逆向介入治療解讀

張 斌，林敬業

［廣東省心血管病研究所廣東省冠心病防治研究重點實驗室廣東省人民醫院（廣東省醫學科學院），廣州510100］

逆向介入治療解讀

張 斌，林敬業

［廣東省心血管病研究所廣東省冠心病防治研究重點實驗室廣東省人民醫院（廣東省醫學科學院），廣州510100］

專家簡介：張 斌，醫學博士、博士生導師?，F任廣東省醫師協會心臟重癥分會主任委員，廣東省介入性心臟病學會冠心病介入分會副主任委員，中國海峽兩岸醫藥衛生交流協會心臟重癥專業委員會副主任委員，廣東省中西醫結合學會心血管介入專業委員會副主任委員等。主要研究方向為應用分子生物學方法研究急性冠脈綜合征的發病機理，研究冠狀動脈粥樣斑塊的穩定性，防治動脈粥樣斑塊早期破裂。

國內、外報道，冠狀動脈（冠脈）慢性閉塞（coronary chronic total occlusions，CTO）病變在行冠脈造影的人群中的發生率約為15%～50%［1-3］。CTO病變的介入治療是當前冠脈介入治療的難點之一，也是介入治療的最后壁壘。常規的經皮冠脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療技術成功率低，在50%～70%［4］。逆向PCI治療技術明顯提高了CTO病變介入治療的成功率［5］。在經驗豐富的術者中，CTO的PCI治療成功率可以達到90%以上，手術的并發癥發生率低［6］。目前，逆向導絲技術日趨成熟，據廣東省人民醫院及國外多中心研究報道，逆向PCI治療技術在CTO病變介入治療中的應用高達30%～40%［3］。且與正向PCI治療相比，逆向PCI治療并不增加住院期間不良事件的發生率。對于正向PCI治療極度困難的，而有良好逆向PCI治療條件的患者，應盡早行逆向PCI治療。逆向PCI治療通常有3個重要步驟：（1）逆向導絲通過側支循環；（2）逆向導絲通過CTO病變；（3）導絲體外化建立軌道。本文主要介紹關于逆向PCI治療技術在開通CTO病變中的應用。

1 一般準備及冠脈造影中冠脈慢性閉塞病變特點分析

一般手術入路建立：國外多數穿刺雙股動脈。國內多選擇在右橈動脈和股動脈。術前按照150 U/kg體質量使用肝素，術中每半小時測1次活化凝血時間（ACT），并使其保持在300 s左右。常規使用帶自動止血功能的Y接頭，可減少出血風險且方便操作。仔細閱讀造影結果并對CTO病變的特點進行分析，是行PCI治療的第一步，一般先做好正向準備，以減少逆向過程中的缺血時間，根據CTO所在血管的解剖特點選擇強支撐指引導管，根據CTO病變特點選擇第一條導絲和微導管。

2 逆向導絲通過側支循環血管

在冠狀動脈及其分支之間存在著許多側支或吻合支，它們是一種潛在的管道，平時在冠脈供血良好的生理情況下，這些側支或吻合支并不參予冠脈的循環，只有當冠脈主干發生狹窄或阻塞，而側支血管兩端出現壓力差時，或某些足夠強的刺激出現時（如嚴重缺氧），它們才開放并得以發展。

2.1 常見的側支循環

常見的側支循環有3種。

2.1.1 室間隔支 常見的存在方式有3種：右冠脈銳緣支（AM）-室間隔支（S）-前降支（AD）；右冠脈后降支（PDA）或左心室后側支（PL）-室間隔支-左前降支（LAD）；室間隔支-室間隔支。

2.1.2 心房支通道 竇房結-房室結動脈；銳緣支-左回旋支（LCX）。

2.1.3 心外膜側支循環 圓錐支-左前降支；右心室支（RV）-左前降支；右心室支-右心室支；右心室支-后降支；后降支-心尖部-前降支；右冠脈的左心室后側支-對角支，右冠脈的左心室后側支-左回旋支，左心房支或鈍緣支（OM）；鈍緣支-右冠脈的左心室后側支；對角支-鈍緣支或右冠脈的左心室后側支；對角支-對角支。

側支循環連接部分的直徑大小非常重要，決定導絲的通過性。通常按Werner CC分級。CC 0級：在供體血管和受體血管之間無連續性連接；CC 1級：供體血管和受體血管之間有連續性連接，像線樣連接，直徑≤0.4 mm；CC 2級：供體血管和受體血管有連續性連接，像分支，直徑＞0.4 mm［7］。

逆向PCI治療的重要步驟是逆向導絲進入提供側支循環的對側或同側冠脈血管，或經過外科冠脈旁路移植術后的橋血管（donor artery），再通過側支循環，進入病變血管（recipient artery）的CTO遠端，繼續逆向通過CTO病變，少數正向通過CTO病變，完成介入治療。逆向導絲如何通過側支循環是逆向PCI治療的關鍵步驟之一。在作者失敗的逆向PCI治療病例中，約78%的病例是由于無法通過側支循環而失敗的。

關于在逆向PCI治療中，如何判斷和選擇可使用的側支循環［8］，通常需要考慮其直徑大小和彎曲度。室間隔支周圍有心肌的包繞，一般情況下，血管即使破裂也不會產生大量的滲漏而導致嚴重并發癥，所以大部分逆向PCI治療采用經室間隔支側支循環途徑。而心外膜側支及心房支常高度彎曲，特別是位于右心室表面的側支循環彈性差，容易破裂。心房支往往有大角度的彎曲，導絲通過困難，而且一旦出現破裂，即可能發生危及生命的心包壓塞。缺乏導絲操作經驗容易造成側支循環破裂。如果有良好的室間隔支側支循環存在（CC 1級以上），通常優先選擇室間隔支。

（1）室間隔支側支循環的選擇：室間隔支是較為常用的側支循環，特別是初學者，應該從室間隔支開始。選用室間隔支時，首先觀察側支循環血管的直徑以及分支情況，然后評估其彎曲度，再要觀察側支循環和主支的角度以及側支循環血管連接到CTO的距離。評估側支循環時除注意側支循環血管的螺旋彎曲程度外，還要注意螺旋狀側支循環血管的彈性，心臟舒張期變直者，較易通過。通常CC2級側支循環非常容易通過，彎曲度則作為次要考慮；而對于CC1級，必須考慮其彎曲度，以及彎曲的范圍，對彎曲范圍廣者，可考慮分段進行，使用2條以上的導絲。室間隔支的CC 0級者并非不能使用，尤其是在目前有微導管Corsair（Asahi）的前提下，熟悉側支循環走向的術者可以使用導絲探查技術（wire surfing），作者2014年的病例中有9%的逆向PCI治療病例是使用室間隔支側支循環CC 0級，而2015年增加到16%。

從前降支到右冠脈后降支相對容易，因為從前降支到室間隔支近端距離近，分支相對較少而直徑大，指引導管的支撐力比較可靠。而從右冠脈后降支到前降支，通常比較困難，因為從右冠脈開口到室間隔支距離長，右冠脈全程到右冠脈后降支分支多有迂曲，另外室間隔支起始部通常有小分支干擾。而右冠脈的指引導管支撐力相對較差。所以通常耗時較長。導絲通過側支循環前應十分仔細閱讀在冠脈造影的圖像，熟記側支循環的走行，特別是從右冠脈后降支出發的室間隔支，起始部是否存在諸多分支。右冠脈后降支到前降支的室間隔支的開始三分之一段的彎曲度對導絲通過影響比較大。冠脈造影時也要充分暴露側支循環，多體位投照，不應拘泥一個固定體位。

使用室間隔支側支循環血管的特殊情況是：有些情況下，難以預測側支循環的通過性，尤其是在沒有CC 2級的直徑大的側支循環血管情況下，即Ⅱ型室間隔支和Ⅲ型室間隔支。因此，CTO遠端血管的直徑大小可以決定使用導絲探查技術。微導管選擇造影固然重要，技術層面上，日本醫生非常強調微導管超選擇造影的重要性，而作者強調牢記冠脈造影的重要性，特別是螺旋彎曲的部位和分叉部位方向，而不一定根據超選擇造影決定導絲的操作。對于超選擇造影者有側支循環連接的，導絲不一定能通過；而冠脈造影側支循環連接不明顯，而超選擇造影顯示無連接或不明顯，不能肯定導絲一定不能通過。當然操作導絲時，禁忌粗暴。

（2）心外膜側支循環的選擇：心外膜側支的部位和特征與個體解剖變異有關［9］，通常特別迂曲，常選用的側支循環有前降支-心尖-右冠脈，回旋支-心房支-右冠脈，右心室支-前降支，回旋支-對角支-前降支，當右冠脈為非優勢型時，經回旋支到前降支較為常用。選擇心外膜側支循環時，首先考慮其直徑大小，直徑越大，越安全，越容易通過，而非優先考慮其彎曲度。心外膜側支循環血管迂曲，路徑比較長，血管破裂后容易發生心包壓塞，特別強調不能球囊擴張。當心外膜側支循環血管位于右心室表面時，往往比較僵硬和迂曲，應盡量使用Corsair微導管，避免粗暴操作。早期使用心外膜側支循環相對較少，可能與導絲和微導管通過困難有關，日本專家Katoh報道了自2003年到2008年間，一共進行了157例逆向PCI治療，其中經室間隔支為67.5%，心外膜下側支循環為24.8%（39例），靜脈橋7.6%。隨著導絲和微導管的改進，目前應用心外膜側支循環血管越來越多，作者本人在2015年一年共143例逆向PCI治療中，心外膜側支循環為29%，室間隔支為69%。通過心外膜側支循環時，應根據側支循環血管的條件和手術者的經驗以及導管室的條件，盡量避免并發癥。通過心外膜側支循環，需要強支撐指引導管，操控性好的超滑軟導絲和通過性好的微導管，同時，醫生應當有一定的逆向PCI治療經驗。當較大的、主要供應CTO遠端血流的心外膜側支循環一旦拉直后，患者通常會有心絞痛發生。目前，熟練掌握逆向PCI治療技術的醫生中，使用心外膜側支循環通道者，所占比例大約20%～30%。

（3）特殊位置的側支循環：室間隔支到室間隔支和通過橋血管是較為常用的側支循環血管。經室間隔支到室間隔支應根據近端和遠端室間隔支連接部的彎曲程度和直徑大小，導絲通過側支循環后，逆向通過CTO病變時，通常容易進入假腔，通常需要逆向控制性正向-逆向內膜下尋徑（controlled antegrade retrograde subintimal tracking，CART）技術。選擇橋血管行逆向PCI治療技術，路徑長，有時需要特殊的強支撐指引導管。另外，經右冠脈的圓錐支到左前降支，經右冠脈的近端銳緣支到遠端的銳緣支只要血管直徑許可，導絲能通過其彎曲部分，均可利用。

選擇合適的可介入側支后，需要使用工作導絲將微導管帶入側支。常規使用Sion，Fielder XTR，Suoh 03（Asahi Intecc）導絲等用于通過側支循環。

心外膜下側支循環多扭曲，路徑長，不建議行球囊擴張，一旦破裂，容易出現心包填塞。在Cor?sair微導管時代，右心室支到前降支的側支是可以常規使用的。左旋支的左心房支到右冠脈的左心室后支小部分相對較直，大部分是扭曲的，如果直徑過小，應避免使用。當微導管突然離開側支路徑時，往往是進入分支或心包了。因穿破側支進入心包可導致心包填塞、休克等不良后果，所以使用心外膜支行逆向PCI治療技術需常規備好彈簧圈，隨時準備封堵，避免發生嚴重的后果。

3 逆向導絲通過冠脈慢性閉塞病變

當正向PCI治療技術通過CTO病變可能性小，或者進入假腔中無法回到血管真腔時，就應該盡早啟動逆向PCI治療。通常通過逐步增加逆向導絲硬度以通過CTO病變，對于彎曲度大CTO病變，選擇超滑的硬導絲如：PILOT 150/200。對于相對較直的CTO，Ultimate Bro3或Gaia Third，Con?quest Pro（Asahi）導絲相對容易通過病變。

反向控制性正向-逆向CART［10］技術是通過CTO病變的重要手段。多數CTO需要應用該技術。使用反向CART時，盡量使正向導絲跟逆向導絲接近。正、逆向導絲可以相互照應，不斷地互相靠近。多體位造影，沿正向導絲送入2.0 mm以上直徑的球囊。日本專家通常使用血管內超聲（IVUS）指導下行反向CART技術［11］。血管內超聲可以評估測量血管直徑，選擇更合適直徑的球囊，可以發現逆向導絲的位置，判斷CTO血腫的情況。

圖1 反向CART技術示意圖（A.逆向導絲到達閉塞段遠端，近端導絲球囊擴張；B.逆向導絲嘗試通過閉塞病變；C.逆向導絲成功通過閉塞病變）

局部內膜下撕開技術（knuckle wire）適用于嚴重鈣化、迂曲的病變。當用前述的反向CART技術正、逆向導絲無法匯合，可嘗試逆向更換Fielder XT（Asahi）導絲。從逆向開始進入CTO病變后，形成一個回折的形態（knuckle），能避免穿破血管，順利通過閉塞病變。這種技術也能結合反向CART技術，利用該技術逆向通過閉塞病變（見圖2）。

圖2 局部內膜下撕開技術示意圖（箭頭示閉塞病變內導絲形成回折的形態）

4 導絲體外化建立軌道

導絲體外化建立軌道，是逆向PCI治療的最后一步，可以應用300 cm長導絲沿微導管進入正向指引導管，導出體外，建立軌道。目前有330 cm的專用導絲RG3（Asahi）可以順利完成導絲的體外化。另外，也可以使用穿微導管技術，通過工作導絲在正向微導管內穿入逆向微導管內，通過閉塞病變，再回撤微導管，進行PCI治療。在手術中，有時候會遇到心外膜側支循環血管路徑太長、供體血管開口異常、側支循環阻力太大等原因，微導管不易通過側支到達正向指引導管處，或者是遇到長CTO病變，微導管不能成功通過病變的，需要Guidezilla（Boston Scientific）延長導管使用Pickup技術來完成軌道的建立。使用Guidezilla延長導管可以增加提供額外的支撐力，增加同軸性，可以使導絲更容易通過CTO病變，完成軌道的建立。最后，較少應用的還有導絲捕獲技術，適用于開口完全閉塞或是開口異常，指引導管無法進入冠脈口的病變。應用時應該注意，捕獲器只需抓取導絲軟頭部分，否則很難解脫。冠脈開口閉塞病變，可嘗試使用先天性心臟病捕獲器。

逆向PCI治療技術是開通CTO閉塞病變的重要手段，不增加手術并發癥的發生率［12］。

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2016-12-21）