農村老年人健康及醫療服務利用

林晨蕾

[摘要]為有效提高農村老年人醫療服務利用率，改善他們的健康水平，采用文獻分析、歸納總結與比較分析法，通過對農村老年人健康與醫療服務利用研究進展的系統總結和梳理，結果表明：已有研究主要圍繞農村老年人健康概念、狀況、影響因素及醫療服務利用的狀況、影響因素、研究方法等方面開展；基于評述提出未來研究重點，包括對生理及心理健康主要影響因素進行歸納總結、應用綜合指標對健康水平進行分類、基于健康差異分析醫療服務利用情況、利用醫療服務后健康的效果等方面，以期為制定合理的農村醫療衛生體制提供有力參考。

[關鍵詞]農村老年人；健康；醫療服務利用

[中圖分類號]F197.1 [文獻標識碼]A

在過去十年間，我國在改善人口健康方面獲取巨大的成功，但與此同時，老年人口規模日益龐大，據統計數據顯示，截至2015年底，中國65歲以上人口占總人口的比重為10.5%，且農村60歲以上的老人已經超過1億。2014年《中國老齡產業發展報告》也指出，我國已邁入老齡社會，而且老齡化進程在加速。在此背景下，一個合理的努力方向莫過于把控制老年人“量增”轉向使他們發生“質增”，而改善老年人的健康狀況正是促進老年人“質增”的有效方式之一。老年人口增多對醫療服務與健康的影響十分顯著，老年人身體機能逐漸退化，總體健康水平下降，患病率明顯上升，進而導致他們對醫療服務的需求激增，因此進入醫療服務利用的高峰期。相對于城鎮而言，農村老年人在醫療服務需求方面呈現一種矛盾狀態，即高需要、低需求，且應就診而未就診、應住院而未住院的現象較為普遍，醫療服務利用率低，嚴重影響了農村老人的健康狀況。而健康的實現，主要有賴于健康獲得途徑——醫療服務利用的有效實施。

有效實現農村老年人醫療服務利用，提升農村老年人的健康水平，是“健康中國”戰略的重要內容之一，是真正實現“人人享有基本醫療衛生服務”的必然選擇，同時也有助于我國平穩度過“銀發浪潮”的沖擊。國外關于健康與醫療服務利用理論的研究起步早，為后續研究提供重要理論支撐。近些年，學界就老年人的健康評價、醫療服務利用、醫療保險政策等方面展開深入探討，但對某些焦點問題的認識尚未達成一致，亟須理清。鑒于此，本研究針對農村老年人的健康和醫療服務利用研究進行系統總結與梳理，把握當前研究動態，提煉其中具有代表性的理論觀點，廓清其中認識差異；并對未來研究方向進行了展望，以期為相關理論研究與實踐工作提供啟示與借鑒。

1 農村老年人健康狀況及影響因素

1.1 農村老年人健康狀況

綜觀國內外研究，學界關于此方面的研究主要是圍繞“三橫（軀體健康、心理健康，以及帶有主觀的健康自評）、兩縱（城鄉差異、性別差異）”展開剖析的，并且大多以實證研究為主。一方面，大部分研究結果表明，農村老人ADL與IDAL的受損比例均高于城市，而心理健康則相反。例如，李建新等通過2011年中國老齡健康長壽影響因素跟蹤調查（CLHLS）數據從三個健康維度分析發現，農村老年人ADL無障礙、自感不孤獨的比例為68.12%、44.77%，分別高于與低于城鎮的75.55%、73.88%；而在自評健康方面差別不大。同時，有學者指出農村老人心理健康狀況較差。另外，還有學者卻認為城鄉老年人無論是軀體健康還是心理健康，差異都不顯著。另一方面，性別差異的視角一直是研究老年人健康的一個重要維度。國外以往研究發現，由于社會經濟地位差異、有關健康知識了解多寡及所擁有健康資源的不同，進而導致老年人性別上的健康差異。例如日?；顒幽芰ΓˋDL）方面 ，一般認為農村男性的自評健康和日?；顒幽芰鶅炗谂?。但在心理方面學者觀點并不一致，有學者發現，相對于男性老年人而言，女性老人更容易在主觀上獲得幸福感，但又更傾向產出抑郁心理。同時，絕大多數農村老年女性更容易產生孤獨寂寞感，相對于男性，農村老年女性心理現狀不容樂觀。但也有學者指出在受教育程度、收入水平、生活環境等生活背景基本相同情況下，女性老年人心理健康水平優于男性 。由上可知，學者們的研究結果或多或少存在一些相互矛盾之處，這也許與測評指標、變量選取或者采用數據不同有關。因此，關于全國農村老年人健康水平如何的議題不能一概而論，更難以期待獲得完全一致的結論。

1.2 農村老年人健康影響因素

國內外學者對影響農村老年人健康的因素開展了較為深入的研究，這些研究涵蓋了社會經濟地位、人口因素、生活方式以及社會支持等方面。首先，社會經濟地位因素主要包括收入水平、受教育程度以及職業地位。部分學者利用調查數據通過描述性統計及計量模型證明收入或經濟支持、教育對農村老年人健康的影響有顯著正效應。其次，人口學因素一般包括年齡、婚姻、性別患慢性病的種數等。研究指出，年齡、罹患慢性病的種數與農村老年人健康水平呈負相關。（性別因素在前面部分已做介紹，這里不再贅述）此外，婚姻對老年健康尤其是心理健康具有保護作用，有配偶的老年人心理健康水平優于無配偶的，甚至死亡水平都低于無配偶的。然后，在生活方式因素方面，學者們研究表明擁有良好的生活習慣的老年人（例如經常參加體育鍛煉、不酗酒、不吸煙）的生活質量或心理品質更佳。近年來關于社會支持影響健康的研究越來越豐富，研究發現：有養老金的農村老年人健康狀況更好，空巢家庭的老年人健康自評狀況不如非空巢家庭的老年人，與家人交流多的老年人的心理健康優于與其他人交流多的老年人 。以上對健康影響因素的實證分析結論，為政府決策提供了有力的參考。然而，這些研究更多的是將農村老人視為一個整體，而較少考慮到不同老年人的個體健康差異性。針對這種研究不足，部分學者專門針對農村留守老人，圍繞收入、受教育程度、年齡以及社會支持等因素展開研究。由于農村留守老人是勞動力大遷移帶來的社會現象，宋月萍等就子女外出務工對農村留守老人健康的影響進行探討，發現子女外出在對農村留守老人心理健康的影響較生理健康影響更大?？蛇M一步關于細分農村老年人健康差異的研究幾乎沒有，在當前經濟轉型、社會轉軌和人口轉變的關鍵時期，有必要進一步深入研究個體健康差異，才能較好反映這部分“弱勢群體”健康問題的特殊性。

2 農村老年人醫療服務利用狀況及影響因素

2.1 農村老年人醫療服務利用狀況

整理現有文獻總結發現，國外學者一般選擇在一定時期內看病的頻率來衡量醫療服務利用水平。例如，看醫生的次數（包括拜訪牙醫的次數）、住院天數、看急診的次數等。由于國內數據限制，其次頻率數據提供的信息較少，且準確性不是很高。國內衡量醫療服務利用變量主要有：就診概率（門診利用與住院利用）、醫療費用支出（門診費用支出和住院費用支出）等。

2008年國家第四次衛生服務調查顯示 ，城市老人兩周患病未就診率為4.8%，農村老年人的比例為13.3%，城市老人應住院而未住院的比例為27.4%，而農村為34.9%，且經濟困難為農村老年人未就診的首要原因。學者們根據采集數據分析發現，在患病的樣本中，大部分患者接受了門診醫療服務，住院服務利用低。例如姚兆余根據2011年江蘇省調研數據分析指出，農村老年人患病就診比例為56.95%，人均門診支出為1651.04元，人均住院支出為1392.97元。張麗利用2011年中國健康與養老追蹤調查（CHARLS）數據分析發現，農村老年人應住院而未住院比例為30.7%，老人最近一次住院費用為6094.94元。從現有文獻可發現，學界的研究結論與國家衛生服務調查結果基本一致，且今年人均醫療費用支出的結果高于2008年國家第四次衛生服務調查中農村地區平均住院費用的3685元，這可能與近幾年物價上漲、農村生活水平提高、醫學技術的更新等有關。盡管這些學者們的調查數據或采用數據發生在不一樣的時間、不一樣的甚至相距很遠的地方，但是結論還是比較一致，即農村老年人的應就診而未就診、應住院而未住院比例都是維持在一個較高的范圍。這說明農村老年人規范治療率相對低下、醫療服務利用并不理想。

2.2 農村老年人醫療服務利用影響因素

第一個較為成熟的醫療服務利用模型（Behavioral Model of Health Service Utilization）是由Andersen和Newman提出的。這個模型將影響個人使用醫療服務的因素，分為三類：一是先決要素（Predisposing factors），如性別、婚姻、年齡等。二是使能要素（Enabling factors），如收入、是否有醫療保險、到達醫療機構的時間等。三是需要要素（Need factors ），如自評健康、疾病的診斷等。這種劃分后來獲得學界的認同。

2.2.1 先決要素。受教育程度是影響農村老年人醫療費用支出的重要因素之一，受教育水平的提高能夠增加老年人的醫療支出。一是受教育水平與老人的健康意識成正比，教育程度越高，老人越愿意為自己健康做投資。二是教育水平提高直接促進收入增加，從而增加了醫療支出。其次，年齡是影響老年人醫療服務利用的顯著變量，但與農村老年人的住院醫療支出呈負相關。此外，性別也是影響農村老年人醫療支出的因素之一，有研究表明，在發生醫療支出的患者中，女性比例高于男性。然而，在是否就診方面結論并不一致，有學者通過數據檢驗得出老年人進行就診決策時一般不考慮年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度等因素。但也有學者發現性別和年齡會影響到老年人就診行為，男性比女性就診概率高，年齡越大就診概率也越高。還有學者認為老年人婚姻中的配偶因素對醫療服務的作用比較顯著。相對于獨居老人，有配偶共同居住的農村老年人住院概率更低，這也許是因為有配偶的相互照料老人的健康狀況會更好。由于我國城鄉二元體制及地區經濟差異，學者在考慮這一因素時可以加入地區虛擬變量，以控制地區差異的影響，并把此因素歸入先決要素；并指出城鎮老人的醫療費用支出明顯高于農村老年人。

2.2.2 使能要素。使能要素主要包括經濟因素及醫療服務的可及性。經濟因素主要指家庭或個人的收入、醫療服務價格。收入因素方面，對于一般情況而言，家庭收入對促進老年人就診與醫療服務支出有明顯正相關。這同時也說明了較低的收入水平將阻礙居民患病后前去就診。但也有一部分學者認為無論是個人收入還是家庭年收入狀況對農村老年人醫療服務利用的效應主要表現在是否就診上，對住院概率沒有顯著影響，而且家庭收入反方向作用于老年人住院支出，這也許因為農村仍存在“因病致貧、因病返貧”現象。醫療服務價格因素方面。如果醫療服務的價格過高的話，會有相當一部分老年人選擇不就醫，這嚴重影響了其健康狀況。

2.2.3 需要要素。健康狀況是農村老年人醫療服務利用的重要決定因素。人們身體健康狀況程度會影響其利用醫療服務的數量，具體表現為是否患有慢性疾病與其嚴重程度對老年人就診概率與醫療費用支出呈正相關。學界對需要要素對健康影響的結論相對一致，即身體狀況優良的農村老年人的醫療服務利用率要低于健康不佳的老年人。有學者通過研究發現患有慢性病的農村老年人過去一年選擇住院的概率比未患慢性病的要高的多。此外，疾病程度為嚴重的老年人就診概率是疾病不嚴重的的數倍；且疾病程度為嚴重的老年人患者的醫療支出水平明顯要高于疾病程度不嚴重、一般的患者。

綜合來看，現有醫療服務利用文獻中單純以農村老年人為研究對象的較少，大部分學者是以全國老年人或農村居民為研究整體，然后對城鄉或不同年齡段居民進行對比；即使有以農村老年人為研究對象的，但在研究內容上只選取了醫療服務利用的其中一個方面，例如住院服務或醫療費用支出。針對這種不足，姚兆余對農村老年人醫療服務利用進行了比較全面的研究，但他又是針對江蘇地區的調查數據，結果是否具有代表性值得商榷。因此，要了解更多地區乃至全國的農村老年人醫療服務利用情況，還需做更大范圍的調查才能獲知。

3 研究述評

從以上綜述可以看出，不同學者從社會學、經濟學、管理學及醫學等多學科角度出發，運用問卷調查、統計及計量經濟模型等多種方法，圍繞農村老年人健康的概念、現狀、影響及農村老年人醫療服務利用現狀、影響、研究方法等方面進行研究，并且取得豐富的研究成果，但仍存在一些不足和缺憾：

（1）現有研究往往把農村老年人作為一個整體，缺乏內部細致的健康比較與分類?；谶@樣整體的研究結論而推行的健康及醫療服務政策并不適用于不同健康水平的農村老年群體。研究的普適應有待探討?，F實中，不同健康分類的老年群體影響他們做出醫療決策的因素可能不同（除了健康因素），因此農村老年人的健康是可以也有必要進行分類的。

（2）關于健康的測度與醫療服務利用指標的選取說法不一，還未形成統一的、普遍適用的并得到學界一致認可的指標體系，進而獲得的研究結論和觀點尚不統一甚至對立，是否因為指標選取的不同造成還停留在討論階段，并未展開實證研究。

（3）針對農村老年人醫療服務利用影響因素研究，研究層面比較單一。在理論方面，國內學者關于醫療服務利用理論研究的比較少；醫療保險對農村老年人到底是經濟績效還是健康績效？還是二者兼有？還存在爭議。在實證方面，醫療服務內容涵蓋不全面，要么住院服務要么醫療費用支出，缺乏從整體層面來把握老年人醫療服務利用影響因素的挖掘；此外，區域性的數據的調查結果難以推及全國農村老年人醫療服務利用的總體判斷。

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