輔助生殖技術后輸卵管妊娠的危險因素Logistic回歸分析：病例對照研究

韓俊彩, 李俊魁, 秦 喆, 曾 健

(解放軍聯勤保障部隊第九八三醫院婦產科， 天津 300142)

近年來不孕癥發病率呈明顯上升趨勢，而輔助生殖技術(Assisted Reproductire Technology,ART)的迅速發展，現已成為目前治療不孕癥的重要手段，極大的增加了不孕患者妊娠幾率。與此同時，ART的相關并發癥也隨之升高，其中異位妊娠的發生率為2.1%～8.6%〔1-2〕，顯著高于自然妊娠(2%)〔3〕。輸卵管妊娠(Tubal Pregnancy，TP)占據異位妊娠總數95%以上〔4〕，ART后輸卵管妊娠影響輔助生殖的妊娠成功率，因此在臨床工作中篩查ART助孕后發生輸卵管妊娠的相關高危因素，對改善妊娠結局至關重要。本研究旨在運用Logistic回歸分析的方法分析我院ART后輸卵管妊娠患者的病史特點，進一步篩查ART后輸卵管妊娠的高危因素，為降低ART后異位妊娠的發生率，改善妊娠結局提供相關依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2015年1月至2020年1月在我院婦產科治療的ART后輸卵管妊娠患者58例為研究對象(TP組)，按1∶1比例將同期在我院行ART后正常宮內妊娠者58例為對照組(IUP組)。TP組：年齡為24～41歲，平均年齡(31.52±3.58) 歲，不孕年限為1～6年，平均(4.15±3.12)年；IUP組：年齡為23～42歲，平均年齡( 32.12±3.32)歲，不孕年限為1～7年，平均(4.35±3.25)年。不孕原因均為女方因素，進行收集臨床資料統計分析，其中IVF-ET 84例，ICSI 32例，新鮮胚胎移植47例，解凍移植69例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。均符合《婦產科學》第九版教科書診斷標準，排除生化妊娠和臨床資料不完整者。通過醫院醫學倫理委員會批準的研究方案，參與研究者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法采用回顧性分析，病例對照臨床研究方法，兩組患者均實施常規促排卵長短方案，胚胎移植的體外培養3 d后移植，或冷凍胚胎，選擇適宜周期進行的胚胎解凍移植。統計分析所有病例的不孕類型、不孕年限、輸卵管因素、人工流產史、產次、盆腔炎性疾病史、剖宮產史、異位妊娠史等因素，調閱原始病歷，以及詢問和記錄。并對兩組病例的移植前人絨毛膜促性腺激素(hCG)日子宮內膜厚度、助孕方式、移植胚胎類型、胚胎移植數量及質量、子宮內膜異位癥等因素進行觀察和記錄，進行多因素回歸分析TP的危險因素。

2 結果

2.1ART后輸卵管妊娠發生的單因素Logistic回歸分析為評價個體危險因素對TP發病的影響，單因素二元Logistic回歸分析14個因素得到自變量的權重，分析顯示共篩選出5項自變量為ART后輸卵管妊娠相關的危險因素，分別為人工流產史、輸卵管因素、盆腔炎性疾病史、(hCG)日子宮內膜厚度以及子宮內膜異位癥，權重比率明顯高于IUP組(P<0.05)，差異具有統計學意義， TP組(hCG)日內膜厚度與IUP組比較明顯較薄(P<0.05)，差異具有統計學意義。兩組患者的體外受精方式、胚胎移植個數、優質胚胎率比較，其均無統計學意義(P>0.05)。其余變量兩組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 ART后輸卵管妊娠發生的單因素分析〔%(例)〕

2.2ART后輸卵管妊娠發生的多因素Logistic回歸分析根據單因素分析篩選出具有統計學意義的自變量共計5項，進行多因素Logistic回歸分析，最終進入回歸模型的因素為人工流產史、輸卵管因素、(hCG)日子宮內膜厚度。其結果顯示，ART后輸卵管妊娠發生與既往人工流產史、輸卵管因素以及(hCG)日子宮內膜較薄密切相關，與IUP組比較，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。其中影響TP發病的主要危險因素為輸卵管因素和子宮內膜厚度因素。

表2 ART后輸卵管妊娠發生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

據統計全球不孕癥發病率為10-15%，有些發展中國家不孕癥的發病率高達30%〔5-6〕，且近年來由于環境因素、生活方式改變及性傳播疾病的增多使不孕癥發病率仍呈上升趨勢，不孕癥患者對助孕技術的需求也越來越多?，F如今治療不孕癥的主要手段就是輔助生殖技術(ART)，隨著國內輔助生殖技術的迅速發展，其在提高臨床妊娠率的同時，異位妊娠并發癥的發生率也明顯高于自然妊娠過程中的發生率。異位妊娠是威脅孕產婦生命的疾病之一，目前針對ART后異位妊娠的諸多因素報道不一，因此，明確ART后異位妊娠的危險因素，降低異位妊娠并發癥的發生，對提高ART后妊娠成功率極為重要。有學者對輔助生殖技術后異位妊娠的相關危險因素進行研究發現〔7〕，相關危險因素有吸煙、盆腔炎性疾病史、流產史、不孕史、異位妊娠史、盆腔手術史、子宮內膜較薄等。本研究最終的Logistic回歸多因素分析結果顯示，影響TP發病的高危因素為人工流產史、輸卵管因素以及(hCG)日子宮內膜厚度，與IUP組比較差異具有統計學意義(P<0.05)，這與先前的研究具有一致性。

3.1ART后輸卵管妊娠與人工流產史國外有學者研究表明人工流產史增加異位妊娠的風險，且與次數呈正相關〔8〕。本研究中，TP組患者人工流產史均明顯高于IUP組，差異具有統計學意義，而兩次流產史者所占比例為12.1%，明顯高于對照組6.9%。近年來意外妊娠人工終止妊娠比率明顯上升，人工流產導致子宮內膜損傷、感染和宮腔粘連，其發生率與次數呈正相關。而且人工流產容易損傷生殖道黏膜，導致病原體沿下生殖道逆行感染引起輸卵管炎性改變，發生輸卵管黏連或者堵塞等情況，發生輸卵管因素不孕。

3.2ART后輸卵管妊娠與輸卵管因素輸卵管因素是自然妊娠過程中異位妊娠發生的高危因素〔9〕，是導致女性不孕癥的主要原因之一，也是尋求ART治療的主要不孕原因〔10〕，其主要是盆腔感染粘連、輸卵管炎癥、輸卵管梗阻、功能異?；虬l育不良等，導致輸卵管正常的解剖結構改變，影響輸卵管蠕動運輸功能。在理論上講，輔助生殖技術是將胚胎移植至宮腔，而并不經過輸卵管，輸卵管的損傷只是增加自然妊娠過程中的異位妊娠風險，在輔助生殖助孕治療中可以被避免。但是實際上并非如此，輸卵管因素不孕患者ART后異位妊娠的發生率遠高于自然妊娠中異位妊娠發生率。有研究表明，通過降低輸卵管性不孕的發生率，異位妊娠的發生率也隨之下降〔11〕。

本研究中多因素Logistic回歸分析顯示，輸卵管性不孕在TP組中比例達44.8%，而在IUP組中為29.3%，TP組患者輸卵管因素比率顯著高于IUP組，差異具有統計學意義(P<0.05)。兩組患者的不孕類型、不孕年限、產次、剖宮產史、異位妊娠史之間的差異均無統計學意義(P>0.05)，說明輸卵管因素是ART后發生輸卵管妊娠的危險因素之一。一項回顧性隊列研究〔12〕，通過23730個冷凍解凍胚胎移植后獲得10736例妊娠的研究中，單因素變量分析提示，有異位妊娠史(5.8%vs2.5%，P<0.001)、輸卵管手術史(4.4%vs2.3%，P<0.001)、和輸卵管相關不孕癥(3.4%vs1.1%，P<0.001)的女性異位妊娠風險增加，在多變量分析提示，異位妊娠史(aOR 1.62，95% CI 1.17-2.24)或輸卵管手術史(aOR 1.34，95% CI 1.02-1.75)與異位妊娠風險增加相關，這也提示輸卵管的病理性改變是輔助生殖后發生TP的重要危險因素。

3.3ART后輸卵管妊娠與HCG日子宮內膜厚度目前有許多評價子宮內膜容受性的指標，但子宮內膜厚度是臨床上最常用的指標〔13〕。有研究表明〔14〕，當移植日子宮內膜厚度低于0.8 cm時移植成功率較低，建議子宮內膜厚度低于0.8 cm的取消移植，子宮內膜厚度為0.8～1.0 cm時移植后臨床妊娠率較高。移植日子宮內膜較薄的患者在行輔助生殖治療后發生異位妊娠的風險顯著增加。本研究Logistic回歸分析顯示，TP組患者的(hCG)日子宮內膜厚度<9 mm比例顯著高于IUP組(P<0.05)，9～12 mm比例顯著低于IUP組(P<0.05)，差異均有統計學意義(P<0.05)。2015年一項大型回顧性隊列研究〔15〕，對6465名接受8120個胚胎移植周期的婦女進行了研究，結果發現，薄的(hCG)日子宮內膜是ART后發生異位妊娠的獨立危險因素，具有統計學意義。在這項研究中，胚胎移植數量、胚胎的發育階段、最大雌二醇血清濃度和受精方法與增加異位妊娠的風險無關，提示(hCG)日子宮內膜厚度是輔助生殖后發生異位妊娠的重要危險因素。

綜上所述，導致ART后發生異位妊娠的危險因素較多，既往人工流產史、輸卵管因素以及(hCG)日子宮內膜厚度是與其密切相關的風險因素，臨床需高度重視并詳細評估后給予針對性預防措施，降低ART后異位妊娠的發生率，提高ART后妊娠成功率。