i器官移植采取相應的處理措施，使得ABO-i器官移植患者術后獲益顯著提高，同時針對ABO血型抗體的診斷亦得到發展［7］。自2001年以來，日本ABO-i腎移植1年存活率達到96%，5年和9年移植物存活率均為80%左右，與ABO-c腎移植的存活率（91%）相近，ABO-i腎移植已成為終末期腎功能衰竭的治療選擇。通過臨床觀察移植物血管內皮細胞的ABO組織-血型抗原，以及深入了解免疫學和生物學的蛋白質組學分析，提出ABO組織-血型抗原結構差異相關抗體是ABO-i腎移植發生急性AMR的關鍵因素［8］。國內江春平等［9］進行了8例ABO-i肝移植，均采用三聯免疫抑制方案，全部病例加用巴利昔單抗和前列腺素E1（PGE1），2例術前行血漿置換，2例行脾切除術，其治療結果與10例ABO-c供肝組相似。曲明等［10］采用此方法治療3例ABO-i肝移植也取得了良好結果。

Uchida等［11］采用免疫抑制方案來治療經歷了雙重濾過血漿置換和（或）腎移植前血漿置換4～8次的患者，以去除抗A/B抗體，直到抗A/B抗體滴度均小于1：16。對于低抗A/B抗體滴度（＜1：512）患者，免疫抑制方案包括單劑量利妥昔單抗。對抗A/B抗體滴度≥1：512患者則進行脾切除術，并用2個劑量的利妥昔單抗，通過以上處理，術后大部分患者獲得了較為樂觀的生存效果。

魏永剛等［12］總結了小兒ABO-i肝移植的研究現狀，表明對于1歲以下的患兒，采用三聯免疫抑制劑聯合血漿置換、脾臟切除以及利妥昔單抗，進行ABO-i肝移植是安全的；對于1歲以上的患兒，ABO-i肝移植術后發生急性排斥反應、感染等并發癥的風險增高。

尚麗明等［13］回顧性分析了Rh（D）陰性肝癌患者接受Rh（D）陽性供肝移植，在此移植過程中，肝的灌洗良好，盡量減少出血，縮短手術時間，移植中及移植后輸注適量的異型紅細胞及血漿。肝移植后，受者肝功能恢復正常，未發生急慢性排斥反應及輸血相關并發癥。隨訪1年，受者存活良好。說明在無合適供體的情況下，只要供肝得到充分灌洗、移植中控制出血、移植后采用合理的免疫抑制方案，Rh（D）陰性肝病患者移植Rh（D）陽性供肝也可達到良好效果。

3 ABO-i肝移植面臨的主要問題

3.1 感染：ABO-i肝移植的最常見死亡原因是感染，包括細菌、真菌及病毒感染，且發生率仍在上升。原因有以下幾點：① ABO-i肝移植通常是在急診情況下進行，患者一般情況較差，對手術麻醉的耐受能力有限，且沒有足夠的時間來進行術前準備；② ABO-i肝移植患者術前、術后均要進行多次血漿置換術以降低其血型抗體免疫球蛋白IgM和（或）IgG滴度，此有創操作亦增加了感染機會；③ ABO-i肝移植患者圍手術期要使用大劑量的免疫抑制劑，患者免疫狀態受到很大程度的抑制，對感染的抵抗能力明顯降低。

3.2 急性AMR：AMR主要發生在移植后2～3周，預后較差。臨床上肝移植術后典型的AMR主要表現為肝細胞壞死和發生肝內膽管并發癥。當ABO-i供肝植入受者體內后，受者體內作為天然抗體的A、B凝集素可直接與移植物血管內皮細胞上的抗原結合，從而形成抗原抗體復合物，引起一系列補體反應，激活補體系統，迅速破壞移植物內的血管網，引起廣泛血栓，導致移植物功能喪失。然而，血型抗體滴度在新生兒體內含量較低，Barnett等［14］首次檢驗ABO血型抗體效價在小兒腎移植供體中的分布，結果發現，血型A型或B型患者比O型患者有較低的抗體水平，在O型患者，抗A抗體水平較抗B抗體水平增高。ABO-c心臟移植是一個公認的可以增加器官可用性的方法。早期活體ABO-i移植可獲得類似ABO-c移植的效果。Henderson等［15］分析了小兒心臟移植研究（PHTS）數據庫，進一步評估這一策略。17%的移植者為ABO-i。移植時，與ABO-i患者比較，ABO-c患者更可能使用呼吸機（49.4%比36.5%），更多的時候需要體外膜肺氧合（ECMO），兩者在12個月內有相似的生存率，兩者排斥反應的發生率差異無統計學意義。但ABO-i患者具有較低的感染率（23.5%比37.9%）。

3.3 其他：預先存在的供體特異性人類白細胞抗原（HLA）抗體（HLA-DSA）對肝移植術后腎功能的意義還不清楚，目前的研究表明，移植前的HLA-DSA即使在同樣程度的低致敏水平，但仍與急性細胞性排異（ACR）發生顯著相關，因此HLA的抗體可作為肝移植免疫反應的供體特異性標志物［16］。與ABO-c相比，受體ABO-i活體供腎移植往往會發生更強烈的免疫抑制，而這種差異是否會導致移植后較高的患癌癥的風險是未知的。Hall等［17］研究了318例ABO-i移植癌匹配受者，統計包括7種癌癥（非霍奇金淋巴瘤、Merkel細胞癌、胃腺癌、肝細胞癌、甲狀腺癌、胰腺癌、睪丸癌）。然后按年齡、性別、種族、HLA不匹配等因素進行控制比較，結果顯示，ABO-i與癌癥之間沒有明顯關聯，所以脫敏策略不與增加移植后癌癥發生的風險相關。

4 ABO-i肝移植的對策

4.1 血漿置換術：目前，大家公認AMR的發生與術前高滴度的抗血型抗體密切相關［18］，預先形成的抗血型抗體及能否降低其滴度是兒童ABO-i肝移植成功與否的關鍵，且HLA與ABO血型脫敏治療應用于HLA不匹配與ABO-i腎移植受者可使AMR發生率降低［19］。因此，旨在改善ABO-i肝移植預后時，主要是通過清除抗血型抗體，而降低該抗體的滴度目前主要是通過術前的血漿分離置換，并且在每次血漿分離置換前后，使用標準的直接凝集法測定IgM和IgG的滴度，或采用流式細胞抗體滴定快速測定技術來確定在腎移植抗血型A2抗體的量［20］。術前1～2周反復多次的血漿置換術可以降低血型抗體IgM和（或）IgG滴度至1：16，甚至更低，每例患者移植當天再進行最后一次血漿置換術；但是血漿置換能增加感染性疾病和出血發生的機會，因此，對于術后全身狀況較差、凝血功能障礙的患者需要謹慎使用。

Chung等［21］的研究包括了183例患者（40例ABO-i腎移植與143例ABO-c腎移植），8例患者抗體滴度基線≥1：512作為高滴度組，32例抗體滴度基線≤1：256作為低滴度組，ABO-c腎移植作為對照組，并比較3組臨床結果。結果發現ABO-i腎移植高滴度組比低滴度組需要更謹慎，因為更趨向于抗體反彈和發生急性排斥反應。

Yoo等［22］研究血漿置換去除ABO-i腎移植患者抗A/B抗體引起的超急性/急性體液性排斥反應的發生，患者行ABO-i腎移植手術前后均進行血漿置換或靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）處理，并評價抗A/B抗體滴度、肌酐水平，估計腎小球濾過率（eGFR）和蛋白尿水平。移植后，抗A/B抗體滴度均低于1：8，其他指標較好。ABO-i腎移植依靠去除供體特異性抗體同種凝集素e作為受體預處理的一部分。一種再生和選擇性免疫球蛋白免疫吸附可能是一種替代方法，但在ABO-i移植中尚未見報道。Teschner等［23］采用常用的同種凝集素e糖類抗原吸附和再生多克隆羊抗兔免疫球蛋白吸附作為預處理，移植后無排斥反應發生，因此認為ABO-i腎移植是否安全與一種選擇性再生免疫球蛋白有關。

Kim等［24］在活體肝移植前開始應用利妥昔單抗和血漿置換，旨在維持抗血型抗體滴度水平低于1：32。術前通過進行治療性血漿置換，同種凝集素IgM和IgG滴度達到≤1：8，而治療性血漿置換的中位數為4（范圍2～18），且患者和移植物存活率為100%，并且沒有急性體液性排斥反應發生。因此，利妥昔單抗和治療性血漿置換的使用可以使ABO-i活體肝移植安全地進行。

4.2 脾切除術：脾臟是體內最大的免疫器官，脾切除是否影響預后目前尚無定論。國外報道術前或術中行脾切除可以減少相關抗體和術后AMR的發生，有利于提高患者和移植物的存活率。但是，脾切除本身又是一個創傷，對于術前高度黃疸、存在嚴重凝血功能障礙或嚴重門靜脈高壓及后腹膜血管側支重度曲張的患者仍有大出血的危險；另外，對術前已存在顯性或隱性感染灶者，脾切除無疑會增加感染的可能。故脾切除在ABO-i肝移植中的價值需進一步研究。但是，在ABO-i腎移植時，脾切除與血漿置換和供者特異性血小板輸注一起聯用，可以使跨血型的親屬活體腎移植獲得成功，而且目前越來越多的學者支持在ABO-i肝移植中行脾切除術，但對于小兒ABO-i的肝移植，多不主張常規行脾切除術。

4.3 免疫抑制劑：國內多采用在常規三聯免疫抑制劑（他克莫司/環孢素A + MMF +糖皮質激素）的基礎上，加用白細胞介素-2受體（IL-2R）拮抗劑或抗CD3單克隆抗體（OKT3），可以有效抑制ABO-i肝移植術后發生的排斥反應。Yoshimura等［25］對于ABO-i 活體腎移植使用抗CD20和抗CD25單克隆抗體且無脾切除術，在移植前的免疫抑制方案中，包括2個劑量的抗CD20抗體、MMF、潑尼松龍、環孢素（7 mg/kg）或他克莫司（0.2 mg/kg）和2個劑量的抗CD25抗體。行活體腎移植前根據抗體滴度進行高達數倍的抗體去除血漿置換，術后治療方案包括高劑量的咪唑立賓〔6 mg/（kg·d）〕。結果顯示，腎移植術后1年存活率為100%，臨床指標較好。最近的研究表明，依維莫司與MMF均能夠抑制人B淋巴細胞的激活、增殖、凋亡以及免疫球蛋白產生，依維莫司因此可以用作ABO-i腎移植的免疫抑制劑［11］。與ABO-c的受體進行比較，ABO-i的腎移植受者BK病毒移植物腎病 （BKVAN）的發生率可能較高［26］。

4.4 經門靜脈或肝動脈的灌注療法：經門靜脈或肝動脈的灌注療法可以明顯改善ABO-i成人肝移植的預后，旨在控制移植物血管內血栓的形成，通過導管灌注PGE1、加貝酯或激素。李志偉等［27］回顧性分析4例ABO-i同種異體原位肝移植患者的臨床資料，4例均為成人ABO-i肝移植，3例為AB型供給O型，1例為AB型Rh陽性供給A型Rh陰性，術前設定預防急性排斥反應策略，包括四聯免疫抑制劑、選擇性血漿置換、術后輸注免疫球蛋白和PGE1、術中切脾、降階梯策略預防及治療術后感染，結果顯示，1例患者術后3天發生抗體介導的超急性排異反應，經血漿置換聯合甲潑尼龍沖擊治療治愈；2例患者發生急性腎功能衰竭，經床旁血液凈化治愈；所有患者術后均發生感染并治愈。Song等［28］介紹了ABO-i成人活體肝移植的經驗，患者終末期肝病模型（MELD）的得分均值為（13.9±4.0）分（9～22分），所有患者均根據血凝素滴度術前服用1次利妥昔單抗和采用血漿置換，平均隨訪時間為（31.8±4.7）個月（4.1～34.9個月），患者和移植物3個月存活率均為100%。1年和2年存活率均為90.0%，無抗體介導的排斥反應發生。此結果可能是由于患者術前良好的條件，且術前使用利妥昔單抗和?；铙wABO-i肝移植治療肝癌終末期肝病，抗排斥治療包括多個圍手術期血漿置換、脾切除術與免疫抑制療法，包括他克莫司、甲潑尼龍和MMF。移植后，采用肝動脈灌注PGE1治療。研究結果表明，經肝動脈灌注PGE1、脾切除術可控制抗體介導的體液性排斥反應，為治療成年人ABO-i肝移植提供可行性［29］。

4.5 利妥昔單抗：利妥昔單抗是一種嵌合鼠/人的抗CD20單克隆抗體，可引起細胞凋亡及抗體依賴性細胞毒性，以減少B淋巴細胞［30］。早期預防性使用利妥昔單抗可減少B細胞，包括脾臟中的記憶B細胞，以降低AMR的發生率。Chung等［31］將患者分為低利妥昔單抗劑量組（100 mg/m2）和常規利妥昔單抗劑量組（375 mg/m2），結果顯示，輸入利妥昔單抗后，兩組外周血B細胞計數成功耗盡到＜1%，兩組腎移植后1年抗ABO抗體滴度小于1：32，而兩組間移植腎功能及感染發生率比較差異均無統計學意義，低利妥昔單抗劑量組患者與常規利妥昔單抗劑量組的臨床結果相似。而Tuncer等［32］研究中，腎移植患者在腎移植3～4周之前接受利妥昔單抗（375 mg/m2），同時，在手術前1周開始給予他克莫司（0.15 mg/kg）、MMF（2×1 g）和辛伐他?。?×20 mg），并采用特定的過濾器（Glycosorbs）去除抗A或抗B抗體持續到抗體滴度＜1：4。在腎移植后，再次進行免疫吸附。術后第一周如果抗A或抗B抗體效價＞1：8，術后第二周＞1：16，則術后不會發生急性體液免疫和細胞排斥反應。

通過多變量分析研究，缺少利妥昔單抗預防是AMR發生的獨立危險因素，利妥昔單抗預防的確減少了AMR的發生，尤其是肝壞死的發生。在利妥昔單抗組，其他B細胞脫敏治療沒有追加作用。加倍或大量使用利妥昔單抗增加了感染的風險，而早期的管理沒有優勢，總之，隨著利妥昔單抗的引入，ABO-i成人活體肝移植的預后有了很大改善［33］。近期研究提示利妥昔單抗可以減緩AMR的發展，其機制可能與長期影響漿細胞發展和T細胞應答的B 細胞調節有關［30］。Schaefer等［34］在兒童 ABO-i腎移植患者中采用四聯免疫抑制、利妥昔單抗等進行預處理，取得良好效果，但需要注意由于凝血因子異常而發生的出血并發癥。

4.6 IVIG和抗胸腺細胞球蛋白：ABO-i肺移植術前進行抗胸腺細胞球蛋白和IVIG處理，同時口服環磷酰胺和西羅莫司，ABO-i肺移植術后長期預后結果良好，移植前低抗體滴度可能與此有關［35］。

4.7 其他：術前根據B細胞免疫來評估AMR的潛在風險和根據CD8+T細胞免疫來評估感染的潛在風險是很有必要的。脾切除術已取代了B細胞消耗劑利妥昔單抗，以避免同種凝集素效價的反彈，阻止AMR，提高移植物存活率。然而，對于感染的風險可能會增加。糖皮質激素仍然是任何ABO-i處理方案的必要組成部分，早期以及晚期停用類固醇可能會增加急性排斥反應增強的風險［36］。Ohsumi等［37］和 Gelas等［38］研究了新生抗 ABO 抗體的產生和ABO-i活體肺葉移植患者的溶血發生率，研究提示，輕微ABO-i活體肺葉移植新生抗A/B抗體具有較低的發生率，因此，這個過程可以是一種安全的治療。