連續髂筋膜間隙阻滯對老年髖部骨折患者應激反應及術后譫妄的影響

劉可可, 鄧楚嬌, 王嘉爭, 曾志英, 鄧丁玲, 王燕

(南華大學附屬第二醫院麻醉科, 湖南 衡陽 421000)

髖部骨折是老年患者最常見的骨折之一, 許多研究和指南建議髖部骨折患者需早期手術恢復其運動功能[1]。 術后譫妄(postoperative delirium, POD)是老年髖部骨折患者圍術期常見并發癥之一, 其增加了患者術后發生長期認知功能障礙的風險及死亡率[2]。 有研究顯示術前未控制的重度疼痛是POD的重要促發因素[3]; 而髖部骨折后最初24 h內劇烈疼痛的發生率為50%～70%[4]。 疼痛不僅增加了圍術期發生譫妄、抑郁及睡眠障礙的風險, 同時還可引起強烈的應激反應, 消耗機體生理儲備影響患者預后。 由此可見, 術前預防性鎮痛治療是減輕患者疼痛、應激反應及預防POD一項重要內容。 與阿片類藥物鎮痛相比, 連續髂筋膜間隙阻滯(continuous fascia iliaca compartment block, CFICB)能更有效的緩解老年髖部骨折患者圍手術期疼痛[5]; 但其在減輕患者應激反應及POD的報道并不多見。 本研究擬通過評價超聲引導下CFICB預防性鎮痛對老年髖部骨折患者應激反應及POD的影響, 以期為老年髖部骨折患者譫妄的防治提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究經南華大學附屬第二醫院醫學倫理委員會批準, 并與患者簽署知情同意書。 選取2020年1～12月我院收治的老年髖部骨折患者80例為研究對象, 年齡 65～85歲; BMI 18～27 kg/m2, ASA分級Ⅱ或Ⅲ級, 采用隨機數字表法分為CFICB組(F組,n=40)和常規鎮痛組(C組,n=40), F組術前予超聲引導下CFICB; C組術前予常規鎮痛。 納入標準: 無凝血功能障礙; 無局麻類藥物過敏史。 排除標準: 既往長期接受抗血小板、抗凝治療; 凝血功能障礙; 對局麻藥物有過敏反應者; 術前發生譫妄的患者或入院后簡易精神狀態檢查表(MMSE)相應文化程度評分較低(文盲≤17分, 小學≤20分, 初中及以上≤23分); 無法進行語言上的溝通, 不能配合相關評測, 不能理解評分細則者。 排除標準: 術中需要輸血; 因過敏反應或其他原因導致術中或術后接受了糖皮質激素治療者; 任何原因導致不愿合作退出研究。

初始納入80例患者, F組有3例患者長期服用阿司匹林抗凝, 1例術后送入ICU治療, 1例術后硬膜外導管脫出改為靜脈鎮痛; C組有1例患者長期服用阿司匹林抗凝治療, 1例患者術后送入ICU, 1例麻醉方式改為全麻; 2組共8名患者剔除試驗。

1.2 麻醉方法

預防性鎮痛: F組患者在入院明確診斷后行超引導下CFICB鎮痛, 囑患者仰臥于床面上, 行心電監護。 消毒鋪巾后線陣高頻探頭垂直放于腹股溝韌帶上, 確定髂前上棘所在位置后找到腹壁外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌及髂肌, 髂筋膜位于髂肌上方。 采用平面內進針的方法, 直視下調整針的方向到達髂筋膜深面, 采用水分離的方法確認針尖位置后注入0.2%羅哌卡因40 mL。 隨后置入導管, 敷貼妥善固定, 保留鎮痛到手術麻醉前(0.2%羅哌卡因, 維持劑量5 mL/h, PCA劑量1 mL, 鎖定時間為15 min), 操作完成后需觀察1 h, 同時檢測患者阻滯效果并觀察患者有無頭暈、心悸、氣促、緊張不安等癥狀; 警惕局麻藥中毒。 所有CFICB均由同一位穿刺經驗豐富的麻醉科醫生完成。 C組患者予術前常規鎮痛, 帕瑞昔布鈉40 mg+0.9% NaCl注射液100 mL, 靜滴(1次/d); 艾瑞昔布 0.1 g (2次/d); 曲馬多緩釋片 0.1 g (2次/d)。

所有患者入室后開放靜脈通路, 常規監測心率(HR)、血壓(BP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)及心電圖(ECG)。 擺患者體位為患側向上體位, 于L3-4間隙行腰硬聯合麻醉, 予1%羅哌卡因1.5 mL+腦脊液0.5 mL共2 mL, 蛛網膜下腔注入局麻藥后, 向頭端置入硬膜外導管4 cm, 控制麻醉平面在 T10以下。 術后2組患者均行硬膜外鎮痛泵患者自控鎮痛(PCEA)背景劑量5 mL/h(0.15%羅哌卡因), 保留鎮痛48 h。

1.3 觀察指標

記錄2組患者入院時(T1)、行預防性鎮痛后1 h(T2)、術前1 d清晨(T3)、術日清晨(T4)、術后1 d清晨(T5)、術后2 d清晨(T6)時患者靜息及運動狀態下的(運動狀態是指將患肢抬離床面15°)NRS評分。 統計圍術期患者補救鎮痛的次數及曲馬多注射液的消耗量。 在鎮痛過程中, 若患者訴疼痛明顯, 重新評估NRS評分。 若疼痛難以忍受(NRS 評分≥4 分)可行自控鎮痛1次, 15 min后若患者疼痛微減輕或減輕不明顯可通過肌注曲馬多補救鎮痛。

分別記錄患者在T1、T2、T3、T4、T5、T6時點的HR及MAP。 所有患者在T1、T3及T5時點抽取靜脈血。 收集后如不能及時離心暫冷藏于4 ℃的冰箱中。 收集后及時將血樣離心(4 ℃, 3000 r/min, 10 min), 離心后取上層血漿于EP管中, 封存于-80 ℃冰箱, 待標本收集完成后用化學免疫發光法檢測血漿糖皮質激素濃度。

用意識紊亂測試法(confusion assessment method, CAM)量表評估2組患者圍術期譫妄發生情況: 于患者術后當天、術后1 d、3 d、7 d觀察并記錄患者譫妄的發生情況。 隨訪并記錄患者圍術期不良反應的發生情況如嗜睡、惡心、嘔吐等。 記錄2組患者在住院期間心血管、肺、腦(除譫妄)、下肢深靜脈血栓形成并發癥的發生率。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者在性別構成、年齡、ASA分級、BMI及術前MMSE評分、術前等待時間均無統計學意義(P>0.05), C組患者住院時間高于F組(P<0.05, 表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者疼痛評估比較

與C組比較, T2、T3、T4時F組患者靜息及運動狀態下的NRS評分降低(P<0.05, 表2)。 兩組患者在T1、T5、T6時點靜息及運動狀態下的NRS評分無統計學意義(P>0.05, 表2)。 C組患者補救鎮痛次數及曲馬多注射液消耗量高于F組(P<0.05, 表3)。

表2 兩組患者各時間點靜息及運動狀態下NRS評分比較 (分,

表3 兩組患者圍術期補救鎮痛情況比較

2.3 兩組患者應激反應比較

在T2時點C組HR大于F組(P<0.05, 表4), 余各時間點2組患者HR無統計學意義(P>0.05, 表4)。 兩組患者在各時間點的MAP無統計學意義(P>0.05, 表4)。 T1、T5時, 2組患者的糖皮質激素水平無統計學意義(P>0.05, 表5)； T3時, F組的糖皮質激素水平低于C組(P<0.05, 表5)。

表4 兩組患者各時點HR及MAP的比較

表5 兩組患者各時點血漿糖皮質激素濃度

2.4 兩組患者POD比較

F組有3例患者發生POD, C組患者有7例。 兩組患者POD發生率差異無統計學意義(P>0.05)。

2.5 兩組患者不良反應發生情況比較

兩組患者圍術期鎮痛過程中嗜睡、惡心、嘔吐、便秘的發生率無統計學意義(P>0.05, 表6)。

表6 兩組患者圍術期不良反應發生率 [n(%)]

3 討論

POD是老年患者常見的圍術期并發癥, 特點是意識水平紊亂和認知功能障礙。 POD的發生原因及機制目前尚未明確, 一般認為POD是多種因素共同作用的結果, 相關危險因素包括高齡、術前認知功能狀態、生理儲備能力、手術、創傷、感染、藥物等。 由于髖部骨折常發生于老年患者且患者多合并有基礎疾病, 生理儲備能力差, 術前強烈疼痛及應激反應易致POD, 甚至部分患者術前合并譫妄。 本研究主要圍繞著不同的預防性鎮痛方法對老年髖部骨折患者應激反應及POD的影響進行研究。

髖部骨折術前疼痛劇烈, 臨床上多采用阿片類藥物或非甾體抗炎藥鎮痛, 其在滿足老年患者鎮痛要求的同時也可引起惡心和嘔吐、便秘、鎮靜、呼吸抑制等不良反應。 髂筋膜間隙是一個潛在的間隙, 股神經、股外側皮神經、閉孔神經的骨盆段行走于髂筋膜的下方, 在此間隙里注入局麻藥以達到阻滯股神經、股外側皮神經、閉孔神經達到鎮痛的目的。 Hao等[6]研究結果顯示, 與空白對照組比較, CFICB可以有效的緩解患者術前靜息狀態下疼痛。 Diakomi等[7]研究顯示, 麻醉前行髂筋膜間隙阻滯能有效降低擇期髖部骨折手術患者腰麻定位時的疼痛評分, 提高了患者的滿意度。 本研究結果顯示, F組患者術前予CFICB鎮痛后靜息及運動狀態下NRS評分明顯低于C組, 且F組患者術前補救鎮痛次數及曲馬多注射液消耗量較C組少。 由此可見, CFICB不僅可以緩解靜息狀態下患者的疼痛, 還可以為患者運動時提供良好的鎮痛。 另外, 2組患者在鎮痛過程中其不良反應發生率無統計學意義, 考慮可能與骨科醫生在工作中已對相應不良反應進行預防治療有關, 造成組間差異不明顯。

應激反應是機體對外界刺激的一種非特異性防御反應, 屬于生理現象, 如應激負荷過強或應激時間過長, 將會導致機體生理功能紊亂。 異常的應激反應使下丘腦—垂體—腎上腺軸反應性增加及應激相關激素的合成及釋放增加, 增加心血管不良事件發生的風險; 同時還將導致體內分解合成代謝失衡[8]。 糖皮質激素是應激反應的重要指標, 其分泌與應激反應的強弱成正比。 譚贊全等[9]研究顯示髖部骨折患者給予術后鎮痛治療后, 2組患者的血漿皮質醇水平較術前下降且F組較C組下降明顯。 該研究顯示給予預防性鎮痛治療后, 2組患者HR、BP均較前下降, F組患者HR下降較C組患者明顯。 同時, 與C組相比, F組患者在術前1 d的血漿糖皮質激素的水平較低, 但2組患者在術后1 d的血漿糖皮質激素水平無明顯差異。 由此可見, CFICB比常規藥物鎮痛更能有效減輕老年髖部骨折患者的術前應激反應, 但未發現2種鎮痛方法在減輕術后應激方面有差異。

研究顯示[10]在接受髖部骨折手術的患者中, 約25.0%的患者會發生POD。 C組患者POD發生率為18.9%高于F組患者POD發生率8.6%, 都低于25.0%, 但經統計學分析后無統計學意義。 Wennberg等[11]研究也顯示, 術前單次FICB雖可改善髖部骨折患者術后的認知狀態, 但與阿片類藥物鎮痛組相比, 這種差異并不明顯。 Hao等[6]結果顯示, 與空白對照組比較, 術前CFICB預防性鎮痛可以降低髖部骨折患者POD的發生率。 本研究暫未發現CFICB在減少POD方面有優勢, 分析原因: (1)可能是2組患者在術前均予預防性鎮痛治療, 雖然2組患者緩解疼痛及應激反應緩解的程度不同, 但都在一定程度上減輕了患者一部分疼痛; (2)與樣本量偏小不無相關。 兩組患者在術前予預防性鎮痛后POD的發生率均<25%, 說明預防性鎮痛在一定程度上是可以減少POD的發生率, 因鎮痛方法及效果的不同可能會存在差異。

綜上所述, 相較于未予鎮痛的患者, 預防性鎮痛有助于減少患者POD的發生率。 與常規鎮痛相比, CFICB預防性鎮痛能有效緩解術前疼痛, 減輕術前應激, 縮短患者住院時間; 但2種鎮痛方法在減輕術后應激及降低POD發生率方面無統計學意義。