心理干預在嚴重燒傷患者營養支持治療中的運用體會

張磊磊, 馬嘉嘉， 沈運彪, 左小燕, 王海軍

(新疆軍區總醫院燒傷整形外科， 新疆烏魯木齊 830001)

嚴重燒傷患者燒傷總面積大于30%，全身應激反應劇烈，機體處于高代謝、高消耗狀態，若并發感染，機體消耗更大，同時機體及創面修復需要大量營養物質，因此加強嚴重燒傷患者的營養支持十分重要〔1〕。利于降低代謝消耗，維持患者器官功能，提高機體免疫力，預防和控制感染，促進創面愈合〔2〕。此外，嚴重燒傷患者普遍存在抑郁、焦慮等心理問題，甚至產生極端念頭〔3〕，采取積極有效的營養支持治療外，積極的心理干預護理也十分重要，有助于改善燒傷患者的護理質量〔4〕?；诖?，本研究總結分析了嚴重燒傷患者營養支持治療中采取心理護理干預的效果，現具體介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2019年1月～2020年1月期間我院燒傷整形外科收治的28例嚴重燒傷患者為此次研究對象，其中男性15例，女性13例，年齡26～63歲，平均年齡44.58±6.41歲。燒傷總面積在41%-77%，主要為深Ⅱ度～深Ⅲ度混合傷，吸入性損傷行氣管切開4例，所有患者經創面清創，部分Ⅲ度燒傷創面植皮手術，28例患者均接受腸內外營養治療方法和心理護理干預措施。

1.2 方法所有患者遵醫囑行腸外營養支持治療，并在胃腸功能允許時聯合早期腸內營養支持，在此基礎上，針對燒傷部位、功能障礙、可能預后、患者情緒、病情變化等多方面因素綜合考量，個性化加強心理護理，盡早干預，全程實施，具體措施如下：

1.2.1腸內營養支持護理。加強基礎護理，控制營養液輸入量和速度，調節營養液溫度，避免營養液污染，對鼻胃管進行妥善固定，防止鼻胃管出現扭曲、折疊、受壓等情況，注意觀察外側胃管長度，防止滑脫，腸內營養支持治療前后，使用溫開水或生理鹽水對管道進行清洗，保證管內清潔，加強患者的口腔護理，每次口腔沖洗2次；預防誤吸，協助患者采取合適體位，鼻飼時盡量抬高床頭，估計胃內殘留量，每隔4h抽吸并估計胃內殘留量，若胃內殘留量>100～150 ml，應停止或延遲輸注，加強對患者的監測，觀察患者是否出現嗆咳、呼吸急促，若發生誤吸則立即停止鼻飼，快速吸出誤吸物。

1.2.2腸外營養支持護理。幫助患者采取舒適、利于治療的體位，控制營養液輸注速度，注意營養液的輸注溫度和保存時間，合理安排輸液種類和順序，加強觀察和記錄，如水腫、尿量、皮膚彈性等，根據患者出入量、尿量等合理調整輸注速度，每日對穿刺部位進行消毒、清潔，保持導管通暢，注意觀察穿刺部位局部情況和患者全身癥狀，發現異常及時通知醫生并協助處理。

1.2.3心理護理。加強對患者的心理護理，盡早介入，全程介入。具體心理護理干預方法有：(1)入科后為嚴重燒傷患者及家屬進行耐心、詳細的病情介紹，以及科室診療技術能力、主要醫護人員資歷等情況，提高患者依從性和初步建立信心。(2)針對心理狀態，采取語言、行為、情緒、表情等多種方式，進行個體化的真誠的親切的疏導和安撫，對患者的提問做耐心、詳細的解答。(3)給予嚴重燒傷患者心理暗示，示意患者康復治療是一個漫長的過程，但只要保持良好的心態堅持康復鍛煉，可達到理想的效果。(4)對于出現功能障礙和毀容的嚴重燒傷患者，多心理問題較重，需要耐心疏導并循序引導，促使其樹立正確的觀念，信任目前醫學治療措施，告知在康復后可通過整容等方式有效改善外觀。(5)注重病房環境，通過音樂、裝飾色調、空氣質量、花卉綠植等來舒緩嚴重燒傷患者的疼痛和緊張。(6)積極發揮患者家人和陪護的作用，告知患者家屬家人的支持對嚴重燒傷患者康復發揮的重要作用，以提高家屬對大面積燒傷患者的關心和愛護。

1.3 觀察指標營養狀況通過白蛋白(ALB)和前白蛋白(PA)等營養指標評價。心理評分采用問卷調查，抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)評分，分值大于40分表示有抑郁、焦慮情緒，得分越高，程度越重。

1.4 統計學方法使用SPSS22.0軟件分析數據，計量資料表示為，治療前后營養指標和心理評分的變化采用χ2檢驗，P<0.05為數據有統計學差異。心理評分SDS、SAS分別與營養指標ALB和PA做相關分析。

2 結果

2.1 治療前后營養指標對比28例患者治療后ALB、PA均高于治療前，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 治療前后營養指標ALB、PA值對比

2.2 心理干預前后SDS、SAS評分比較28例嚴重燒傷患者，其中12例判定為SDS，16例判定為SAS。心理干預護理后，SDS、SAS評分優于心理干預護理前，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 28例嚴重燒傷患者心理干預前后的SDS、SAS評分比較

2.3 心理干預和營養指標的相關性心理干預后心理評分SDS降低和營養指標ALB、PA改善之間存在正相關(r=0.727,P=0.017；r=0.544,P=0.026)，心理評分SAS降低與營養指標ALB、PA改善之間存在正相關(r=0.471,P=0.039；r=0.833,P=0.015)。

3 討論

積極的營養支持可滿足嚴重燒傷患者營養需求，為機體代謝提供全面、均衡的營養物質，維持組織器官功能與結構，糾正營養不良或預防營養不良的發生，增強機體免疫功能，促進疾病轉歸，加快受損組織的修復，減輕機體炎癥反應。 心理應激和心理問題在燒傷患者中普遍存在，尤其是嚴重燒傷患者，例如田瑩〔5〕對大面積燒傷患者心理特征分析中，HAMD、HAMA評分在27.1±6.3、27.5±4.7，處于較高水平。胡冬英等研究中〔6〕，燒傷對象采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)，均存在輕度焦慮和輕度抑郁。

心理問題對燒傷恢復存在諸多不利，(1)疼痛發生于燒傷治療、恢復的整個過程，既往其他專業研究發現〔7〕，患者的疼痛感與其心理狀態密切相關，在不良的心理狀態刺激下，神經肽和 P 物質被激活， 使巨噬細胞大量釋放炎癥因子，引發炎癥反應，會導致燒傷疼痛加劇。(2)精神因素影響消化系統早已明確，尤其胃腸功能，功能性消化不良患者的精神因素與胃功能具有明顯的相關性〔8〕。嚴重燒傷患者目前積極推薦早期腸道內營養支持治療，心理問題精神因素必然影響腸道內營養物質的吸收效果。精神心理因素導致便秘〔9〕，可影響嚴重燒傷患者體內毒素的排泄。(3)心理因素對人體免疫有負面影響，嚴重燒傷患者自身免疫功能低下，易發生創面感染，焦慮或抑郁會進一步降低自身免疫功能。

在燒傷治療過程中，護理質量是影響大面積燒傷患者恢復的重要影響因素之一，而且心理護理是可以有效的改善護理質量〔10〕。由于嚴重燒傷患者的病情特殊，需要長期臥床，甚至言語表達能力受限，自身主動的醫療溝通能力差，燒傷護理工作量大，時間長，護患接觸多，成為患者表達自身需求和護士觀察病情變化的主要時段，心理干預也主要由護士執行。本調查研究通過多種形式的心理干預方法，針對患者的心理狀態進行個體化的真誠的親切的疏導和安撫，對28例嚴重燒傷患者進行心理護理干預，結果顯示，心理干預護理前后，心理評分SDS、SAS與營養指標ALB、PA具有正相關性，具有統計學上意義。

綜上所述，隨著醫學心理學的不斷實踐，心理護理在醫療工作中的作用得到肯定。尤其是嚴重燒傷患者本身心理方面存在較多問題，他們的心理健康得到越來越多的重視。因此根據嚴重燒傷患者心理特征分析，給予心理護理干預有助于緩解嚴重燒傷患者焦慮和抑郁，提高了患者對于護理的滿意率，是一種有效的護理模式，有利于減輕患者的負面情緒，有助于病情恢復，提示開展心理干預是燒傷護理重要的一環，值得在嚴重燒傷患者診治工作中推廣應用，并通過臨床廣泛實踐來總結得出有效的心理護理干預措施。