顯微血管減壓術后并發遠隔部位出血(附6例報告)

張慶輝 馮濤 彭過 王榮耀 張強 李宇光 袁越

(1遼河油田總醫神經外科，遼寧 盤錦 124010; 2東營市第二人民醫院，山東 東營 257335; 3北京中日友好醫院，北京 100029)

近年來，顯微血管減壓術(microvascular decompression, MVD)已經廣泛用于治療三叉神經痛(trigeminal neuralgia, TN)、面肌痙攣(hemifacial spasm, HFS)及舌咽神經痛(glossopharyngeal neuralgia, GN)等腦神經疾患，并逐漸擴展用于治療致殘性眩暈、難治性耳鳴、原發性高血壓等其他疾患，均取得了顯著成效。MVD的宗旨是最大程度的保證治療效果，同時顯著降低并發癥及死亡率的發生。然而，術后出血仍然是MVD術后最嚴重的危及生命的并發癥。大部分的術后出血主要發生在幕下，幕上遠隔部位出血是一種較為罕見的并發癥，由于遠離手術操作部位，難以發現，一旦出血量大，病情發展快，處理不及時可造成嚴重的后果?，F回顧性分析自2010年1月至2016年1月行MVD手術的108例患者臨床資料，其中6例術后出現幕上遠隔部位出血，術后血腫均消失，現對6例患者進行總結報告如下。

一、資料與方法

1.一般資料：我院2010年至2016年108例行MVD術的患者共發生了6例MVD術后遠隔部位出血，男2例，女4例；年齡45～65歲；其中面肌痙攣顯微血管減壓術后4例，三叉神經痛術顯微血管減壓術后2例。所有患者的臨床資料見表1，術前所有患者均行頭CT檢查，術前影像和術中觀察是正常的，外科手術順利，術后麻醉恢復滿意。所有患者均未行抗凝或抗血小板聚集治療，患者術前術后凝血正常。術后無腦脊液漏，術后當天或術后第一天均行頭CT檢查。

2.血腫類型：6例患者均未出現術區血腫(圖1、5)，均為急性硬膜下血腫(圖2、6)，其中三例為同側幕上急性硬膜下血腫，另外三例為對側幕上急性硬膜下血腫。

3.血腫量：術后血腫量均<30 mL。

4.術后發生血腫的時間：所有患者術后根據臨床表現不同復查頭顱CT示顱內非手術區遠隔部位出血，癥狀以頭痛為主，疼痛程度輕重程度不一，部分有惡心、嘔吐、肌力下降等癥狀，復查顱腦CT發現血腫時間從4～72 h不等。

5.治療方法：5例行藥物保守治療，1例術后麻醉醒后即出現頭痛較劇烈，及時復查顱腦CT發現少量硬膜下血腫，后期復查顱腦CT發現血腫逐漸液化并有增多趨勢，并且頭痛癥狀逐漸加重，急行顱骨鉆孔引流。

二、結果

6例患者血腫均吸收良好(圖4、8)，術區未見明顯異常(圖3、7)，功能恢復良好，在1個月內均痊愈出院，無其他后遺癥。隨訪1～6年，平均隨訪3年，血腫沒有復發，亦無其他后遺癥。

圖1 右側面肌痙攣術后

圖2 同側幕上硬膜下血腫

圖3 右側面肌痙攣術后

圖4 經保守治療后血腫吸收

圖5 左側三叉神經痛術后

圖6 右側硬膜下血腫

圖7 左側三叉神經痛術后

圖8 鉆孔引流術

表1 6例患者臨床資料

性別年齡疾病種類手術方式術后癥狀CT復查結果治療 女56LHFSMVD 枕部頭痛明顯加重4 h后CT示左側硬膜下血腫保守治療 女60RHFSMVD 煩躁、右顳部頭痛12 h后CT示右側硬膜下血腫保守治療 男50RTNMVD+感覺根切斷 麻醉蘇醒后煩躁6 h后CT示右側硬膜下血腫保守治療 女45LTNMVD 煩躁,手術同側肢體肌力下降4 h后CT示右側硬膜下血腫鉆孔引流 男65RHFSMVD 術后頭痛,右顳頂頭痛劇烈,伴惡心、嘔吐4 h后CT示右側硬膜下血腫保守治療 女46LHFSMVD 枕部疼痛12 h后CT示右側硬膜下血腫保守治療

三、討論

開顱術后顱內血腫是指與第一次手術有直接關系發生在原手術區或遠隔部位的急性血腫。它有別于外傷性遲發性顱內血腫，后者是指頭部外傷后首次CT檢查未發現顱內血腫或有意義的損傷，而后在復查CT發現有新的血腫形成[1]。

1.開顱術后顱內血腫發生的時間：開顱術后再發血腫有兩個明顯的時間周期，第一個時間周期是術后6 h內，第二個時間周期是第二個12 h或以上，本文6 h以內出血4例，12 h以后2例。

2.術后遠隔部位出血的原因：開顱手術并發顱內血腫是神經外科手術的嚴重并發癥之一，通常發生在手術部位，以術區出血為主。而非手術區或遠隔部位顱內血腫鮮有報道，發生率 0.14% ～ 3.4%[2]；關顱前發現顱壓下降不滿意，經過度通氣、術中脫水、內減壓等方法不能緩解[3-4]。

目前，開顱術中并發非手術區顱內血腫的具體機制尚未完全明確，可能與顱內壓的改變、血管損傷、血管調節功能改變、血壓改變及凝血異常有關[5-8]。根據已有文獻報道，發生非手術區域顱內血腫的相關因素：年齡、高血壓、長期飲酒、凝血障礙及腦淀粉樣變；腦萎縮、顱內占位性病變體積、術前合并腦積水、顱內壓增高、術中出血量及手術時間等[9-11]。

本組病例均為硬膜下血腫，分析其可能原因：①術中放出腦脊液以利暴露、打通腦脊液循環通路，術中突發腦脊液二次流出，回顧錄像發現三例患者術中突然出現腦脊液短暫大量流出，部分患者伴有靜脈出血；②短時間內放出大量腦脊液，致顱內壓急劇下降，腦組織過度塌陷、移位，繼而使位居幕上相應部位的腦皮質下塌；③硬腦膜增厚，與顱骨粘連較緊，不易分離，顱內壓下降、腦組織塌陷還可撕裂硬膜與腦表面之間的橋靜脈，引起硬膜下血腫；④患者取側臥位時，頭部屈曲或旋轉會阻礙對側的頸靜脈回流，從而引起隨后的幕上靜脈出血后梗塞；⑤既往長期高血壓病史，且未能有效控制，術前給予口服降壓藥物控制，但由于服藥療程較短或不規律，血壓波動較大，術中血壓控制仍不穩定。有研究報道術中出血量過多及手術時間較長會引起非術區血腫，其原因可能為手術時間延長，術中失血過多，血小板及其他凝血因消耗過多，且大量輸血、輸液導致血液稀釋等，引起凝血功能障礙而致非手術部位血腫形成，本研究所涉及的病例均為MVD手術患者，該手術耗時均在1 h左右，時間較短短，出血量都控制在50 mL左右，因此凝血功能的因素不是本組患者遠隔部位出血的原因。

3.術后遠隔部位出血的預防：對于開顱手術并發遠隔部位出血的預防，主要是術前盡量保持血壓在較平穩的水平，避免血壓波動超過20 mmHg。術中麻醉師應密切關注血壓變化，務必要穩定維持在相對較低的水平，不應超過基礎血壓水平。手術中盡量避免顱內壓的驟然下降，釋放腦脊液時應盡量緩慢、平穩。手術切開硬膜時，如遇腦脊液快速外涌，可先用腦棉片部分封堵，使腦脊液緩慢流出。術中如發現顱內壓突然增高而無法解釋時，在探查手術區域及其附近無出血后應想到遠隔出血的可能,也可以先觀察患者的瞳孔。關顱縫合硬腦膜時應密水縫合，并將37 ℃人工腦脊液或生理鹽水充滿蛛網膜下腔，將術野的氣體排出。術后患者的意識障礙如無法用麻醉和手術創傷來解釋時，應及時復查CT。建議患者術后6～12 h內常規行頭顱CT檢查，以了解顱內情況。

4.術后遠隔部位出血的處理：急性出血表現為頭痛、偏癱、意識障礙等，發生后應慎用脫水藥物，對于顱內血腫的處理,我們體會,如果血腫量少，中線無明顯移位的，可行保守治療。而血腫量越過30 mL，或中線移位越過0.5 cm，臨床癥狀惡化明顯的，主張及早行手術清除血腫，本組病例5例為保守治療，1例行硬膜下血腫鉆孔引流術，血腫吸收效果均滿意，無明顯的后遺癥。

5.結論：雖然目前由于外科手術的進步MVD的嚴重并發癥已經減少，遠隔部位的出血仍然發生。過快的腦脊液釋放應該避免，同時MVD后要注意腦脊液的補充。除此之外，MVD術后均應常規行頭CT檢查排除遠隔部位出血。