7例部分冠狀靜脈旁路移植術的臨床應用

聶良明 王曉明 錢文偉 許林海

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2015.03.012

作者單位：310014 杭州，浙江省人民醫院心胸外科（聶良明、錢文偉、許林海）;南京明基醫院心胸外科（王曉明）

通信作者：聶良明，Email：norway2256@sina.com

隨著冠狀動脈旁路移植（CABG）術的廣泛開展和普及，冠脈外科技術有了很大的提高，與此同時由于冠狀動脈介入治療技術的不斷提高和冠脈支架的改進，使更多患者接受了冠脈介入治療，而需要外科治療的冠心病患者趨于病情重、血管條件差等情況。特別對于晚期冠狀動脈彌漫性病變尤其是合并有糖尿病的患者，患者靶血管條件普遍較差，冠狀動脈遠端直徑明顯變細，血管內膜不光滑，流出阻力高，冠脈搭橋術后極易再堵塞并因此造成圍術期心肌梗死，病死率高。對于此類患者筆者采用冠狀靜脈動脈化方法，即在行CABG的同時選擇部分冠狀靜脈行冠狀靜脈旁路移植（coronary venous bypass grafts，CVBG）術。

1 資料與方法

1.1 一般資料

浙江省人民醫院自2003年3月至2011年8月完成169例冠狀動脈旁路移植術，其中7例患者右冠遠端閉塞或發育不良，男性5例，女性2例，年齡最小61歲，最大77歲，平均68.3歲;7例均合并高血壓病，4例合并糖尿病;心功能2級4例，心功能3級1例;均無心梗病史;冠狀動脈造影顯示均為三支病變，右冠遠端細小。

1.2 方法

7例患者均采用非體外循環下CABG術，常規正中開胸，取左乳內動脈（LIMA）和一側大隱靜脈，1 mg/kg肝素化，探查冠脈病變，發現右冠狀動脈系統血管極其細小、彌漫受累或遠端閉塞。采用Medtronic心臟固定器，先以7-0或8-0 prolene線將LIMA端側吻合于左前降支（LAD）狹窄遠端，然后行大隱靜脈序貫搭橋術，以6-0 prolene線將大隱靜脈橋近端吻合于升主動脈根部，繼而以7-0 prolene線行左冠系統動脈側側吻合（多吻合于對角支和/或鈍緣支上）。因右冠脈系統無適合搭橋的血管，所以將橋的最終端側吻合口吻合在心中靜脈上。首先，用4-0 prolene線縫扎心中靜脈近心端使其無法按正常路徑回流到冠狀靜脈竇，然后用7-0 prolene線將靜脈序貫橋的遠端與中心靜脈遠心端行端側吻合，這樣動脈血流沿著冠狀靜脈逆行向心肌供血，造成靜脈動脈化，從而通過心肌中的毛細血管，心肌竇及動靜脈交通支達到營養心肌的作用。術中應注意控制血壓不要過高，以免在短時間內造成靜脈和心肌細胞灌注損傷，吻合完成后注意觀察心中靜脈縫扎兩側的顏色，可以判斷縫扎是否確切。心中靜脈的直徑會影響血流量，對于直徑過大的心中靜脈應考慮行環縮術以限制流量，在流量計監測下，以7號絲線環扎靜脈橋。

2 結果

7例手術均順利完成，患者恢復良好，術后14～20 d痊愈出院。出院時心肌酶指標及心電圖結果滿意，無心絞痛癥狀發作及心力衰竭表現。術后3～6個月內復查患者的心電圖提示無明顯不良改變。

3 討論

目前冠狀動脈旁路移植術多采用動脈橋和靜脈橋合用，其標準術式為：左乳內動脈-左前降支，升主動脈通過靜脈橋序貫吻合至左冠脈系統的對角支（D），鈍緣支（OM）及右冠系統的后降支（PDA）。序貫吻合的優點在于可以節省血管橋的數量，從而減輕患者的損傷。后降支多作為靜脈橋序貫吻合的終端吻合口，如果血管太細，吻合后則可能由于血管橋流出阻力高造成吻合口血栓形成，一旦形成血栓常會影響其他側吻合口，極易形成圍術期心肌梗死，危及患者生命。而不吻合右冠系統血管導致的后果是供血改善不徹底，患者會出現相應問題，影響外科治療效果。在無法找到理想的冠狀動脈流出道時，心中靜脈是一個合適的選擇。心中靜脈是冠狀靜脈的主要屬支之一，起自心尖之前，在心膈面位于后降支的淺面，沿后縱溝上行，多在房室交界附近注入冠狀竇，終止處管徑平均3 mm。從病理學角度來看，粥樣硬化病變主要由血脂代謝紊亂造成，廣泛影響人體的動脈系統，但其并不影響靜脈系統[1]。而靜脈相對于病變動脈，其血管管腔內壁光滑、管徑粗大，可以保證充足的血流量和極低的血流阻力。

CVBG即部分冠狀靜脈動脈化，解決了冠狀動脈彌漫性病變，靶血管條件普遍較差患者的冠脈搭橋手術，使主動脈的動脈血經心中靜脈逆行灌注入心肌，可通過毛細血管、心肌竇及動靜脈交通支營養心肌。這一術式國外尚未見報道，國內由北京安貞醫院顧承雄首先開展，劉銳等[2]報道20例，死亡1例，其余近期隨訪均療效良好。筆者完成的7例患者也都取得了良好的治療效果，對于搭橋術后心肌灌注情況的檢測，由于受本院條件所限無法完成;隨訪結果中因患者原因，不愿接受冠脈造影檢查，也無法了解靜脈橋通暢情況，所以本組病例結果只能通過心電圖、心肌酶以及自覺癥狀等一般臨床資料表達，對于冠狀靜脈旁路移植后的詳細資料還需在以后的工作中進一步完善和補充。但該手術尚處于探索階段，還有很多問題需要在進一步實踐中摸索。如過高的流量可能會造成竊血，也可能會造成心肌腫脹，進而導致心肌細胞的破壞，形成灌注損傷。另外，低壓環境的靜脈系統在壓力環境突然改變后，是否會造成組織結構的損傷和改變等。韓珂[3]等用犬做動物實驗，在行主動脈-大隱靜脈-左冠狀靜脈前降支旁路移植后，結扎左冠狀動脈前降支及左冠狀靜脈前降支入心端。然后采用非放射性彩色微球法，測定心肌各層血流量，并取移植血管及心肌組織行病理組織學檢查。證實CVBG術后心肌各層均有良好的血供。

但是，這一術式能否最終成為一種可靠而有效的血運重建術式，其長期效果以及動脈化的冠狀靜脈是否會再狹窄，還有待大量的實驗研究和大樣本的臨床觀察。

參考文獻

[1]Oesterle SN， Reifart N， Hauptmann E， et al. Percutaneous in situ coronary venous arterialization： report of the first human catheter-based coronary artery bypass[J]. Circulation， 2001， 103 （21）： 2539-2543.

[2]劉銳，顧承雄，韋華，等. 部分冠狀靜脈動脈化在不停跳冠脈搭橋術中的應用[J]. 中華胸心血管外科雜志，2004，20（4）：247.

[3]韓珂，肖詩亮，楊辰垣，等. 選擇性冠狀靜脈旁路移植對心肌供血的影響[J]. 中華胸心血管外科雜志，2004，20（1）：26.

[4]谷天祥，王春，王忠武，等. 冠狀靜脈原位動脈化旁路移植術應用解剖學基礎及臨床療效近期觀察[J]. 中華醫學雜志，2007，87（11）：725-728.

（收稿日期：2014-09-13）

（本文編輯：沈惠云）

P282-283