心臟summit區的解剖及室性早搏的心電圖特點

孫源君 張樹龍

心臟summit區的解剖及室性早搏的心電圖特點

孫源君 張樹龍

心臟summit區包括位于心外膜部和心內膜部的心大靜脈(great cardiac vein, GCV)和前室間靜脈(anterior interventricular vein, AIV)區、主動脈竇-二尖瓣連接處(aortomitral continuity, AMC)、左冠竇(left coronary cusp, LCC)以及右室流出道(right ventricular outflow, RVOT)后部區。起源于心臟summit區的室性早搏心電圖有其特殊性，術前通過體表心電圖定位可能的室性早搏起源，對手術策略的選擇具有一定的指導意義。

心臟summit區；室性早搏；射頻導管消融；心電圖

常見的特發性室性早搏(簡稱室早)主要起源于右室流出道心內膜，但也有少數起源于左室最高位，我們稱之為心臟summit區。該區域位于左室出口部外側，距冠狀動脈較近，且部分區域表面覆蓋厚脂肪層。此處室早的消融不僅風險大，而且消融導管難以到達，故一直被電生理界認為是室早消融的難點。

心臟summit區包括心外膜部和心內膜部，其中，心外膜部為左冠狀動脈回旋支、前降支和心大靜脈(great cardiac vein, GCV)形成的三角形區域，因心大靜脈和前室間靜脈(anterior interventricular vein, AIV)都位于此處，該區域又可稱為GCV/AIV區；心內膜部包括主動脈竇-二尖瓣連接處(aortomitral continuity, AMC)、左冠竇(left coronary cusp, LCC)及右室流出道(right ventricular outflow, RVOT)后部(圖1)。各部位雖彼此鄰近且同屬summit區，但對于不同位置起源的室早，消融策略(導管的選擇及進入途徑等)也不盡相同。若術前可通過體表心電圖進行較為精確的定位，判斷室早可能的起源，則對手術策略的選擇具有一定的指導意義。

圖1 心臟summit區的解剖結構

1 心外膜summit區室早

心外膜summit區位于左室上部，由左前降支和左回旋支包繞，由McAlpine于1974年首次提出。由于該區域位于左室， 毗鄰GCV尾部和AIV起始部，在左室流出道(left ventricular outflow, LVOT)和RVOT交匯處，因胚胎時期的發育或應力作用，為心律失常潛在發生部位[1]。

當室早起源于心外膜時，激動初始傳導相對緩慢，故QRS波起始部亦偏緩，即形成“假δ波”。有學者提出，當QRS上升支出現假δ波(>34 ms)、QRS波群增寬(>198 ms)和V2導聯類本位屈折時間增加(>85 ms)時，可初步判斷室早起源于心外膜[2]。另外，有報道稱，從QRS起始部到頂峰所需時間大于整個QRS時限(即最大折轉指數，maximum deflection index，MDI)的一半以上(>0.55)也提示室早起源于心外膜[3]。

起源于GCV/AIV區的室早(簡稱GCV/AIV室早)常表現為左束支阻滯圖形，胸前移行導聯較早，V1導聯呈rS或QS型，V6導聯呈R型，Ⅰ導聯呈rS型。盡管也有學者發現Ⅰ導聯常表現為r波或無R波可見于GCV/AIV、AMC或LCC室早，但AMC室早的QaVL/QaVR小于GCV/AIV室早，LCC室早的V5或V6導聯可見S波，GCV/AIV室早的RS間期(QRS波起始至S波谷底間期)及MDI均大于LCC、AMC室早。有研究表明，RS間期>121 ms和MDI>0.55對預測GCV/AIV室早具有較高的價值，其靈敏度均為67%，特異度分別為69%和82%[4]。

GCV將心外膜summit區分為上部和下部，上部鄰近冠狀動脈且覆蓋心外膜脂肪組織，故也稱為消融不可到達區域，而下部則為心外膜導管消融可能到達區域(圖2，A、B圖分別引自文獻[5]、[6])。由此，該區域的室早可分為起源于可到達區室早、不可到達區室早以及GCV或AIV內的室早。Yamada等[7]對27例起源于左室心外膜summit區(其中，19例起源于GCV或AIV內、4例起源于可到達區、4例起源于不可到達區)的室早心電圖進行了分析比較，發現通過判斷是否伴右束支阻滯圖形、移行導聯位置、RⅢ/RⅡ、QaVL/QaVR和V6導聯是否出現S波，可更精確地推測室早的起源部位：右束支阻滯圖形見于所有起源于可到達區的室早和大部分(14/19)起源于GCV或AIV內的室早，而起源于不可到達區的室早無此表現；室早移行早于V1導聯者，多見于可到達區、GCV或AIV內起源的室早，而未見于不可到達區起源的室早；起源于可到達區室早的RⅢ/RⅡ和QaVL/QaVR均大于GCV或AIV內、不可到達區起源的室早。右束支阻滯圖形、移行在V1導聯之前、QaVL/QaVR>1.1和V5或V6導聯出現S波，可有效預測室早起源是否可在GCV或AIV內以及可到達區被消融，其敏感性和特異性均在70%以上，而后三者的特異性更是達到了100%。

2 AMC室早

AMC是指由左冠竇、無冠竇和二尖瓣前葉圍成的三角纖維區域，由室間隔和前壁包繞。AMC處的細胞組織學及電生理特性與房室結區域的細胞相似，是公認的潛在致心律失常區域[5]。

AMC室早表現為V1導聯呈qR型，V6導聯呈R型，Ⅰ導聯呈R或Rs型。由于左纖維三角區域的初始除極向量向左，因此V1導聯呈qR型，為其最具特征性的心電圖表現。但根據三角區域的具體位置及范圍，室早有時可能并不出現此特征，而是胸前導聯QRS波群主波呈一致正向的右束支阻滯型且V6導聯無S波[8-9]。Yamada等[10]發現，50%的AMC室早的V1導聯呈qR型且V5或V6導聯有S波；而V5和V6導聯無S波則傾向于室早起源于LCC或GCV/AIV。有學者發現，AMC室早除上述表現外，還具有QRS波時間較短、下壁導聯(以Ⅱ導聯顯著)出現高R波的特點[11]。如上所述，既往對AMC室早心電圖的研究結果并不完全相同，而Chen等[12]通過將AMC分為前部和中部，在一定程度上解釋了這些差異。他們發現起源于AMC前部的室早，QRS波群呈左束支阻滯圖形，胸前移行導聯≤V2導聯；而起源于AMC中部者，QRS波群則呈右束支阻滯圖形[12]。

GCV/AIV區位于左室心外膜，毗鄰左主干分叉處，由起始于左前降支上部到第一間隔支前部再到左回旋支外側的弧線(圖2A中黑色虛線)包繞。GCV將心外膜summit區分為上部(圖2A中白色虛線包繞，為可到達區)和下部(圖2A中紅色虛線包繞，為不可到達區)

圖2 心外膜summit區(GCV/AIV區)CT成像(A)及其解剖圖(B)

Fig.2 The CT imaging(A) and anatomical map(B) of epicardial summit(GCV/AIV)

3 LCC室早

起源于主動脈竇內的室早以LCC室早最常見，因LCC內心肌纖維更為多見，所以更易出現觸發激動[13]。解剖結構上顯示，LCC可能同時接觸到左室出口部心肌的心內膜和心外膜處，此處消融可能會消除起源于此處心內膜和心外膜的室早，故其也是心臟summit區室早消融的重要部位[5,9]。

LCC室早的心電圖表現為移行導聯較早(≤V2導聯)，且V1或V2導聯R波寬大，下壁導聯出現高R波，Ⅰ導聯有S波，V5、V6導聯無S波[14]。但也有研究表明LCC室早呈左束支阻滯圖形，V1導聯呈rS或RS型，V6導聯呈R型，Ⅰ導聯呈rS型，或V1導聯表現為帶有切跡的M或W型，Ⅰ導聯呈QS或RS型[15-17]。此外，Ouyang等[18]發現，如V1或V3導聯R波時限≥QRS波時限的50%且R/S≥30%，也傾向于判斷室早起源于LCC。

4 RVOT后部室早

RVOT是特發性室早最常見的起源部位，而RVOT后部接近左冠竇，同屬心臟summit區。RVOT室早心電圖的典型表現為左束支阻滯圖形，伴有額面QRS電軸向下，aVL、aVR導聯QRS波群呈QS型。而RVOT間隔部起源室早的QRS更窄，胸前導聯移行更早(V3導聯或早于V3導聯)，下壁導聯R波振幅更大[19]。RVOT后部起源的室早由于其除極向量向左，Ⅰ導聯可表現為正向波[20]；需要強調的是，肢體導聯電極必須正確放置，以免因其錯放于胸壁而非肩膀和四肢而導致Ⅰ導聯向量方向顛倒[21]。

對于移行導聯在V3導聯的室早，臨床上常難以判斷其究竟起源于LVOT還是RVOT。Betensky等[22]發現了一種新指標，即V2導聯移行率，用以鑒別室早的真正起源。V2導聯移行率=[V2導聯室早時R/(R+S)÷V2導聯竇律下R/(R+S)]。以V2導聯移行率≥0.6預測為LVOT的準確率為91%；以室早移行導聯晚于竇律移行導聯來排除LVOT的準確率為100%。

5 結語

心臟summit區的室早有其特殊性，心電圖是判斷其起源的簡單而重要的工具。不同部位起源的室早，其心電圖表現相似卻有所不同(圖3)。由于心臟summit區位置特殊，導管消融操作難度大，因此熟知該區域的心電圖表現能夠幫助術前推斷室早相對更為精確的起源部位，對導管消融有一定的臨床指導價值。

圖3 心臟summit室早不同起源部位的心電圖表現

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(本文編輯：顧艷)

Premature ventricular beats originating from the cardiac summit: anatomical and electrocardiographic features relevant to ablation

Sun Yuan-jun, Zhang Shu-long

(Department of Cardiology, the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian Liaoning 116011, China)

Cardiac summit is a crux area including the region of great cardiac vein(GCV) and anterior interventricular vein(AIV), aortomitral continuity(AMC), left coronary cusp (LCC), and posterior right ventricular outflow(RVOT). Since cardiac summit-originated premature ventricular beats(PVBs) is characteristic in electrocardiogram(ECG), surface body ECG helps to make reasonable ablative strategy before operation by positioning the possible origin of PVBs.

cardiac summit; premature ventricular beats; radiofrequency catheter ablation; electrocardiogram

遼寧省自然科學基金資助項目(2013023032)

116011遼寧 大連，大連醫科大學附屬第一醫院心內科

孫源君，醫師，主要從事心臟起搏與心電生理研究。

張樹龍，E-mail：zhangshulongmd@yahoo.com

10.13308/j.issn.2095-9354.2015.01.002

2015-01-07)

R540.46

A

2095-9354(2015)01-0009-04