盆底康復治療子宮全切術后女性壓力性尿失禁的療效觀察

敖金娥　楊婉　洪莉

[摘要]目的：從尿動力學的角度探討盆底康復治療對子宮全切術后出現壓力性尿失禁的患者的療效。方法：選取2011年1月至2014年12月間我院婦產科門診收治的因婦科非脫垂良性疾病行子宮全切術治療后出現壓力性尿失禁的30例患者進行研究，所有患者均給予電刺激+生物反饋+陰道啞鈴訓練的盆底康復方法進行治療，治療結束后6個月隨訪。所有患者治療前后均進行尿動力學檢查，記錄3d排尿日記，并填寫國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表（ICI-Q-SF）。治療結束后分析有效率，并比較治療前后患者的尿動力學指標最大膀胱容量（MCC）、最大尿道壓（MUP）、最大尿道閉合壓（MUCP）、功能性尿道長度（SFL）、腹壓漏尿點壓（ALPP）的變化，并進行統計學分析。結果：子宮全切術后壓力性尿失禁的患者進行電刺激+生物反饋+陰道啞鈴訓練的盆底康復方法進行治療后，有效率高達90%，MCC治療前后沒有明顯的改變，但是治療后患者MUP、MUCP、SFL以及ALPP均明顯高于治療前，P<0.05，差異具有統計學意義。結論：電刺激+生物反饋+陰道啞鈴訓練的盆底康復療法治療子宮全切術后壓力性尿失禁，效果明顯，患者控尿能力明顯提高，值得臨床推廣。

[關鍵詞]盆底康復治療；壓力性尿失禁；子宮全切術；尿動力學

子宮全切術是婦科疾病診治中常見的手術，其在切除宮頸的同時也破壞了盆底的支持結構和生理狀態，導致神經損傷、血管營養障礙等，從而導致盆底功能障礙性疾病，包括盆腔器官脫垂、壓力性尿失禁以及女性性功能障礙等。壓力性尿失禁是指腹壓增加時出現尿液不自主的從尿道口溢出，嚴重影響婦女的生活質量。目前，關于壓力性尿失禁的治療主要包括康復治療、藥物治療以及手術治療，采用非侵入性方法治療壓力性尿失禁已成為首選。我院對子宮全切術后壓力性尿失禁的患者進行盆底康復治療，并采用尿動力學檢查客觀的評價療效，療效甚佳?，F報道如下。

1.資料與方法

1.1臨床資料

選取2011年1月至2014年12月間我院婦產科門診收治的因婦科非脫垂良性疾病行子宮全切術治療后出現壓力性尿失禁，并進行盆底康復治療的30例患者進行研究。排除以下情況：（1）患者既往有泌尿生殖道瘺或者泌尿生殖道手術史；（2）有神經肌肉病變性疾病史；（3）有心臟病、心臟起搏器植入史；（4）急性泌尿系、陰道感染者；（5）患者依從性差，不能定期隨訪?；颊吣挲g40～67歲，平均（55±10）歲，均為經產婦，產次2～5次。

1.2盆底康復治療方法

所有患者均進行電刺激+生物反饋+陰道啞鈴訓練的盆底康復治療方法。首先將探頭置于陰道內，給予一定頻率的電刺激和生物反饋，在這個過程中指導患者進行盆底肌群的訓練，使患者學會Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維的收縮，鍛煉其盆底肌肉的肌力；接著依次進行各種場景生物反饋訓練模塊、A3反射訓練模塊以及會陰-腹部協調收縮訓練模塊訓練，進一步的指導患者在不同情況下收縮盆底肌群，增強盆底肌力。每次治療30min，2次/周，5周為1個療程。同時在電刺激+生物反饋訓練的基礎上加用陰道啞鈴訓練。首先從最輕的啞鈴開始，將不同重量的啞鈴依次放入陰道內，讓患者收縮陰道夾住，保持在咳嗽、大笑、跑步等腹壓增加的情況下依然不脫出，且保持10min以上，然后增加啞鈴的重量，時間延長至15min，以加強患者盆底肌力，緊縮陰道，改善陰道松弛情況。1次/d，3個月1個療程。

1.3研究內容

所有患者治療前及治療結束后6個月進行隨訪，并進行尿動力學檢查，記錄3d排尿日記，填寫國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表（ICI-Q-SF）。

療效觀察指標包括最大膀胱容量（maximum cystometric capacity，MCC）、最大尿道壓（maximum urethral pressure，MUP）、最大尿道閉合壓（maximum urethral closure pressure，MUCP）、功能性尿道長度（static functional length，SFL）、腹壓漏尿點壓（abdominal leak point pressure，ALPP），所有患者治療結束后隨訪3個月。

1.4療效評價

治愈：治療結束后患者自覺尿失禁癥狀完全消失；有效：治療結束后患者自覺尿失禁癥狀明顯好轉，漏尿次數減少大于50%；無效：治療結束后患者自覺尿失禁癥狀無明顯緩解，漏尿次數減少少于50%。有效率的計算公式為（治愈病例數+有效病例數）/總例數。

1.5統計學分析方法

應用SPSS17.0統計學軟件對結果進行統計學分析，尿動力學結果均以均數±標準差（X±s）表示，治療前后比較采用配對t檢驗，P<0.05時差異具有統計學意義。

2.結果

2.1療效分析

所有30例患者均獲得有效隨訪，電刺激+生物反饋+陰道啞鈴訓練后6個月隨訪，治愈19例（63%），有效8例（27%），無效3例（10%），總有效率90%，且所有患者均未出現嚴重的并發癥及不良反應。由此可見，電刺激+生物反饋+陰道啞鈴訓練治療子宮全切術后壓力性尿失禁療效滿意。

2.2治愈和有效患者的尿動力學指標改變

進一步的分析治愈和有效患者治療前以及治療后6個月的尿動力學參數可以看出，與治療前相關參數相比，治療后6個月患者最大膀胱容量沒有明顯的變化（P>0.05），而治療后6個月MUP、MUCP、FUL以及ALPP與治療前相比均明顯增加，P<0.05，差異均具有統計學意義。見表1。

3.討論

盆底整體理論認為女性盆底的器官、肌肉、韌帶、筋膜以及神經等組織具有各自獨特的解剖結構和生理功能，但各個部分有彼此間互相聯系，功能上成為一個整體，盆底相關器官和肌肉組織相互配合，參與尿道閉合機制，其中前恥尾肌支撐陰道前壁進而壓迫尿道，陰道的收縮可以關閉膀胱頸，肛提肌板收縮，向上牽拉恥骨膀胱筋膜和陰道前壁組成的“吊床（hammock）”結構，進而關閉膀胱頸，從而維持控尿能力的完整。若這些組織結構缺陷或功能障礙，導致尿道閉合力量減弱，使尿道閉合壓下降，無法在腹壓增加時仍維持尿道的關閉，維持尿道閉合壓高于膀胱內壓，當尿道閉合壓下降至低于膀胱內壓，從而尿液排出，出現壓力性尿失禁。

子宮全切術目前主要包括陰式子宮全切術、經腹子宮全切術、腹腔鏡下子宮全切術等，其需要切斷宮骶韌帶、子宮的血管以及主韌帶，且其在切除子宮的同時下推膀胱，推開兩側的輸尿管，破壞了盆底支持組織如肌肉、韌帶、筋膜、結締組織等的解剖結構、血液供應和神經支配，從而可能引起盆底功能障礙，且手術后患者陰道長度縮短，卵巢功能不同程度的減退，心理因素等，可導致全子宮切除術后患者性生活質量欠佳，更有患者常因尿失禁而避免社交活動，避免參加運動，嚴重影響患者的生活質量。目前，關于壓力性尿失禁的治療主要是增強盆底支持組織的力量，恢復盆底正常的解剖位置，增強尿道的控尿能力，主要有藥物治療、物理治療、行為治療和手術治療。但是藥物治療因其禁忌癥和不良反應較多而應用受限，手術治療費用較高，且有可能因手術給患者帶來進一步的損傷，造成痛苦，因此僅適合重度壓力性尿失禁患者。物理和行為治療費用較低，無藥物不良反應，效果明顯，患者易于接受。盆底康復治療是物理治療的首選。

子宮全切術后患者進行盆底康復治療主要是為了提高盆底肌肉的收縮力量，延長收縮時間，從而治療盆底功能障礙性疾病。電刺激+生物反饋+陰道啞鈴訓練法可用于治療壓力性尿失禁。該方法通過陰道探頭電刺激盆底肌肉組織，使盆底肌肉功能增強，且能準確的指導患者分別訓練盆底的Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維，增強肌肉整體的功能，提高患者的控尿能力，使患者緊縮陰道，明顯的改善性生活質量。電刺激還可刺激陰部神經，加強其興奮性，通過增強神經反射而增強盆底肌肉如肛提肌、尿道橫紋肌等等的收縮功能，提高尿道關閉壓。電刺激還可通過作用于傳入神經纖維抑制逼尿肌核的興奮性從而抑制逼尿肌的收縮，長期作用可降低逼尿肌的興奮性，使膀胱容量增加，同時興奮交感神經，抑制副交感神經進一步增加尿道的關閉功能；同時，交感神經沖動使B-腎上腺素能受體興奮，從而使膀胱底松弛，相應的增加了膀胱頸的封閉性。除了直接刺激神經沖動，電刺激還可具有神經細胞喚醒作用，喚醒喪失傳導功能的神經細胞，穩定逼尿肌的興奮性，修復受損的排尿反射調節機制。生物反饋則將患者無法直接感知的生物信號轉化為可直接感知的視覺或聽覺信號，從而幫助患者建立相應的反應，加強盆底肌肉的訓練效果。陰道啞鈴訓練可以喚醒淺層和深層肌肉收縮的本體感覺，增強Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的整體收縮力量，增強會陰、腹部的肌肉收縮能力，從而增強患者的控尿能力。已有研究發現，盆底康復治療的效果明顯，且不受年齡、體重、月經狀態等因素的影響，患者依從性較好，易于接受。目前研究發現，產后婦女及時的進行合理的盆底康復訓練，能明顯的提高其盆底肌肉的力量，改善性生活質量，減少尿失禁的發生，臨床療效明顯。

采用尿動力學結果來評估盆底康復治療的療效，能有效的排除主觀因素對尿失禁程度的判斷，避免其他一些方法判斷尿失禁療效的不確定性，較其他方法更加科學、客觀，已成為研究尿失禁的重要方法，其還可以通過動態的觀察治療過程中各個尿動力學參數的變化，更客觀的動態的觀察盆底康復治療效果，更有效的指導患者的治療，增強患者治療的信心，提高療效。

綜上所述，電刺激+生物反饋+陰道啞鈴訓練法治療子宮全切術后壓力性尿失禁，效果明顯，能明顯提高SUI患者的生活質量，且該方法操作簡單、無創、費用低、副作用小、患者依從性好，值得臨床推廣。但是，本實驗樣本量較少，有待擴大樣本量后進一步的研究。