超聲引導定位在肥胖患者腰硬聯合麻醉中的應用

廖家齊 先見

重慶市墊江縣人民醫院麻醉科，重慶 408300

腰硬聯合麻醉是蛛網膜下腔與硬膜外聯合阻滯技術，廣泛用于腹部、盆腔及下肢手術，不僅解決了蛛網膜下腔阻滯感覺阻滯平面難以控制、作用時間短難以滿足時間長手術的需要、阻滯平面過高低血壓發生率高的缺點，而且減少了單純硬膜外阻滯的局部麻醉藥的用量，減少了局麻藥中毒及阻滯不完全的發生率[1-3]。傳統的腰硬聯合麻醉常采用盲探技術進行穿刺，根據患者的解剖標志定位及穿破黃韌帶的落空感定位硬膜外腔，其穿刺的難易程度與患者解剖標志的清晰程度有關[4-5]。老年患者、肥胖患者、脊柱退行性病變等使患者的解剖標志改變等不僅增加了穿刺的難度也增加了患者圍麻醉期并發癥的發生率[6-7]。近年來隨著超聲技術的發展，超聲引導下腰硬聯合麻醉技術越來越多的應用于臨床麻醉，因而本研究將探討超聲引導定位在肥胖患者腰硬聯合麻醉中的應用，為肥胖患者椎管內麻醉技術提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

行腰硬聯合麻醉下手術患者80例，年齡25～50歲，ASAI～III級，體重指數（body mass index, BMI）≥ 30kg/m2，隨機分組，A組BMI（33.6±2.7）kg/m2，B組（33.2±3.0）kg/m2，兩組年齡、性別比、BMI相比差異無統計學意義。A組（超聲組，n=38例）在超聲引導下行腰硬聯合麻醉，B組（傳統穿刺組，n=42例）采用傳統穿刺法。排除脊柱外傷骨折、脊柱畸形、腰椎間盤突出癥、嚴重腰背痛病史患者、血小板異常、凝血功能異常、局部穿刺部位感染、局麻藥過敏、中樞神經系統疾病、全身性感染行疾病、高血壓病II級以上、休克患者、腹內壓增高以及精神病等不能配合的患者。本研究經倫理委員會批準，且所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者術前處理、清醒入室處理相同。兩組患者均取側臥位，屈膝屈髖頭低位。A組患者采用二維超聲診斷儀（Mylab one，意大利百盛公司）進行定位。選用頻率為2～5HZ的凸頭，在骶椎水平，探頭與脊柱平行縱向掃描，先確定S1水平，然后向頭側移動掃描確定L5、L4-5、L3-4、L2-3、L1-2水平，圖像中椎板結構表現為高回聲鋸齒狀圖像，椎板間隙則為鋸齒狀結構之前的間隙，根據椎板間隙的圖像質量選擇穿刺間隙，確定所選間隙兩側棘突，測量兩側棘突到皮膚距離，并測量棘突間隙處黃韌帶到皮膚距離、判斷穿刺針進針方向，于探頭中點處皮膚上標記，將探頭旋轉90度，垂直于脊柱縱軸，定位所選間隙兩側棘突，做標記，其連線即為脊柱縱軸中線。由探頭中點標記向脊柱縱軸中線做標記，交點則為所選間隙正中入路的穿刺點。B組患者由穿刺的麻醉醫生采用傳統的定位方法定位（兩側髂嵴兩點連線與脊柱的交點即為L3-4間隙或L4棘突），于皮膚上標記，并根據自己的穿刺經驗進行穿刺操作。確定穿刺點后，兩組均由同一麻醉醫生進行麻醉，常規消毒鋪巾，穿刺點使用1%利多卡因局麻逐層浸潤。A組使用無菌超聲薄膜包裹探頭，以穿刺點為探頭中心進行掃描進行實時連續超聲引導下穿刺，當穿刺針到達黃韌帶時，退出穿刺針芯連接含有生理鹽水和氣泡的玻璃注射器，邊進邊測試壓力，當穿破黃韌帶有落空感時，超聲下可見硬膜外間隙有高回聲的穿刺針，則確定穿刺成功，記錄穿刺針的進針深度，置入腰麻針，觀察見到腦脊液流出后，給予0.5%鹽酸羅哌卡因3mL，拔出硬膜外導管經硬膜外穿刺針置入硬膜外導管，拔出穿刺針并妥善固定導管。B組根據穿刺針抵達黃韌帶阻力增加穿破黃韌帶阻力消失來判斷穿刺針是否進入硬膜外腔，置入腰麻針，見腦脊液回流則穿刺成功。若連續穿刺3次不成功則改為全麻并排除。

1.3 觀察指標

統計兩組患者定位時間（超聲或操作者放置于患者背部至定位結束）、穿刺時間（局部麻醉開始至蛛網膜下腔給藥的時間）、總操作時間（消毒時間至患者改為仰臥位的時間）、一次穿刺成功率（一次穿刺到達硬膜外腔的比例）、平均穿刺次數、穿刺針進針深度、穿刺過程中并發癥、術后頭痛、腰痛的發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS19.0統計學軟件進行統計學分析，計量資料采用t檢驗或方差分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者穿刺情況比較

兩組穿刺針進針深度相比差異無統計學意義，A組定位時間和總操作時間長于B組，但穿刺時間及平均穿刺次數明顯短于B組患者且A組一次穿刺成功例數也明顯高于B組患者，差異有統計學意義，見表1。

表1 兩組患者穿刺情況比較

2.2 兩組穿刺過程中及術后頭痛、腰痛的發生情況

B組出血4例、神經損傷1例、神經異感8例、頭痛4例、腰痛10例；A組出血、腰痛各1例。穿刺及術后并發癥A組明顯低于B組，且神經異感和腰痛的發生率與B組相比，差異有統計學意義。

3 討論

腰硬聯合麻醉具有麻醉起效快、鎮痛效果好、肌松效果完善，麻醉平面及阻滯時間易于調控，局麻用藥少等優點廣泛用于腹部及下肢的各類手術[8-9]。臨床上腰硬聯合麻醉常在盲探操作下進行，穿刺的成功率和操作者的臨床經驗有關[10-11]。但盲探穿刺技術并不能保證硬膜外穿刺間隙及穿刺深度，尤其是對于肥胖患者[12-13]。肥胖患者腰背部脂肪增厚，棘突和髂嵴等骨性標志觸摸不清，增加了盲探穿刺的難度，增加穿刺的風險和并發癥，最終導致穿刺的失敗[14]。隨著超聲技術的發展，超聲也逐漸用于麻醉神經阻滯、中心靜脈穿刺、椎管內麻醉等[15-16]。超聲引導下的麻醉穿刺不僅可以明確穿刺間隙、穿刺路徑和進針的角度、深度，而且可以實時引導穿刺針減少穿刺過程中血管、神經、組織等并發癥的發生[17]。

本研究中A組采用超聲引導定位使穿刺方向、深度和角度始終在中心聲束平面內，實現了可視化、精確化的操作，使穿刺過程變得更加直觀，因而減少了穿刺時間和平均穿刺例數并且提高了一次穿刺成功率。而且在超聲引導下進行穿刺，可以有效的減少對血管神經、硬脊膜以及周圍骨質的損傷，減少了出血、神經損傷、神經異感、頭痛、腰痛等并發癥的發生，提高了麻醉的安全性有效性。

綜上所述，超聲引導定位不僅可減少肥胖患者腰硬聯合麻醉的穿刺時間、穿刺次數，提高一次穿刺的成功率，而且可以減少患者穿刺過程中及術后并發癥的發生率。

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