血栓彈力圖在產科妊娠晚期孕婦中應用的研究進展

梁昭清 李素紅，龐德

（玉林市第一人民醫院，廣西 玉林 537000）

近年來產后大出血的病人增多，特別是高齡產婦，妊高綜合征、胎盤異常等的孕婦在生產時存在大出血的風險，為妊娠晚期孕婦的凝血功能評估、診斷，研究探討、能準確、直觀的實驗診斷方法，對預防產后大出血的發生、指導大出血產婦的合理用血很有必要。血栓彈力圖（TEG）是一種有力手段，不僅可分析低凝、正常凝血或血高凝情況，還可全面評估纖維蛋白形成、血小板聚集、纖維蛋白原及血塊溶解等過程，因此將TEG用于妊娠期孕婦的凝血功能評估有良好的效果。

1 TEG概述

1.1 檢測原理 TEG分析儀由一次性燒杯、自由懸針、扭絲構成，在TEG檢測操作上，主要是選取0.35 ml的血液標本沿著杯壁緩慢的加入至事先預熱到37oC的測試杯中，將測試杯以4°45′的角度進行選擇，旋轉頻率為每10秒1轉[1]。測試杯旋轉過程中，血液中的纖維蛋白原利用燒杯壁同扭絲之間產生的聚集反應變為血凝塊，然后借助同扭絲相連的自由懸針將血凝塊發生的相關改變記錄，將旋轉對應的時間構成函數繪制為圖像，形成的圖像就為TEG[2]。

1.2 檢測參數 TEG的檢測上，常用以下參數：（1）凝血反應時間（R值）。從血液標本加入到測試杯中開始計時，截止到檢測有纖維蛋白原形成所需時間，這可反映參與凝血過程的凝血因子作用。R值降低提示凝血因子水平升高；R值升高提示低凝狀態。（2）血塊形成時間（K值）。自凝血開始到TEG圖形成且振幅達到20 mm所需要的時間，該指標主要反映纖維蛋白原功能， K值降低提示纖維蛋白原的水平升高。（3）凝固角（α-Angle）。自血凝塊形成點到描記圖最大曲線并做出切線同水平線的角度，主要反映凝血塊的生成速度，一般同K值一起描述纖維蛋白原功能。（4）最大振幅（MA值）。反映血凝塊的絕對強度、血凝塊穩定性，MA值變化同血小板質量、數量有密切的關聯，若MA值減小則血小板的聚集能力降低。（5）凝血綜合指數（CI）。該指標由以上4個指標共同推演而成，可以反映血液的總體狀況，可對凝血全程進行有效的評價，一般而言CI正常范圍為-3-3，若小于-3為低凝，大于3為高凝。

2 TEG在產科妊娠晚期孕婦中的應用

2.1 使用TEG對妊娠女性凝血功能進行檢測 對妊娠期女性而言，從懷孕后機體的凝血功能就會發生微妙變化，表現為凝血因子活性、含量增加，隨著孕周的增加機體纖維蛋白原增多[3]，機體凝血系統處在高凝的狀態，這種狀態有助于預防分娩時刻或者產后大出血，然而若高凝狀態被打破就極易引起靜脈血栓這一并發癥，所以對妊娠女性尤其是妊娠晚期女性進行凝血功能指標的監測有重要意義。

常規凝血功能指標的檢查，主要是檢查PT反映外源性凝血系統狀況，APTT反映內源性凝血系統狀況，TT反映纖維蛋白原轉化為纖維蛋白時間，FIB為纖維蛋白原。然而常規凝血四項只可部分描述凝血過程，無法反映血小板、纖溶系統活性變化，這對妊娠晚期女性凝血功能的檢測不佳[4]。而使用TEG可充分反映凝血全過程及纖溶系統，并且TEG獲得的參數變化更加符合妊娠晚期孕婦凝血功能改變。鮑淑華等[5]使用TEG對妊娠晚期的孕婦進行了凝血功能狀態的探討，在研究中選取了84例妊娠晚期孕婦為研究對象，分別采取TEG與常規凝血四項檢測進行凝血功能的評估，結果顯示經TEG發現10例（11.9%）存在凝血功能異常，經常規凝血功能檢測發現26例（31.0%）存在凝血功能異常，顯示TEG檢測指標在評估妊娠晚期孕婦是否存在高凝狀態較常規凝血功能指標更加符合孕婦的實際情況。另有研究[6]，在常規凝血功能檢測中，25例凝血功能異?；颊咧杏?例符合臨床實際情況，檢測的準確率為36.00%（9/25）；在TEG檢測中，9例凝血功能異?；颊咧杏? 例符合臨床實際情況，檢測的準確率為88.89%（8/9）。由此可見，TEG相比常規凝血功能檢測，更能提高檢測的準確率。

2.2 使用TEG對妊娠晚期并發癥的檢測

2.2.1 妊娠期高血壓 妊娠期高血壓屬于產科的并發癥，多發生在妊娠20周以后。在妊娠期高血壓的發病中，多項研究顯示以全身小動脈痙攣、血管內皮損傷為疾病的主要病理生理變化，胎盤組織因為供血不足，使得組織因子大量釋放，進一步激活外源性、內源性凝血途徑，引起持續性的血液高凝情況[7]。近年來的研究表明對孕16周前的妊娠期高血壓，提前口服阿司匹林可降低高危群體子癇前期發病率，而在用藥過程為避免不良后果發生，需要對凝血功能、血小板指標進行監測。TEG的應用，正好滿足這一需求，通過監測相關指標為用藥方案的調整提供合理的參考依據[8]。妊娠期婦女生理狀態會引起體內凝血因子活性物質處于較高水平，而當其合并高血壓時，則會進一步促使循環血液進入高凝狀態，等到分娩時，循環血液高凝狀態則又會轉變為低凝狀態，增加產后大出血的風險[9]。因此對于妊娠期高血壓疾病的孕婦，需早期給予一定的抗凝治療。

2.2.2 妊娠期糖尿病 妊娠糖尿?。℅DM）指婦女在妊娠期發生的不同程度的糖耐量異常，不包括妊娠前已患的糖尿病者。GDM在妊娠婦女中的平均發生率為6.6%，通常發生于妊娠中晚期，相對于正常的妊娠女性而言，妊娠期糖尿病患者胎盤多存在明顯炎癥損傷及廣泛梗死，且還存在明顯血栓狀況。研究顯示妊娠晚期糖尿病組TEG各項指標（Angle、MA、CI）明顯高于正常組，R、K值明顯較正常孕婦縮短。上述結果提示GDM患者凝血活酶的生成、Fbg和血小板的功能增強，CI值的增高表明GDM患者體內整體凝血活性增強，血栓形成風險增加。由此可見，TEG能反映血凝塊的穩定性、血塊形成及溶解的動態信息，其參數的變化幅度能為GDM患者的血凝情況提供更準確的標尺，從而評估孕婦的出血和血栓形成風，合理指導臨床治療及干預，控制相關并發癥發生，改善母嬰預后[10]。

2.2.3 妊娠合并血液系統疾病 在妊娠期女性中，受遺傳及自身因素等的影響，此類群體容易發生妊娠期血小板減少，該疾病的發病原因較復雜。與未妊娠的女性相比，妊娠女性群體血小板減少癥的發病率在4倍以上，所以早期準確評估凝血功能對預防及干預血小板減少癥有重要意義[11]。TEG在妊娠女性中的應用，借助MA值可反映血小板數量及血小板功能，這對預測妊娠女性血小板減少癥的發生有很大的幫助[12-13]。還有的研究了TEG對先天性纖維蛋白原減少癥的價值，結果顯示K值變化≥3.8 min，MA值≤54.2 mm，CI≤-3為此類群體發生妊娠并發癥的高危因素。

3 TEG指導孕產期前后的臨床合理用血

高危產婦在分娩過程或分娩后，容易出現大失血，針對這一情況需要及時給予其輸血，然而在輸血過程中若輸血成分及輸血量控制不佳則極易引起嚴重后果。因此，在分娩前或分娩后應根據凝血功能狀態制定輸血方案。傳統指標的局限性使越來越多的研究推薦使用TEG指導產后出血的管理[14]，在產后出血產婦的輸血治療當中，應用TEG指導輸血，可以確保產婦的治療效果，也能減少血液成分的輸注量[15]。

4 結語

綜上所述，TEG是一種能反映凝血功能檢測有效的技術手段，該技術具有完整及全面評估凝血全過程的優點，能夠更準確的反映出妊娠孕婦中的凝血狀態。血栓彈力圖被越來越多的應用在妊娠晚期孕婦的凝血功能檢測中，能為妊娠女性凝血功能及產科相關并發癥的評估提供有利的依據，值得推廣。