"三圈層"管控模式聯合FMEA理論在醫院發熱門診院內感染風險控制中的應用

李春進, 李紅濤, 陳仁義, 王賀新, 呂曉楠, 丁夢江

(武警天津總隊醫院, 天津 300162)

院內感染是指患者在院內新近獲得的病毒、細菌感染，不僅加重患者病情，影響疾病康復和恢復速度；而且還會造成醫療糾紛，對醫療衛生體系產生負面影響〔1〕。隨著新冠疫情的常態化發生和防控，醫院各科室對感染管理尤為重視，且發熱門診患者大多為呼吸道傳染疾病，有一定的傳染性，若不及時控制和管理，將會增加院內感染幾率，甚至爆發大規模新冠感染等傳染病不良事件〔2〕。院內感染防控涉及多環節和跨部門，常規管控流程化嚴重、針對性弱，浪費人力、物力，且效果不佳〔3〕?！叭印惫芸啬Ｊ绞切滦凸芾矸绞?，其具體指從外到內、由表及里的嚴格管理方式，初步篩選第一圈層人員，嚴查第二圈層進出人員，以確保第三圈層的發熱門診患者的安全和療效，層層遞進，填補篩查漏洞，進而降低院內感染發生率，但該類型管控模式僅可層層防控傳染病的發生，但對疾病的預測和風險評估方面存在一定的局限性〔4〕。失效模式與效應分析法(failure mode and effects analysis, FMEA)是一種風險管理模式，可通過事前分析、尋找可能的失效模式、分析其結局和后果及采取相應措施等方式，提高管理質量〔5-6〕，但目前臨床將其應用于發熱門診研究相對較少，因而本文研究"三圈層"管控模式聯合FMEA理論在醫院發熱門診院內感染風險控制中的應用，旨在為臨床降低發熱門診院內感染率提供依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料本院醫學倫理委員會批準本研究方案，2016年1月至2018年1月在本院行采用常規管控模式，設為對照組；2019年1月-2021年1月期間在三圈層"管控聯合FMEA理論管理，設為觀察組。對照組中有180例患者(102例男性和78例女性)，10名醫護人員(6例男性和4例女性)；觀察組中有180例患者(92例男性和88例女性)，10名醫護人員(7例男性和3例女性)，分別比較兩組患者年齡、性別、體質量指數、高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙史和飲酒史等基線資料差異無統計學意義(P>0.05)；兩組醫護人員年齡、性別、體質量指數、工作年限、文化程度等基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1和表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組醫護人員一般資料比較

1.2 納入和排除標準(1)患者納入標準：①均為發熱、咳嗽、乏力等癥狀入院治療；②年齡18～65歲；③小學及以上學歷，認知能力強，可正常溝通交流；④知情同意本研究，并簽署知情同意書。 (2)患者排除標準：①合并嚴重心腦血管、腫瘤及自身免疫系統疾病者；②合并HIV或梅毒等易感疾病者；③孕婦及哺乳期患者；④不配合者。 (3)醫護人員納入標準：①所有醫護人員均為首次接觸接觸“三圈層”管控和FMEA理論；②醫護人員均為在職正式工，入職年限3～5年；③ 知情同意本研究，并簽署知情同意書。 (4)醫護人員排除標準：①既往學習和培訓“三圈層”管控和FMEA理論；②學習能力差，未通過理論培訓考試；③工作繁忙，無法配合者。

1.3 不同管理模式對照組行常規管控模式，如醫護人員對發熱患者及其隨同人員做簡單的體溫檢測和登記工作，并指明其診室方向。禁止外賣、借道或臨時探視人員進入發熱門診，加強人員流動管理。護理人員根據醫囑輔助患者服用藥物，并提示注意事項，同時在執行護理操作時需保持無菌原則。 觀察組行“三圈層”管控模式聯合FMEA理論。首先護士長牽頭成立管理小組，“三圈層”管控和FMEA理論專家給予相關理論培訓，所有參與的醫護人員均考核通過?！叭印惫芸啬Ｊ?，醫護人員在院方的支持下，建立管理制度，通過設置“三圈層”模式，降低發熱門診和其他科室的交叉感染率，并按照圈層由外向內監控人流走向，并重點監控發熱患者，防止其在門診四處傳播流感病毒。(1)以醫院圍墻為第一圈層，設立人員入口和車輛入口，單向開通，減少無關人員如外賣、施工等進入醫院；發熱門診前安排安檢，安裝紅外測溫裝置，應用科技實時測量來往人員體溫；體溫超過37.3℃人群需詳細登記基礎信息，如年齡、性別、14天行程、流行病學史及聯系方式等；同時在安檢，降低其他科室對發熱門診的交叉感染發生幾率。(2)以篩查發熱患者為第二圈層，劃分區域，首先給予發熱患者醫療口罩，并將其劃入觀察等待區、等待化驗區和影像學區，由醫護人員根據患者入院次數，逐一診療，嚴格按照測量體溫、血常規檢查、胸CT影像學、確認發熱原因，對癥開處方、配置藥液及給藥等順序診療發熱患者；(3)以限制發熱四處流動、降低易感人群二次感染為第三圈層，完善發熱門診布局，劃分接診區、留觀區和工作區等功能區域，嚴格區分和管理污染、半污染區和清潔區，并張貼相應標簽，同時完善消毒、醫療廢棄物管理、環境滅菌燈相關制度。所有患者定點安排床位，不得私自交換位置，由安保人員看守單向進出口，憑工作證進入，降低其交叉感染和院內感染幾率。FMEA理論：醫護人員從布局、監測、環境、人員及重點防控措施落實等危險因素中，篩查可能引起院內感染的事件行相應風險評估。首先對風險事件進行賦值，參數為可能性、嚴重性和可測性，風險優先系數為上述諸因子的乘積，其數值越高，提示該因素誘發院內感染的幾率越高?？赡苄粤炕?個月內發生或每年多次發生，3分，高風險；近一年內發生超過1次，2分，中風險；3年內發生超過1次，低風險，1分；從未發生，無風險，0分。嚴重性量化分級：極易誘發院內感染暴發，并可能中斷正常醫療活動，3分，高風險；可能誘發院內感染，影響正常醫療功能，2分，中風險；誘發院內感染的幾率小，不會影響醫院名譽、資產及日?；顒?，低風險，1分?？蓽y性量化分級：具有完善的應急措施，1分，風險準備程度好；有較為完善的應急措施，但存在明顯的缺陷或漏洞，2分，風險準備程度一般；應急準備差，3分，風險準備程度差。通過量化分析，醫護人員發現，發熱門診院內感染的風險因素如下：布局方面：醫療區域界限不清晰、床間距不合理、手消毒設施配置不齊全；監測：空氣不合格、未少報感染例數及物體表面和手消毒不合格；環境：定期維護空氣消毒設備、空氣消毒頻次和物體表面消毒工具混合使用；人員：醫護人員護理知識不扎實、感染患者與未感染者密切接觸、探視或照顧者防護措施不到位；重點落實措施：多耐患者未實施單間隔離等，醫護人員根據上述諸因素逐一觀察，并重點改正，以降低院內感染發生率。

1.4 觀察指標

1.4.1不同物體表面ATP生物熒光檢測結果 對發熱門診中儀器面板、操作臺面、電腦鍵盤、洗手手柄及門把手等105個物體表面，應用檢測拭子在上述物體表面均勻涂抹后放置入生物熒光測試管，以<250 RLU為潔凈度合格，比較兩組不同管理下合格率情況。

1.4.2院內感染 記錄兩組患者不同管理模式下院內感染例數。

1.4.3護理質量評分 應用自行設計護理質量評分量表測定兩組患者護理質量評分，該評分包括護理安全、基礎護理和護理人員工作主動性等維度，滿分分別為40分、30分和30分，分值越高，護理質量越高，該量表Cronbach ’s α信度系數為0.865，信效度較高。

1.4.4滿意度評分 應用滿意度評分量表評估兩組患者滿意程度，該評分包括服務內容、工作態度和工作積極性等維度，滿分分別為40分、30分和30分，評分越高，滿意度越高，該量表Cronbach ’s α信度系數為0.761，信效度較高。

2 結果

2.1 不同物體表面ATP生物熒光檢測結果觀察組物體表面ATP生物熒光檢測合格率為71.43%，明顯高于對照組的51.43%(χ2=8.863,P=0.003)，見表3。

表3 不同物體表面ATP生物熒光檢測合格率〔n(%)〕

2.2 院內感染觀察組患者院內感染率為1.11%，明顯低于對照組的6.67% (χ2=7.432,P=0.006)，見表4。

表4 兩組患者院內感染率比較〔n(%)〕

2.3 護理質量評分觀察組患者護理質量評分明顯高于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者護理質量評分比較(分,

2.4 滿意度評分觀察組患者滿意度評分明顯高于對照組(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者滿意度評分比較

3 討論

發熱門診具有人流量大、病毒類型多等特征，若防控不力，不僅加劇病毒傳播，造成交叉污染，產生超級細菌或病毒等，而且還會推動非典型肺炎、新冠肺炎等疫情傳播，嚴重干擾社會正常生產和生活秩序，因而發熱門診的管控模式尤為重要〔7-8〕。研究表明〔9-10〕，發熱門診以控制傳染源、阻斷傳播途徑和保護易感人群等為基礎原則，但限制于我國醫療資源緊張，發熱門診管理方面普遍存在就診不規范、預診制度不到位及就診流程混亂等問題，嚴重威脅患者和醫護人員生命安全。常規管控模式僅為登記體溫、禁止外來人員進入及囑咐患者遵醫囑等，針對性和有效性差，無法滿足臨床要求和應對緊急事件〔11〕?！叭印惫芸啬Ｊ揭越档突颊咴簝雀腥韭蕿槟繕?，由外及里控制進出門診人員；而FMEA理論可預先尋找院內感染的影響因素，醫護人員可根據可能性、嚴重性和可測性量化院內感染的因素，有針對性的干預，可提前預防風險的發生〔12〕。

本文結果表明，觀察組物體表面ATP生物熒光檢測合格率為71.43%，明顯高于對照組的51.43%(χ2=8.863,P=0.003)，且觀察組患者院內感染率為1.11%，明顯低于對照組的6.67% (χ2=7.432,P=0.006)；進一步比較兩組患者護理質量和滿意度，觀察組患者護理質量評分和護理滿意度明顯高于對照組(P<0.05)，提示“三圈層”管控模式聯合FMEA理論可有效控制物體表面病原菌微生物，降低院內感染率，并提高患者護理質量和滿意度。分析認為，發熱門診是流感、肺炎傳播的第一道防線，在就診流程、人員配置和管控、消毒衛生及個人防護等方面尤為重要。以醫院圍墻為第一圈層、篩查發熱患者為第二圈層及限制發熱四處流動、降低易感人群二次感染為第三圈層，逐層分區分類，預防患者間交叉感染，同時防止發熱門診患者傳播疾病給正常人，如醫院安保人員、醫護人員等，切實控制傳染源、保護易感群體，降低院內感染發生率〔13〕。FMEA理論發現，院內感染主要與醫療區域界限不清晰、床間距不合理、手消毒設施配置不齊全等布局，空氣不合格、未少報感染例數及物體表面和手消毒不合格等監測方面，定期維護空氣消毒設備、空氣消毒頻次和物體表面消毒工具混合使用等環境問題及醫護人員護理知識不扎實、感染患者與未感染者密切接觸、探視或照顧者防護措施不到位等人員方面，醫護人員可根據上述諸因素重點排查和關注，從根源降低院內感染發生率〔14-15〕。

綜上所述，“三圈層”管控模式聯合FMEA理論應用于發熱門診，可有效提高門診物體表面ATP生物熒光檢測合格率，降低院內感染，提高患者護理質量和滿意度，值得臨床進一步研究并推廣。