CT定位柵術前精準定位聯合胸腔鏡隧道式骨性胸廓前間隙鈦板內固定術在肋骨骨折中的應用

鄭武俊 俞曉軍 鮑斌

肋骨骨折在胸部外傷患者中十分常見。傳統的剖胸手術存在手術切口較長、創傷大等不足。筆者借鑒許多專家學者的定位以及手術經驗后，對手術方法做了一些改進，在肋骨骨折手術中采用CT定位柵術前精準定位聯合胸腔鏡隧道式骨性胸廓前間隙鈦板內固定術，取得了較好的效果。

對象與方法

一、研究對象

回顧性分析2017年1月至2021年6月杭州市富陽區第一人民醫院胸外科收治并應用鈦板內固定系統治療的36例多發肋骨骨折患者的臨床資料，排除合并顱腦及腹部臟器損傷需要急診手術患者。改進手術方法前的18例患者納入傳統組；改進手術方法后的18例患者納入改進組，即術前精準定位胸腔鏡手術組。傳統組18例，其中男14例，女4例，年齡（50.9±10.6）歲；改進組18例，其中男12例，女6例，年齡（51.6±11.0）歲?；颊叩幕举Y料詳見表1。

二、方法

1.急性期處理：所有傷者予以必要的手術前準備，包括止痛、霧化、預防肺部感染等，有其他?？魄闆r的請相應?？茣\。

2.手術方法：傳統組采用大后外側切口，切口長度一般為20～30 cm（圖1），逐層切開胸壁皮膚以及肌肉，牽開肌肉后可以較好地暴露骨折部位，予以復位后使用鈦板以及螺釘進行肋骨骨折內固定。術后常規放置胸腔閉式引流管。

圖1 傳統的后外側切口，切口較長

改進組在傷者行CT檢查時在骨折的區域覆蓋縱行定位柵（圖2），CT掃描后記錄肋骨骨折部位所在掃描層面及對應的定位柵條（圖3）。根據掃描層面調出CT定位激光線和骨折所對應的縱向定位柵條的交點，即可以在體表準確地標記骨折部位。根據標記的骨折部位設計精準的4～5 cm小切口，切開皮膚肌肉后充分游離肌肉軟組織。首先在胸腔鏡下探查胸腔，清理積血并根據胸腔臟器損傷情況決定修復方式。視胸腔臟器損傷程度決定是否留置胸腔閉式引流管，積液較少吸引干凈后則不放置引流管。然后充分游離胸壁肌肉下方空間，前方主要為前鋸肌，側方后方主要為前鋸肌背闊肌，盡量不切斷肌肉組織，在骨性胸廓前的間隙內建立隧道作為手術空間（圖4），置入胸腔鏡觀察肋骨骨折的部位，復位后使用90°鉆頭以及固定工具完成肋骨骨折的固定（圖5，6）。

圖2 CT掃描時，體表覆蓋的定位柵，以及CT激光定位線

圖3 CT圖像上顯示的定位柵和骨折部位

圖4 定位后的切口，充分游離隧道后置入手術器械

圖5 胸腔鏡隧道式骨性胸廓前間隙行肋骨骨折鈦板內固定

2.療效評估：①記錄切口長度。②手術時間。③應用VAS視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評定疼痛程度，總分0～10，0分表示無疼痛，10分表示最大疼痛。記錄每位患者術后第1天未使用止痛藥物情況下的疼痛評分。④記錄住院時間。

圖6 手術時照片

三、統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行數據分析。正態性及方差齊性分別采用Shapiro-Wilk檢驗和Levene檢驗方法。計量資料以±s表示，因方差不齊，采用校正后的t’檢驗。計數資料采用Pearson卡方檢驗，其中受傷原因的計數資料采用Fisher的精確概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、術后總體情況

所有患者術后切口均Ⅰ期愈合，胸廓形狀恢復正常，反常呼吸消失。隨訪至術后3個月，復查胸部X線片顯示胸廓飽滿，內固定牢固，骨折斷端骨性愈合，無嚴重并發癥。

二、兩組患者指標比較

兩組性別、年齡、致傷原因、肋骨骨折的根數、受傷部位等基本資料差異無統計學意義（P＞0.05，表1）。與傳統組比較，改進組患者手術切口長度變短，手術時間縮短，術后疼痛評分減低，住院時間縮短，差異均有統計學意義（均P＜0.001，表2）。

表1 兩組基本資料比較

表2 兩組的切口長度、術后疼痛、手術時間及住院時間比較

討 論

全世界胸壁創傷肋骨骨折很常見。并發癥經常表現為明顯的血氣胸、連枷胸、肺挫傷、長期疼痛、殘疾和無法維持工作，嚴重的肋骨骨折并發癥威脅患者的生命安全[1-2]。近來大量的臨床數據表明，對連枷胸等肋骨骨折傷者進行手術，可有效穩定胸壁，恢復胸腔容積，減輕疼痛，并最終改善傷者的通氣功能，促進呼吸功能的康復，這些結果已被3項前瞻性對照研究證實。手術內還可以顯著縮短患者的ICU停留時間及機械通氣時間，降低胸腔感染率以及病死率，且減少肋骨骨折不愈合或畸形愈合導致的胸壁畸形及慢性疼痛等遠期癥狀[3-5]。

傳統不經過術前定位的剖胸肋骨骨折內固定手術需要較大切口、離斷較多肌肉深部組織、廣泛游離才能充分顯露骨折部位，存在創傷大、術后恢復時間長、并發癥多等不足。因而學者們在切口選擇和體表定位方面做了很多探索。目前應用較多的術前定位方法有肋骨三維CT重建、術前B超定位，或幾種方法聯合使用[6-7]。肋骨CT三維重建定位，通過對患者進行胸部CT平掃，圖像行三維重建，根據顯示的肋骨骨折部位來定位設計小切口[7-8]。但術前胸部CT平掃及肋骨三維重建也存在一些不足。因皮膚脂肪、肌肉層較厚或胸壁血腫的存在，單純依靠肋骨三維圖像可能造成體表定位困難或定位不準，而一旦定位不準，則可導致手術切口延長、創面擴大[9]。關俊明等[10]術前采用自制的金屬網柵與胸部肋骨三維重建進行骨折段坐標定位，可以在體表對肋骨骨折進行定位，一定程度上彌補了單純靠肋骨三維圖像進行定位的不足，但仍需CT掃描后重建圖像才能進行。高頻超聲可以在體表準確定位骨折斷端，能發現較小的肋骨骨折以及肋軟骨骨折，減少不必要的解剖分離，沒有放射性危害，在肋骨骨折手術前定位時也常有使用。但超聲檢查需要患者轉動體位，檢查時常擠壓組織得到更好的圖像，加重患者疼痛，甚至引起骨折移位，加重病情[11]。

本組的定位方法是在傷者行CT檢查時在骨折的區域覆蓋縱行定位柵，掃描后結合骨折部位的橫向CT定位激光線和骨折所對應的縱向定位柵的交點即可以在體表準確地標記骨折部位。檢查結束后就可以完成肋骨骨折的體表精準定位，使用記號筆做好體表標記，無需圖像的重建，也不加重患者的損傷，操作簡單，彌補了以往定位方法的一些不足。

學者們在手術材料和手術方法方面也做了很多探索。近年來較多采用的鈦合金肋骨鎖定板行肋骨骨折固定術，通過游離骨折端，復位后行螺釘同定，相比以往的材料可以在更小的切口內更方便地完成操作[12]。由于傳統的肋骨骨折內固定術切口長、損傷大，有學者探索了隧道式鈦合金肋骨鎖定板行肋骨骨折內固定的手術方法。該術式根據多發肋骨骨折的位置和形態選擇手術切口的中心位置，對于遠離切口中心位置的多發肋肋骨骨折，采用“隧道式”分離的方式，沿肌肉間隙及順著肌肉紋理，不切斷胸部肌肉，在胸大肌、胸小肌、背闊肌、前鋸肌等肌肉深面的筋膜下與肋骨之間的疏松解剖間隙（該間隙極易分離且幾乎不出血，肌肉附著點除外），游離至肋骨表面，游離肋骨表面的肌肉附著點，在骨性胸廓前間隙使用鈦合金肋骨鎖定板行內固定術。與傳統的剖胸手術相比，該術式出血量、胸腔引流時間、呼吸機使用時間、術后下床活動時間等方面均存在明顯優勢[13]。也有學者證實了胸腔鏡胸腔內肋骨骨折固定手術的安全性[14]。蘇志勇等自主研發多種胸腔鏡下操作器械，探索骨釘從胸腔內進行植入，但需要較多特殊器械。國內外研究者普遍認為，胸腔鏡輔助下行肋骨骨折內固定術具有以下優點：減少手術創傷，術后康復更快；切口較小，更美觀；可以探查胸腔，處理肺裂傷，血氣胸的并發癥，處理肺占位或胸腔內其他器官病變等合并癥；手術視野清晰，能準確定位肋骨骨折；于直視下進行操作，止血徹底，鼓肺后可不留置胸腔閉式引流，術后患者下床時間更早。

上述兩種微創方法存在一些不足：單純的隧道式手術方法存在手術視野受限、操作不便及無法同時探查胸腔等問題。胸腔鏡胸腔內肋骨骨折內固定目前還存在操作較困難，需要特殊器械等問題。因而嘗試在前訴精準定位的基礎上使用胸腔鏡聯合隧道式肋骨骨折固定術在骨性胸廓前間隙進行肋骨骨折手術固定：先行胸腔內探查，再通過精準定位的小切口，建立隧道空間，使用胸腔鏡獲得更好的視野和照明，使用90°鉆頭和固定工具順利完成肋骨骨折的復位以及內固定。該術式彌補了傳統方法的一些不足[1,13,15-16]。

胸腔鏡聯合隧道式骨性胸廓前間隙肋骨骨折鈦板內固定術治療肋骨骨折，可有效縮短手術時間，減少手術創傷，減輕術后疼痛，縮短住院時間，值得臨床推廣和應用。當然現有的各種方法均有一些不足，如材料不可吸收，如需拆除內固定材料難度較大等。相信隨著醫學技術的發展一定會有更好的方法和材料用于治療嚴重多發肋骨骨折。