多發性骨髓瘤合并腎功能損害患者預后的影響因素分析

賈 蕾， 何 璇

(四川大學華西醫院血液科/四川大學華西護理學院， 四川成都 610041)

多發性骨髓瘤(Multiple myeloma，MM)為血液科常見惡性腫瘤之一，發病率位居血液系統腫瘤的第2位，以漿細胞克隆性增殖、單克隆免疫球蛋白分泌增加腎功能損傷為主要特點，常表現為貧血、骨質破壞及高鈣血癥等，嚴重危害患者生命健康〔1〕。免疫功能降低及腫瘤自身合并癥的等因素影響，MM易出現腎臟受累，腎臟損害占初診MM患者的20%～50%，診治不及時引起腎衰竭，嚴重影響患者的預后〔2〕。鑒于MM合并腎功能損害的危害性大、病死率高且生存率低及病情復雜等，臨床有必要積極分析MM合并腎功能損害患者的臨床特征，對提高患者臨床治療效果和預后的改善至為關鍵〔3〕。近期有研究表明，MM在生物學上的異質性較高，不同MM患者的生存時間存在較大差異〔4〕，而積極探究患者預后的影響因素，對MM患者危險度分層及實現個體化治療、提高療效及改善患者預后等方面有積極意義。盡管2017年中國MM診治指南明確指出，MM預后因素主要可歸為宿主因素和腫瘤特性及治療方案及對治療反應三個方面，但任一單個因素較難影響患者的預后〔5〕?；诖吮尘?，本文以醫院2015年6月-2018年6月收治的105例多發性骨髓瘤患者臨床資料展開臨床回顧性分析，具體結果如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料收集醫院2015年6月-2018年6月收治的105例MM患者臨床資料。(1)納入標準：臨床資料完整；符合國際骨髓瘤工作組(IMWG)有關診斷標準〔6〕；初次確診為MM；既往未曾接受放化療。(2)排除標準：合并有其他惡性腫瘤；存在自身免疫性疾病或其他血液系統疾??；由其他原因所致腎功能損害；轉院治療或失訪者；處于妊娠期或哺乳期。105例MM患者，男64例、女41例，年齡31～71歲，平均(52.01±5.46)歲。

1.2 研究方法(1)收集臨床資料：性別、年齡、血紅蛋白(Hb)、血小板計數(PLT)、總球蛋白(GLB)、白蛋白(ALB)、血肌酐(SCr)、血鈣、C-反應蛋白(CRP)、乳酸脫氫酶(LDH)、β2-微球蛋白(β2-MG)、骨髓漿細胞比例、M蛋白分型、DS分期、ISS分期、紅細胞沉降率(ESR)、一線治療是否含硼替佐米、曾接受移植等。(2)分組方法：依據MM患者腎功能情況分為腎功能損害組、無腎功能損害組，其中腎功能損害定義為血肌酐≥177 μmol/L。(3)預后隨訪：末次隨訪時間截止到患者死亡，隨訪資料信息來源于住院患者及電話跟蹤隨訪，隨訪不同MM患者預后情況。

1.3 觀察指標(1)腎功能損害組、無腎功能損害組臨床特征比較。(2)腎功能損害組、無腎功能損害組預后比較。(3)MM患者預后的單因素分析，依據MM患者預后不同分為生存組、死亡組，比較兩組一般情況和實驗室指標。(4)MM患者預后的影響因素的Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 腎功能損害組、無腎功能損害組臨床特征比較臨床隨訪資料顯示105例MM患者，腎功能損害39例(37.14%)，無腎功能損害66例，腎功能損害組DS分期為Ⅲ期、ISS分期為Ⅲ期的占比、SCr、血鈣、β2-MG、ESR較無腎功能損害組明顯高，而Hb、PLT、骨髓漿細胞比例較無腎功能損害組明顯低(P<0.05)，兩組一般資料比較差異無統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 腎功能損害組、無腎功能損害組臨床特征比較〔例數

2.2 腎功能損害組、無腎功能損害組預后比較病例患者隨訪時間為6～24個月，平均隨訪時間為(15.01±1.53)個月，無腎功能損害組治療后24個月隨訪總生存率為72.73%(48/66)，較腎功能損害組51.28%(20/39)明顯高(χ2=4.940，P<0.05)。

2.3MM患者預后的單因素分析生存組DS分期為Ⅲ期、ISS分期為Ⅲ期、腎功能損害占比、乳酸脫氫酶、β2-MG較死亡組明顯低，而年齡<60歲、曾接受移植、一線治療有硼替佐米的占比、骨髓漿細胞比例較死亡組明顯高(P<0.05),見表2。

表2 MM患者預后的單因素分析

2.4MM患者預后的影響因素的Logistic回歸分析以MM患者預后為應變量(死亡=1、存活=0)，以年齡(≥60歲=1、<60歲=0)、DS分期為Ⅲ期(是=1、否=0)、ISS分期為Ⅲ期(是=1、否=0)、曾接受移植(是=0、否=1)、一線治療有硼替佐米(是=0、否=1)、腎功能損害(是=1、否=0)、乳酸脫氫酶、β2-MG、骨髓漿細胞比例水平(均以實際檢測值為準)為自變量，進行二元Logistic回歸分析，結果顯示年齡、DS分期、ISS分期、腎功能損害、乳酸脫氫酶、β2-MG、骨髓漿細胞比例是MM患者預后的危險因素，而曾接受移植、一線治療有硼替佐米為MM預后的保護因素(P<0.05)，見表3。

表3 MM患者預后的影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

腎功能損害為MM常見并發癥之一，國際骨髓瘤工作組推薦應用MDRD公式計算GFR作為評估患者腎功能的有效指標，參照改善全球腎臟病預后組織的分級標準將腎功能不全分為輕度、中度、重度腎功能不全及腎衰竭〔7〕。20%～40%MM患者在確診時存在腎功能損害，本次結果顯示MM患者腎功能損害發生率約為37.14%，在以往報道范圍內，但較相關研究表明的以SCr≥177 pmoI/L作為腎功能損害的判斷標準，MM患者腎功能損害發生率約為19.7%的高〔8〕，分析原因與本研究樣本量較小及SCr的水平受性別、年齡等因素影響有關。

MM合并腎功能損害發生的影響因素眾多，目前有學者認為異常增加的免疫球蛋白輕鏈沉積于遠端腎小管，導致腎小管壞死和腎間質纖維化，以及炎癥反應導致的近曲腎小管上皮細胞凋亡是引起腎功能損害的重要機制〔9〕。本結果還顯示MM合并腎功能損害患者DS分期和ISS分期以Ⅲ期、SCr、血鈣、β2-MG、ESR水平呈明顯升高趨勢，而Hb、PLT、骨髓漿細胞比例明顯下降趨勢，年齡性別等與MM患者腎功能損害無關，提示臨床中通過積極監測MM患者DS分期、ISS分期情況及SCr、血鈣、β2-MG、ESR水平、Hb、PLT、骨髓漿細胞比例，可為MM合并腎功能損害的早期預測提供參考。此外，本結果還顯示無腎功能損害組治療后24個月隨訪總生存率為72.73%較腎功能損害組51.28%明顯高，初步推測腎功能損害對MM患者預后有一定影響。雖張凱旋等〔10〕學者認為乳酸脫氫酶、高鈣血癥等為MM患者預后影響因素，但并未證實年齡、β2-MG、骨髓漿細胞比例是MM的預后因素。而本結果則證實年齡、DS分期、ISS分期、腎功能損害、乳酸脫氫酶、β2-MG、骨髓漿細胞比例是MM患者預后的危險因素，而曾接受移植、一線治療有硼替佐米為MM預后的保護因素。其中年齡屬于多種疾病的重要預后因素，研究證實高齡MM患者預后較差〔11-12〕。DS分期、ISS分期能夠有效反映MM患者病情程度和預后狀況，DS分期、ISS分期越高腫瘤負荷越高，患者預后越差〔13〕。乳酸脫氫酶、β2-MG、骨髓漿細胞比例可有效反映腫瘤的負荷和疾病進展情況，其乳酸脫氫酶、β2-MG水平高而骨髓漿細胞比例越低提示腫瘤負荷及腫瘤的增殖率越高〔14-15〕，故認為三者與MM患者預后有關。硼替佐米屬于一種蛋白酶體抑制劑，其對患者的預后有明顯改善作用，研究證實初診不適合移植的MM患者經含硼替佐米的化療的預后和療效均優于含美法侖及潑尼松的，因此一線治療方案對MM預后的影響較大〔16〕。自體造血干細胞移植可有效改善MM患者預后，條件允許情況下，自體造血干細胞移植可提高MM患者的緩解率，并有效延長總生存率和無進展生存率〔17〕。另外，本結果證實腎功能損害是MM患者預后的影響因素，提示早期有效預測MM患者腎功能對改善預后至為關鍵。

綜上所述，MM合并腎功能損害患者以DS分期和ISS分期為Ⅲ期、SCr、血鈣、β2-MG、ESR水平呈明顯升高趨勢、Hb、PLT、骨髓漿細胞比例明顯下降為趨勢，臨床可依據這些臨床特征和MM患者預后影響因素，為MM腎功能損害和預后評估提供參考。