子宮動脈栓塞術在剖宮產術后瘢痕妊娠患者中的應用價值

尹紅章　萬淑瓊

[摘要]目的：探討剖宮術后瘢痕采用選擇性雙側子宮動脈栓塞術的應用價值，分析其臨床適用性。方法：回顧性分析2010年3月至2013年11月于我院治療的92例剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠患者的I臨床資料，根據治療方式分為觀察組（給予選擇性雙側子宮動脈栓塞術治療）和對照組（給予甲氨蝶呤肌內注射治療）各46例。觀察并記錄治療后患者的月經恢復時間、血清B—hCG恢復正常時間等各臨床指標，記錄患者的不良情況，比較兩組患者的治愈率。結果：觀察組患者治療后血清B—hCG恢復正常時間、子宮瘢痕處包塊消失時間、手術過程中出血量、住院時長均明顯優于對照組（P<0.05），觀察組月經恢復正常的時間與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組患者治療后治愈率為100%（46/46）明顯高于對照組的91.30%（42/46），兩組差異比較具有統計學意義（x2=4.182，P=0.041）；觀察組患者治療過程中的不良反應率為10.87%（5/46）明顯低于對照組的34.79%（16/46），兩組差異比較具有統計學意義（x2=7.466，P=0.006）。結論：選擇性雙側子宮動脈栓塞術后再行宮腔鏡下病灶清除術治療剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠，能提高患者的治愈率，降低患者的不良情況，臨床效果較顯著，值得在臨床上進行推廣與應用。

[關鍵詞]子宮動脈栓塞術；剖宮術；瘢痕妊娠；應用價值

剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一種特殊異位妊娠，目前發病率約為0.04%～0.056%，是因受精卵在子宮下段剖宮產瘢痕處生長發育且瘢痕纖維及子宮肌層將妊娠囊包繞。CSP發病的主要原因是剖宮術次數過多、多次刮宮術使子宮內膜及肌層受到不同程度的損傷、切口愈合效果不好且存在缺陷、瘢痕組織的形成。因CSP的危害嚴重，患者一旦被確診將采取終止妊娠措施。子宮動脈栓塞術具有能迅速止血、效果顯著、創傷小等優點。將栓塞術聯合官腔鏡手術治療瘢痕妊娠患者具有極大程度地降低術中失血量、手術的難度和風險、將子宮被切除的可能性降至最低等優點，能成為治療CSP的重要方法之一。本臨床研究采用子宮動脈栓塞術在剖宮術后瘢痕患者的應用效果，旨在保留患者的生育功能，保證其生活質量，以探求更優、更適于剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠治療方案?，F報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

采用回顧性的方法，統計我院自2010年3月至2013年11月收治的92例剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠患者作為研究對象，患者均知情同意，且經醫院倫委會審查通過。納入標準：（1）血清B-hCG含量升高；（2）有病史，停經后伴隨有不規則陰道流血或者沒有；（3）陰道彩超診斷為CSP。所有被診斷為CSP的患者，按治療方式分為觀察組和對照組各46例。兩組患者在治療后均需要進行官腔鏡下病灶清除術，所有患者中1次剖宮產病史69例，2次剖宮產病史20例，3次剖宮產病史3例，均為子宮下段橫切口行剖宮術，均在入院前進行彩超的初步診斷。其中觀察組46例患者，平均年齡（31.77±4.21）歲，孕次（3.68±1.72）次，產次（1.61±0.45）次，平均停經（58.56士17.12）d，病灶（48.87±33.25）m3，平均人流（1.72±1.16）次，剖宮產（1.55±0.75）次，前一次剖宮產離本次瘢痕妊娠時間（4.02±1.98）年，第一次血B-hCG平均含量（2.21±2.9）×10mlU/mL，子宮前壁肌層厚度（0.59±0.42）cm，其中彩超顯示胎兒有原始心管搏動16例；對照組46例患者，平均年齡（30.87±5.25）歲，孕次（3.58±1.62）次，產次（1.73±0.51）次，平均停經（59.46±18.32）d，病灶（49.57±34.35）一，平均人流（1.81±1.22）次，剖宮產（1.62±0.63）次，前一次剖宮產離本次瘢痕妊娠時間（4.18±2.13）年，第一次血B-hCG平均含量（2.49±2.8）×10mlU/mL，子宮前壁肌層厚度（0.55±0.56）cm，其中彩超顯示胎兒有原始心管搏動15例。兩組患者年齡、孕次、產次、平均停經天數、病灶、平均人流、剖宮產、前一次剖宮產離本次瘢痕妊娠時間、第一次血B-hCG平均含量、子宮前壁肌層厚度等基本臨床資料對比，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

觀察組46例患者進行栓塞術前應先進行碘過敏試驗，結果為陰性時進行選擇性雙側子宮動脈栓塞術，治療后再進行官腔鏡下病灶清除術。具體步驟：患者取仰臥位，進行局部麻醉后，應用Seldinger技術進行穿刺操作，操作成功后，置入5F導管鞘，將4FCobra導管和絲沿著導管鞘置入，將導管移至左側子宮動脈后，將導絲移除，對子宮動脈進行造影劑劑量為6mL、速度為2m/s的超聲造影，了解患者子宮動脈和其他動脈是否存在交通支、有無動靜脈瘺及病灶大小和血供。在子宮動脈灌注適當的明膠海綿顆粒，完成栓塞后進行子宮超聲造影，顯示栓塞是否完全。栓塞完全后，在穿刺點進行加壓包扎，臥床休息1d，在術后1～2d進行官腔鏡下病灶清除術，記錄患者手術過程中的出血量、術后病理檢查切除的宮內物、復查血清B-hCG、彩超復查等。依據患者的情況是否進行清官或米非司酮口服的后續治療。

對照組46例患者給予甲氨蝶呤肌內注射治療后再進行官腔鏡下病灶清除術。具體步驟：在肝、腎功能無異常，排除血液病和感染性疾病再次評估病情后，給予患者給予劑量為50mg/m2甲氨蝶呤（廣東嶺南制藥有限公司，國藥準字H20074246）肌內注射治療，治療后在第4d、7d對患者進行血清B-hCG復查、婦科B超、血常規，進而對治療效果進行再次評估。血清B-hCG復查結果小于50%時，再進行一次甲氨蝶呤肌內注射，再定期進行婦科B超和血清B-hCG復查，血清B-hCG復查結果小于1000mlU/mL時或彩超顯示病灶血流信號消失或減少時進行官腔鏡下病灶清除術，觀察記錄患者手術過程中的出血量、術后病理檢查切除的宮內物。

1.3觀察指標

觀察兩組患者治療后臨床各指標，如月經恢復正常時間、血清B-hCG的含量，子宮瘢痕處包塊消失時間，手術過程中出血量、住院時長等，對比分析兩組患者的不良情況及治愈率。治愈率=（治愈+基本治愈）/總例數×100%?；颊叩陌鼔K大小、瘢痕部位血流情況和前壁瘢痕處肌層厚度采用多普勒超聲檢查。采用B超對患者的血清B-hCG進行復查，每周進行1次，至患者的血清B-hCG的復查結果降到正常范圍。

1.4判定標準

治愈：患者瘢痕處包塊完全切除、瘢痕部位血流通暢、術后生活質量良好；基本治愈：患者瘢痕處包塊基本切除、瘢痕部位血流較通暢、術后生活質量較好；未治愈：患者瘢痕處包塊未切除或大部未切除、瘢痕部位血流異常、術后生活質量差。

1.5療效指標

患者血清B-hCG的含量一直降至低于100mlU/mL，包塊漸漸變小或消失，在未出現大出血情況下，不對患者采用再次栓塞治療、腹腔鏡及開腹手術，術后出現大出血者、手術部位血流受阻者、檢查顯示包塊未完全切除并影響患者術后生活質量者，即對患者行再次手術。

1.6統計學方法

觀察指標數據資料輸入SPSS16.0軟件包行統計學分析。配對計量資料以均數±標準差（x±s）表示，行t檢驗；計數資料以比率表示，行x2檢驗，假設檢驗水準為a=0.05，當P<0.05時代表其具有統計學差異性。

2.結果

2.1兩組患者治療后臨床各指標比較

觀察組患者無行再次手術，對照組1例行再次手術。觀察組患者治療后血清B-hCG恢復正常時間、子宮瘢痕處包塊消失時間、手術過程中出血量、住院時長均明顯優于對照組，兩組差異比較具有統計學意義（P<0.05）。觀察組月經恢復正常的時間與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2兩組患者治療過程的治療效果比較

觀察組患者治療后治愈率為100%（46/46）明顯高于對照組的91.30%（42/46），兩組差異比較具有統計學意義（x2=4.182，P=0.041）。見表2。

2.3兩組患者治療過程的不良反應情況比較

觀察組患者治療過程中的不良反應率為10.87%（5/46）明顯低于對照組的34.79%（16/46），兩組差異比較具有統計學意義（x2=7.466，P=0.006）。見表3。

3.討論

近年來，隨著經濟、社會及醫療體系的發展，剖宮產術在產科領域具有重要價值，其保證了特殊情況下母嬰的安全，是挽救母子危癥和解決難產的最有效措施?，F如今，因多方面原因剖宮產率在持續上升，其比例已逐漸接近自然分娩率。由于剖宮產率的上升伴隨著相關并發癥的增多，進而導致CSP的發生率也逐年增加，其臨床表現不明顯，缺乏特異性，病情復雜，患者均出現子宮增大、停經、血清B-hCG含量升高等早孕表現。目前，主要檢查手段是陰道彩色超聲探查，Huang等研究結果顯示增強MRI檢查其診斷準確率達95.5%，且能觀察到病灶周圍的血流信號。早期診斷對治療CSP具有重要的意義，能避免患者喪失生育功能，保證生活質量。

本臨床研究通過對CSP的發病機制、治療現狀等特點人手，結合目前臨床上常用的選擇性雙側子宮動脈栓塞術治療后再進行官腔鏡下病灶清除術治療剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠并觀察臨床療效。將我院收治的92例剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠患者按照治療方式分為觀察組和對照組兩組，旨在觀察選擇性雙側子宮動脈栓塞術治療與甲氨蝶呤肌內注射治療運用于剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠的差異性，分別從臨床各指標、不良情況、治愈率等評價治療后兩組的差異。結果顯示：臨床各指標比較，觀察組患者治療后血清B-hCG恢復正常時間、子宮瘢痕處包塊消失時間、手術過程中出血量、住院時長均明顯優于對照組（P<0.05）；觀察組月經恢復正常的時間與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。選擇性雙側子宮動脈栓塞術能將向絨毛和胎盤的血液供給阻斷，進而能降低出現大出血的風險，因缺氧、缺血使病灶慢慢壞死。甲氨蝶呤是一種葉酸拮抗劑，因滋養細胞DNA被干擾進而活性被破壞而導致絨毛壞死，但其藥物療效較漫長，血清B-hCG降至正常值緩慢，病灶消失慢，易發生并發癥且補救性治療者易發生大出血，其終止CSP的療效為59%～80%，進而觀察組患者治療后血清B-hCG恢復正常時間、子宮瘢痕處包塊消失時間、手術過程中出血量、住院時長均明顯優于對照組。在栓塞術中采用明膠海綿顆粒栓塞能使子宮動脈卵巢內血管網和側枝循環免受影響，降低栓塞導致卵巢動脈支的影響。甲氨蝶呤肌內注射能干擾滋養細胞的DNA，使絨毛壞死，且患者血液中藥物的濃度較低，使患者機體的正常組織受到的影響很小，不影響患者的卵巢功能，進而兩種治療方式均不影響患者月經恢復，故兩組患者月經恢復時間基本沒有差別。治愈率比較，觀察組患者治療后治愈率為100%（46/46）明顯高于對照組的91.30%（42/46），兩組差異比較具有統計學意義（x2=4.182，P=0.041）。兩組患者治療后再進行官腔鏡下病灶清除術，能徹底將妊娠組織清除，及時止血且創傷性小，使正常的子宮內膜免受損傷，將患者大出血發生的可能性降至最低，治愈率高。但選擇性雙側子宮動脈栓塞術較甲氨蝶呤肌內注射的療效更能終止CSP，進而治愈率更高。不良情況比較，觀察組患者治療過程中的不良反應率為10.87%（5/46）明顯低于對照組的34.79%（16/46），兩組差異比較具有統計學意義（x2=7.466，P=0.006）。選擇性雙側子宮動脈栓塞術會導致患者子宮出現缺血與明膠海綿顆粒的短期吸收會引起一系列不良反應，如白細胞減少、轉氨酶異常、發熱等，但以上癥狀采取相應治療后癥狀基本消失。甲氨蝶呤肌內注射因子宮瘢痕部位纖維組織形成，導致患者血液運輸較差，使得患者藥物滲透能力差、病灶消失慢導致了患者不良反應增多，進而觀察組不良反應情況較對照組減少。李娟研究結果顯示，18例患者栓塞均一次成功，術中止血效果好，出血量少，僅有2例出現發熱，無一例進行子宮切除，術后2～3個月后恢復正常月經，其中2例已正常妊娠。因此，子宮動脈化療灌注栓塞術快速、安全、療效確切、并發癥少，并可保留生育功能，對病情危重的大出血患者不失為值得選擇的應急止血措施，可以作為治療CSP的首選方案。因此，選擇性雙側子宮動脈栓塞術治療剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠安全性高，治療效果顯著，能降低患者不良情況的發生，提高患者的治愈率，保留患者的生育功能，進而保證患者的生活質量，為目前治療剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠的重要方法。

綜上所述，選擇性雙側子宮動脈栓塞術治療后再進行宮腔鏡下病灶清除術治療剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠，能降低患者不良反應，提高患者治愈率，效果顯著，值得推廣應用。