醫療失效模式與效應分析在優化門診采血流程中的效果研究

侯 曼， 王 輝， 范麗華， 李 敏

(解放軍總醫院第七醫學中心， 北京 100700)

隨著時代的發展，人們法制意識不斷增強，對醫院服務水平的要求逐步提高。門診采血室作為醫院的窗口單位，工作效率、護理質量、患者滿意度顯得至關重要。對門診采血工作流程進行梳理，目前存在患者等候環境擁擠、秩序雜亂；護理操作忙亂欠規范、工作效率低。一系列潛在問題，均會影響患者的不良情緒，導致安全隱患的發生〔1〕。因此，改善采血候診環境，規范采血操作流程，提升護理質量是護理管理者需要積極努力的方向。醫療失效模式與效應分析(Health care Failure Mode and Effect Analysis,HFMEA)是通過系統性、前瞻性地檢查流程和可能發生故障的途徑，重新設計流程，以消除故障發生的可能性，使故障的不良結果降到最小，提高病人的安全性，以及識別病人和醫療服務者存在的潛在危險因素等〔2-4〕。我科將HFMEA管理模式，應用于采血流程管理中，分析查找影響患者滿意度及護理質量的失效模式，并制定出整改措施，取得了滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機選取2018年1-6月在本院普通門診于傳統管理模式下采血患者3685例為對照組，患者病情相對穩定，其中男1823例,年齡17～86歲，平均年齡為51±16.80歲；女1862例，年齡16～87歲，平均年齡為53±15.14歲。觀察組為2019年1-6月采用HFMEA模式下管理的門診采血患者3685例，患者病情相對穩定，其中男1796例，平均年齡16～88歲，平年齡為53±17.72歲；女1889例，年齡17～89歲，平年齡為51±14.29歲。兩組患者的年齡、性別、病情等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1組建項目團隊HFMEA 項目成員包括門診部主任、護士長、護理骨干共9人，均為中級以上職稱。經專業培訓后，主任負責研究指導候診環境的流程再造及硬件設施的配備；護士長和護理骨干負責規范和靜脈采血流程的設計及考核，并查找導致護理不良事件的發生的失效模式，針對失效模式制訂整改方案。項目組成員前瞻性查找門診采血流程中的醫療失效模式。查找出失效原因分別為：查對制度落實不到位、護士年資低技術培訓不到位、溝通、告知落實。針對以上問題進行風險評估，討論改進方案，優化門診采血工作流程和工作質量。

1.2.2失效模式與效應分析 根據HFMEA管理方法，項目組成員結合工作經驗和患者需求進行頭腦風暴，分析采血流程涉及的采血秩序、查對制度、穿刺培訓、交流告知等環節，明確存在的失效模式和潛在的原因及失效影響。由HFMEA項目組成員對失效模式打分，評定風險指數。計算風險優先指數(RPN)=S×O×D〔5〕，其中S代表嚴重程度、O代表發生可能性、D代表被發現的可能性，三個維度的失效模式分別用1-10分，10個等級進行描述，1分表示發生的可能性非常低，10分表示發生的可能性非常高，依次排列優先次序；RPN值越大對失效影響越大，PRN值中評分高的失效模式，需要優先改進。

1.2.2.1 采血秩序 失效模式：等候時間長，排隊秩序混亂；潛在原因：采血候診環境擁擠，無報到系統，有些人不按先后順序進行排隊；特殊患者得不到及時優先；失效影響，采血秩序雜亂導致患者出血不良情緒，對采血排隊等待不滿意，甚至發生糾紛或投訴；效應分析：(1)優化采血環境 在采血室增設報到機具，張貼醒目標識，制作報到演示視頻，以此分散患者排隊等候的不良情緒；對未做好準備或只需采指尖血的患者提前給予人工疏導，采血高峰時段，通過增派人力或增開窗口，來達到有序采血，忙而不亂的目的。(2)落實優先制度 在軍人優先的基礎上，對老年、殘疾、血管條件不好的患者及時開辟綠色通道。

1.2.2.2 查對制度 失效模式：采血管選擇錯誤，采血針、采血管存在質量問題；潛在原因：未嚴格落實查對制度；失效影響：發生差錯后，導致標本不合格，影響正?；?；效應分析：改換自動貼碼機，患者的姓名、年齡、采血項目均在一張條碼體現，從而減少差錯的發生；采血前對采血器具認真落實質量查對。

1.2.2.3 技術培訓 失效模式：穿刺成功率低，護士服務態度欠佳；潛在原因：培訓落實不到位，部分低年資護士缺乏經驗，穿刺技術不高；失效影響：不能一次穿刺成功，患者對護士工作質量和服務態度不滿；效應分析：針對不同層級人員進行規范化操作培訓，定期組織考核，要求人人過關。

1.2.2.4 交流告知 失效模式：患者對穿刺不了解，過于緊張，容易躲避穿刺或采血完畢按壓時間短；潛在原因：操作前、操作后缺少與患者之間的有效溝通；失效影響：發生暈針、暈血；由于按壓不當發生血腫效應分析：采血前與患者進行溝通，分散患者的注意力；過于緊張的患者增加“一問”，問有無暈針、暈血史，如有可采取臥位采血，采血完畢，告知患者正確的按壓時間與方法。

1.2.3針對失效模式制定整改方案經HFMEA 項目成員研究討論，對采血候診環境進行優化、更新采血流程；加強巡視監管力度，落實優先制度；增加自動貼碼機具，從流程上改善采血管與化驗單粘貼方法，從而減少貼碼差錯發生；加強規范化技術培訓，提高護理質量。

1.3 效果評價

1.3.1患者對護理工作滿意度調查 比較兩組患者對護理工作的滿意度，于患者采血排隊時發放項目組研制的滿意度調查表，讓患者或其家屬采血后填寫；患者對護士工作滿意度調查表分為滿意、基本滿意、不滿意三個維度，并設有患者意見留言欄，簡明溫馨。滿意率(%)=不滿意人數/基本滿意人數+滿意人數。

1.3.2統計兩組護理質量 由護士長和護理骨干采用現場考核的方式對所有護理人員進行考核并記錄。半年共穿刺3612人次，其中規范化流程操作占3609人次，規范化操作流程占比為99.92%。

1.3.3統計兩組不良事件發生率不良事件包括 (1)被投訴：因為護士在工作流程中不落實規章制度，或告知不清楚造成不良后果被投訴。(2)發生差錯：護士錯用采血管或使用的采血針、采血管有質量問題沒有查對發現，導致標本不能正常用于檢驗。(3)重復穿刺：護士血管選擇不當或缺乏經驗和技巧，導致靜脈采血穿刺2次以上，以及造成不應有的損傷，引起患者不滿意。由當天值班護士收集登記不良事件，要求準確客觀、無遺漏。不良事件發生率(%)=被投訴例數+發生差錯例數+重復穿刺例數/同期采血患者總數。

1.4 統計學方法采用Excel表建立數據庫，用SPSS17.0軟件進行統計分析，指標包括均數±標準差、構成比的比較采用χ2檢驗，計數資料用例(%)表示，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者對護士工作滿意度對比對照組是失效模式下患者對護士工作總滿意率統計結果為92.42%，觀察組是對失效模式改革后患者對護士工作總滿意率統計結果為98.74%，兩組對比P<0.05，差異有統計學意義，詳見表1。

表1 兩組患者對護士工作滿意度對比分析(n, %)

2.2 兩組患者采血不良事件發生率比較觀察組3612例，發生不良事件38例，其中，重復穿刺 31例，發生差錯5列，被投訴2例；對照組3542例，發生不良事件96例，其中，重復穿刺 75例，發生差錯12列，被投訴9例，對比兩組患者不良事件發生率，經統計學分析差異具有統計學意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組不良事件發生率比較分析(n,%)

3 討論

3.1HFMEA管理模式提高了門診采血護士的護理質量和患者的滿意度門診采血室是患者到醫院就診時進行有創檢查靜脈穿刺采血的集中地，采血流程和護士的工作質量倍受關注，需要高水平的管理才能達到患者的滿意〔6-7〕。HFMEA管理模式是比較科學的管理方法，可以前瞻性預見管理流程中的失控模式，事先改進工作流程、規避風險因素，提高工作質量。本研究顯示，應用HFMEA管理模式，觀察組與對照組比較，患者對護士工作的滿意度提高，差異有統計學意義(P<0.05)，說明門診采血引入HFMEA管理模式，上崗護士能進行規范化操作并落實各項查對制度，進而提高了護理質量。護士的工作積極性和主觀能動性得到充分的發揮，更大程度的滿足了患者的需求。兩組不良事件發生率比較，觀察組患者不良事件發生率減少，經數據分析兩組差異有統計學意義(P<0.05)，說明HFMEA提高了護士的風險意識和防范意識，也可能是優良有序的工作流程和環境，提高了護士的思維敏捷力和操作能力，避免了差錯發生，提高了工作質理。

3.2HFMEA管理模式有助于優化采血工作流程、滿足患者需求根據HFMEA管理模式，本項目組成員和采血護士及時分析失效模式，主動解決采血流程遇到問題，積極落實整改措施，取得了良好效果。比如：設立報到信息臺，美化環境，落實優先策略和預案，改變了等候排隊秩序混亂和插隊現象，減少了護患糾紛或投訴；增加等候座椅，避免長時間站立等候影響其化驗結果的準確性〔8-9〕；加強落實查對制度，停止容易出現差錯的人工化險單貼條碼，采用自動貼碼機，減少差錯發生。對針對血管條件不好、暈針暈血的患者，及時開辟綠色通道和準備救治措施，避免了可能發生的意外。用HFMEA管理模式，優化工作流程和環境等，讓護士在規范、友好、輕松的氛圍中工作，充分發揮工作的主動性和積極性；患者在便捷、高效、安全的流程中就診，自覺遵守醫院的提示和規定，增強了護患之間的信任和尊重，提高了護士的工作效率，患者得到了更優質的服務，促進了社會文明和醫療發展。

3.3 應用HFMEA有助于超前解決采血流程中潛在的失效模式和潛在原因HFMEA思維模式，能發現門診采血秩序、操作、溝通中的失效模式和潛在原因。針對具體的失效模式和潛在原因，項目組及時組織護士團隊進行分級培訓，再次學習護士操作常規和技巧、溝通方法和藝術，請經驗豐富的護士帶教，培訓方式和內容生動活潑，考試方法嚴謹務實、科學規范，結合崗位練兵，短時間內提高了護士的綜合素質，達到了工作有思路、有方法、有技巧、有遠見，既能提供優質服務，又能防患于未然〔10-11〕；針對潛在問題，集思廣議，討論落實規避風險的具體方法和措施，不但強化了團隊建設，也為廣大患者提供了優質服務，規避或減少了差錯、糾紛等意處的發生，展現了護士和醫院的良好形象。

總而言之，HFMEA管理模式用于門診采血流程中，可以前瞻性發現和解決潛在問題，優化工作流程，提高工作質量和患者的滿意度，值得臨床推廣。