自體外周血造血干細胞移植對難治性淋巴瘤患者細胞免疫功能及預后的影響

陳春平， 張天琰， 徐 徐

(四川大學華西醫院血液內科/四川大學華西護理學院， 四川成都 610041)

淋巴瘤屬于惡性腫瘤，具有較強異質性。以往調查顯示，在惡性血液病中，淋巴瘤所占比例高達50%〔1〕。淋巴瘤各亞型在細胞遺傳學、分子生物學、臨床療效以及疾病轉歸上存在較大差異，具有較高多樣性與復雜性，其治療為臨床重點關注問題之一?，F階段，淋巴瘤治療方式包括常規放化療、免疫治療以及造血干細胞移植等，其中常規放化療能夠使大約60% 霍奇金淋巴瘤(HL)與近30%非霍奇金淋巴瘤(NHL)患者長期存活〔2〕。盡管初治淋巴瘤患者一般對放化療較為敏感，但依然有大約10%～60%高?；颊呔哂心退幮曰蛘咴诓∏榫徑夂髲桶l，嚴重影響其生存，故該類難治性患者為臨床治療難題〔3〕。對于惡性淋巴瘤而言，自體外周血造血干細胞移植(APBSCT)具有上百年應用歷史，其可獲得良好療效，有效延長患者生存期，是當前淋巴瘤綜合治療重要措施〔4〕。隨著移植方案不斷優化、不良反應減少與新靶向藥物應用，使得淋巴瘤患者預后情況得到改善〔5〕。當前與APBSCT治療淋巴瘤的研究大多集中在預后分析上，關于其對機體細胞免疫功能影響研究較少。為了進一步明確APBSCT對難治性淋巴瘤患者細胞免疫功能與預后的影響，本文進行了如下研究，希望為臨床提供一定指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2014年3月-2017年4月收治的98例難治性淋巴瘤患者。納入標準：(1)高危難治淋巴瘤經臨床病理學檢查確診；(2)具有≥1項不良預后因素(包括大塊病灶、初治沒有緩解、復發等)；(4)具有完整臨床與隨訪資料；(4)對研究知情。排除標準：(1)其他腫瘤患者；(2)無法完成隨訪或者隨訪資料缺失者。

1.2 方法(1)移植前常規化療：根據組織學分型采取相應化療方案，其中對NHL患者采取常規CHOP方案，若為HL患者，則采取常規ABVD方案；同時，對CD20+患者，需要在CHOP治療基礎上應用利妥昔單抗。(2)造血干細胞動員以及采集：予以化療同時，采用重組人粒細胞集落刺激因子(rhG-CSF)動員患者造血干細胞。完成化療后，仔細觀察患者血象等狀況；當其血象降低至最低，并且開始升高時，需要連續注入rhG-CSF，劑量為7～10 μg/(kg·d)，直至完成采集過程，當白細胞計數(WBC)超過10×109/L時，即可開始采集。所有患者均達到采集要求，CD34+細胞數目≥2×106/kg，并且單個核細胞數目≥3×108/kg。(3)預處理和回輸：開始APBSCT前，需予以全面評估，使其進至無菌層流病房，實施預處理方案，包括改良CHOP方案18例，CBV方案25例，BEAM方案30例以及BEAC方案25例。完成預處理后1 d開始干細胞的回輸，完成回輸過程后每日予以血常規監測。(4)患者造血重建評估：外周血WBC≥1×109/L，血小板計數(PLT)≥20×109/L(在未輸注血小板條件下)，中性粒細胞數目≥0.5×109/L；三項指標均維持該水平在3 d以上〔6〕。(5)鞏固治療：研究對象中，61例患者選擇接受鞏固治療，38例接受利妥昔單抗治療，總共3～6療程；7例接受CIK生物治療，總共3療程；3例接受CIK生物治療，同時予以利妥昔單抗治療，以此預防疾病復發；13例接受干擾素治療，總共12個月。(6)隨訪：隨訪開始時間選擇為APBSCT當天，通過門診以及電話隨訪方式完成隨訪過程，末次隨訪時間是2020年4月30日，記錄患者生存情況。

1.3 觀察指標收集患者臨床資料，包括性別、年齡、疾病類型、Ann Arbor 分期、移植前狀態(完全緩解、未完全緩解)、血清乳酸脫氫酶(LDH)水平、體力狀況(ECOG)評分、鞏固治療情況、結節受累、骨髓受累、淋巴瘤國際預后指數(IPI)評分等。分別在治療2周后、3個月后、6個月后、12個月后，檢測患者外周血T細胞亞群(CD4+/CD8+)，按照正常參考值范圍：1.4～2.5，評估細胞免疫功能恢復情況。

1.4 統計學處理采用SPSS 19.0進行處理資料處理，計數資料以“例(%)”表示，應用χ2檢驗；使用COX回歸分析法完成多因素分析過程；生存分析使用Kaplan-Meier，利用Log-Rank法予以生存差異檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 造血功能恢復情況從預處理后開始，產生WBC下降現象時間為(5.24±0.96)d ，WBC降低到最低時間為(10.36±1.75)d，恢復至≥1×109/L水平時間為(12.18±2.25)d；中性粒細胞數目達到≥0.5×109/L水平時間為(12.27±2.38)d；PLT降至最低時間為(12.18±2.06)d，然后恢復到≥20×109/L水平時間為(14.35±2.67)d。

2.2 不同時間點細胞免疫功能比較見表1。CD4+/CD8+恢復正常率為：治療12個月后>治療6個月后>治療3個月后>治療2周后(P<0.05)。

表1 不同時間點細胞免疫功能比較

2.3 不同臨床特征患者生存率比較見表2。3年隨訪發現，患者生存80例(81.63%)；不同性別、年齡、疾病類型、Ann Arbor 分期、LDH、ECOG評分、結節受累與骨髓受累情況患者3年生存率比較無顯著差異(P>0.05)；移植前完全緩解、接受鞏固治療、IPI評分≤2分患者3年生存率明顯高于移植前未完全緩解、未接受鞏固治療、IPI評分>2分者(P<0.05)。

表2 不同臨床特征患者生存率比較〔例(%)〕

2.4 多因素分析以單因素分析中有統計學意義的變量作為自變量，表3為變量與賦值情況；COX回歸顯示，移植前未完全緩解、未接受鞏固治療、IPI評分>2分為患者預后獨立危險因素(P<0.05)。見表4。

表3 變量與賦值

表4 COX回歸分析

2.5 生存分析移植前完全緩解患者3年累積生存率(96.15%)明顯高于移植前未完全緩解患者(65.22%)(χ2=32.231，P<0.001)；鞏固治療患者3年累積生存率(95.08%)明顯高于未鞏固治療患者(59.46%)(χ2=59.647，P<0.001)；IPI評分≤2分患者3年累積生存率(89.23%)明顯高于IPI評分>2分患者(66.67%)(χ2=31.026，P<0.001)。見圖1-圖3。

圖1 不同移植前狀態患者生存曲線

圖2 不同鞏固治療情況患者生存曲線

圖3 不同IPI評分患者生存曲線

3 討論

有報道稱，常規放化療方法與靶向治療并不能明顯改善難治性淋巴瘤患者長期生存狀態；而異基因造血干細胞移植受供者來源較為有限、出現移植物抗宿主病以及非復發致死率高，因此淋巴瘤治療中的應用具有一定限制〔7〕?，F階段，臨床常用療效良好，并且安全性高的APBSCT方案，其在采集造血干細胞時較為安全，并且造血重建快，治療相關死亡率低，不存在供者選擇困難問題，不會引發移植物抗宿主病〔8〕。臨床實踐發現，自體造血干細胞移植已成為臨床治愈骨髓沒有受累淋巴瘤，尤其是難治性淋巴瘤有效手段，為淋巴瘤治療方面巨大進步〔9-10〕。

臨床常通過檢測患者外周血T細胞亞群(主要為CD4+/CD8+)的方式了解其細胞免疫功能變化。有報道稱，APBSCT后患者會出現免疫抑制情況，即CD4+/CD8+<1.4〔11〕。本研究顯示，移植治療2周后CD4+/CD8+正常率為0，與上述報道觀點一致，說明APBSCT后患者產生了免疫抑制。CD4+/CD8+正常率為：治療12個月后>治療6個月后>治療3個月后>治療2周后，比較差異顯著，表明患者短期之內細胞免疫功能逐漸恢復。分析原因，主要與移植后給予免疫因子治療有關。以往有研究表明，對惡性淋巴瘤予以APBSCT治療后，患者3年總生存率高達80%〔12〕。本研究經隨訪發現，患者3年累積生存率高達81.63%，與上述研究結果基本一致，證實APBSCT治療患者預后良好。相關研究指出，APBSCT療效和淋巴瘤病人移植前疾病狀態緊密相關，移植前處于完全緩解狀態患者總生存率較未達完全緩解狀態患者更高〔13〕。本研究經COX回歸分析發現，移植前未完全緩解屬于患者預后危險因素?？紤]在誘導化療獲得完全緩解后立即予以APBSCT治療，也許可以更好改善患者預后，故能夠結合患者實際情況適當提高化療敏感性，著重于相關新藥以及新治療方案的合理應用，以此提高移植前完全緩解率，使患者可以長期獲益。本研究多因素分析顯示，移植前IPI評分>2分屬于患者預后獨立危險因素。主要由于IPI評分越高，淋巴瘤危險度越高，5年平均生存率越低，因此可對APBSCT治療患者預后造成直接影響〔14-15〕?，F階段，國際上普遍采取IPI 評分評估惡性淋巴瘤患者預后，其可以有效評估病灶侵犯程度以及機體治療耐受能力，但是也需要注意其無法反映病灶生物學改變方面的局限性。有研究指出，淋巴瘤患者APBSCT后沒有接受鞏固治療，為降低其預后效果主要危險因素之一〔16〕。本研究危險因素分析顯示，未接受鞏固治療屬于難治性淋巴瘤患者APBSCT后預后獨立危險因素，與上述研究觀點相符，說明APBSCT后提倡予以鞏固治療，可以有效提高患者生存率，獲得更好預后。有研究指出，骨髓浸潤與血清LDH偏高均和APBSCT治療的惡性淋巴瘤患者預后存在密切關系〔17〕。但是本研究單因素分析顯示不同LDH水平、骨髓受累情況患者3年生存率比較無明顯差異，可能與本次研究樣本較少、為非多中心研究等局限性有關，有待后續大樣本、多中心研究予以進一步補充與完善。本研究生存分析進一步證實，移植前完全緩解、行鞏固治療以及IPI評分≤2分患者3年累積生存率均明顯更高，APBSCT對移植前完全緩解、愿意接受鞏固治療與移植前預后指數較高的患者預后干預效果更好。

綜上，對難治性淋巴瘤采取APBSCT方案，能夠獲得良好療效，可對難治性淋巴瘤產生良好療效，移植后機體細胞免疫功能能夠在短期恢復，具有較高3年生存率，特別是移植前完全緩解、接受鞏固治療以及IPI評分≤2分患者，預后效果更好。