單孔胸腔鏡肺減容在治療老年慢性阻塞性肺疾病中的應用

楊彥輝 李季 王毅 羅雷 成欣 鐘霖 謝曉陽

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是常見的呼吸道疾病，具體病理生理指肺內與終末細支氣管相通的空腔持久異常擴大，并伴有肺泡壁的破壞。肺泡壁破壞，呼吸氣腔非均勻性增大，肺泡及其結構排列紊亂，甚至消失。COPD病史長，病程反復，內科治療效果差，嚴重影響患者的身心健康及生活質量[1-3]。外科手術多采用肺減容術（lung volume reduction surgery，LVRS），其機制為切除過度通氣、無功能靶區肺組織，從而改善余肺通氣血流比，提高肺功能。傳統開胸手術創傷大，應激反應嚴重；伴隨胸腔鏡器械及技術飛速發展，三孔、兩孔及單孔法胸腔鏡應運而生且可覆蓋大部分以往傳統開放術式[4-6]。特別在解剖性肺段及肺葉切除術研究方面，涉及單孔胸腔鏡技術的諸多研究及學者報道日益增加[7-8]。但目前對于胸腔鏡LVRS，尤其單孔法的報道相對少見。內江市第一人民醫院胸外科自2012年開展胸腔鏡微創手術，2015年開始嘗試單孔法胸腔鏡手術，目前科室單孔術式占比80%。本研究采用單孔胸腔鏡LVRS治療老年COPD患者，總結具體手術方式、圍手術期管理、術后隨訪等經驗，以期更好地指導臨床實踐。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2016年1月至2020年12月內江市第一人民醫院胸心外科收治的47例行單孔胸腔鏡LVRS患者的病例資料，包括術前、術后5 d、術后1個月、術后3個月肺功能［第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）、殘氣量（residual volume，RV）］、動脈氧分壓PO2、6 min步行試驗（6-min walking test，6MWT）、慢性阻塞性肺疾病評估測試（Chronic Obstructive Pulmonary Disease Assessment Test，CAT）評分。47例患者均為男性，其中30例術前合并氣胸急診入院安置胸引管，所有患者術前行胸部CT提示雙肺彌漫性分布，主要病灶位于上葉者32例，中、下葉者15例；術前合并哮喘1例，既往1年內外傷病史合并術側肋骨骨折1例，對有肺部感染患者應用抗生素、祛痰等治療，合并哮喘患者予以解痙、平喘等治療，對于吸煙患者給予嚴格戒煙≥3個月再評估手術。同時改善患者的一般狀況，營養差的患者予以營養支持補液，改善肺功能，給予所有患者對手術的信心，并進行心理輔導。

入組標準：①單孔胸腔鏡LVRS；②病例資料完整；③心肺功能耐受手術。排除標準：①術中改為兩孔、三孔或中轉開胸；②檢查資料不完善；③心肺功能差難以耐受手術。

二、方法

1.手術方法：患者簽署知情同意書，采用全身麻醉雙腔氣管插管后，取健側臥位，稍向前傾，健側單肺通氣。切口位于腋前線與腋中線之間，長約3～4 cm，上、中、下葉切除均選擇第5肋間隙。主刀醫師位于患者腹側，扶鏡手位于患者背側，主刀醫師對側將胸腔鏡鏡身盡量固定在單孔切口后緣（T管做彈力牽引），保持鏡身及畫面穩定性的同時，盡量避免鏡身與手術器械的干擾。肺葉切除肺門處理順序為右肺上葉：后段動脈–支氣管–尖前、后動脈–肺靜脈–葉間裂；右肺下葉：葉間裂–背段、基底段動脈–靜脈–支氣管；左肺下葉：葉間裂–背段、基底段動脈–靜脈–支氣管。非肺葉切除術時，切割閉合器直接切除靶區肺組織，所有斷面常規采用劃線縫補，同時肺創面試水漏氣患者常規心包脂肪墊加固。術畢帶氣管插管返回胸外科重癥監護室。

2.胸引管安置方法：術畢根據余肺漏氣量大小安置胸引管。

16F胃管：間隔2～3 cm剪3～5個側孔，從切口后份安置至胸頂，外接胸引瓶，引流管不留置預留線，切口采用鈦合金線皮內縫合。28F引流管：間隔2～3 cm剪3～5個側孔，從切口后份安置至胸頂，外接胸引瓶，引流管留置預留線，切口采用絲線間斷縫合[9]。

三、統計學分析

采用SPSS 19.0分析數據。計量資料采用±s表示，呈正態分布兩組間比較采取t檢驗；計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗。檢驗水準α＝0.05。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

47例患者無圍手術期死亡，均行單孔胸腔鏡肺LVRS，其中肺葉切除術8例，右上葉切除術6例，左下肺2例，術后胸腔引流管持續引流時間（11.55±6.81） d，最長引流時間36 d，術后皮下氣腫再置管5例，術后出現急性呼吸衰竭再次有創呼吸機輔助通氣1例（表1，圖1～2）。

圖1 患者男性，56歲，吸煙史30+年，右肺行單孔胸腔鏡LVRS，術前及術中CT資料

表1 47例肺減容患者術前及術中臨床資料

術后隨訪1～3個月。術前、術后5 d、術后1個月、術后3個月，FEV1、6MWT及CAT評分呈上升趨勢；術前與術后5 d、1個月、3個月相比，RV差異均有統計學意義（P＜0.05，表2，圖3）。

圖3 術前及術前3個月FEV1及6MWT比較

表2 所有患者術前和術后肺功能值及6MWT

圖2 患者男性，68歲，吸煙史40+年，單孔胸腔鏡右上肺葉切除+ LVRS術前及術后CT資料

討 論

COPD臨床癥狀反復，預后差，治療較為復雜，內科治療通過抗炎、解痙、平喘及呼吸功能訓練等對癥處理，在一定程度上可改善輕中度患者癥狀，但終究無法逆轉COPD的病理生理進程。LVRS通過外科手術切除COPD過度通氣的靶區，提高余肺功能，改善患者癥狀及生活質量。隨著微創外科的興起，大量研究證實胸腔鏡LVRS安全可行，且可取得與開放手術相同的療效[10-12]。

本研究入組47例患者均行單孔胸腔鏡LVRS，圍手術期及術后3個月隨訪無死亡病例，術后肺功能指標及生活質量明顯提高。那么如何有效提高經胸腔鏡LVRS治療COPD的效果，以及降低術后并發癥的發生風險，我們的體會是：①右上肺病灶仍為主要靶區，肺葉切除患者耐受程度較高。②雙側彌散性肺大泡不建議同期手術，可優先處理明確靶區或病變較重一側。③術前合并哮喘患者并非為美國NETT實驗所認為手術絕對禁忌，但圍手術期積極應用激素平喘并排除哮喘急性期。④術前加強肺部管理，術前予以吸氧營養支持。對于吸煙患者需嚴格戒煙3個月后再次評估手術。⑤術前對患者進行充分的知識宣教及心理溝通，使患者盡可能接受微創手術理念。⑥但對于病態肥胖及術前合并胸部外傷肋骨骨折史，LVRS的手術病死率及術后并發癥發生率較高，對于同時合并肋骨骨折的患者，單孔切口選擇注意避免骨折肋間，在單孔操作困難或暴露欠佳時應及時改為多孔或中轉開胸。LVRS后并發癥高，肺持續性漏氣是最常見且長期困擾胸外科醫生、限制該手術推廣的重要原因，該并發癥發生率約為50%。本組患者中，術后最長漏氣及引流時間為36 d，術后1例患者出現CO2潴留后再次行有創呼吸機輔助通氣。分析主要原因為：①COPD患者肺質量及順應性差，切割閉合器處理后針眼漏氣；②過度膨脹的肺組織切除后，胸腔內壓力驟降，手術前后的壓力差類似負壓作用，促使或加重肺漏氣；③在不確定需要處理的靶區肺組織存在反復牽拉器械損傷；④切割閉合器處理過后的切緣未行進一步肺修補和加固；⑤本組患者出現呼吸衰竭二次上機主要原因可能為合并哮喘激素應用不充分，術后動脈血氣監測不及時，手術應激造成全身炎癥反應。因此，相關預防措施包括：①切割縫合器在處理時盡量避免“釘上成釘”；②如肺殘緣漏氣可加用胸膜及心包脂肪墊加固或帶墊釘倉，可明顯減少肺漏氣的發生；③殘端或可疑漏氣針眼處噴灑生物蛋白膠；④麻醉師吸痰鼓肺時壓力不宜過大；⑤術后加強呼吸道管理，盡量減少機械通氣時間，但是對于合并哮喘患者可適當延長呼吸機輔助通氣時間，圍手術期足量應用激素（加強龍40 mg，每6 h一次）及抗生素。同時，術后一定動態監測血氣變化情況。

Cooper等[13]首次報道胸腔鏡肺減容治療COPD的大樣本LVRS研究后，Kotloff等[14]即報道了胸腔鏡下LVRS的研究。VATS與傳統術式改善肺功能及活動能力的效果類似，但胸腔鏡LVRS創傷更小，恢復更快。McKenna等[15]研究359例行LVRS的患者發現，胸腔鏡LVRS與常規開胸手術的病死率相同，但胸腔鏡術后患者恢復較快。2011年，Gonzalez等[16]首次報道了單孔胸腔鏡下右肺上葉切除術，此后陸續有研究報道單孔胸腔鏡手術的安全性和可行性，在熟練操作同時，單孔技術較多孔可以顯著減輕手術應激反應并減少創傷[17-18]。本組手術時間（94.23±26.39）min，總結經驗為：①充分游離術側肺組織及胸壁粘連；②充分利用膨脹萎陷法證實手術靶區；③術中切記，LVRS并非切除全部病肺，而是獲得足夠的肺減容來改善呼吸生理機制，提高余肺功能。因此，術中應有效縮短手術時間。

本研究結果顯示，單孔胸腔鏡LVRS可以有效改善患者的肺功能及6MWT。LVRS術后評分量表有多種，但缺乏對于預后效果判斷特異性較高的量表。本研究采用CAT評分量表，單孔胸腔鏡LVRS后CAT評分顯著改善，部分患者術后3個月可達正常水平；同時，CAT評分量表計算簡短實用，可能適合臨床推廣[19]。

綜上所述，COPD是一種慢性進展性疾病，合并氣胸，病情危重，須及時處理，但早期有效預防可能需要更多外科醫師關注。本研究回顧性分析47例單孔胸腔鏡LVRS患者的病例資料，證實單孔胸腔鏡LVRS可顯著改善患者肺功能及生活質量，手術效果鼓舞人心，但LVRS術后患者住院時間長、抗生素應用強度大，器械耗材需求大，部分患者未能及時得到外科干預，這可能需要更多術者重視。